肺性腦病護理查房

護理查房

----肺性腦病十二病區(qū)呼吸科病史匯報2整理課件根本資料

姓名：佘少堂男82歲住院號：ZY1272497轉(zhuǎn)入時間：2021年03月21日現(xiàn)病史：患者近十年來反復(fù)發(fā)作咳嗽，咳痰，氣喘，冬季或受涼后發(fā)作，藥物治療后好轉(zhuǎn)，近年來發(fā)作頻繁且病癥逐漸加重，平素活動后伴有氣喘，未規(guī)那么維持治療，一周前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白色粘痰，氣喘加重，擬“AECOPD〞收治我院。病程中，無頭痛及頭昏，無意識障礙，無畏寒發(fā)熱，伴有心慌上腹部不適，無咯血，腹痛腹瀉及惡心嘔吐，無黑便血尿。入院來，精神差，煩躁不安，胃納，睡眠差。入院診斷：慢性阻塞性肺病急性發(fā)作，肺心病，呼吸衰竭，快速房顫既往史：慢支，肺心病，無藥物食物過敏，無手術(shù)外傷史。入院查體：T：37.0℃P:150次/分,R:22次/分,BP：103/84mmHg器械檢查：心電圖示：心房纖顫胸部CT示：兩肺輕度炎癥、兩下肺局部不張，雙側(cè)胸腔積液

3整理課件病情動態(tài)

3.2209:47

因“反復(fù)咳嗽氣喘10年，再發(fā)一周〞入院，應(yīng)家屬要求從ICU轉(zhuǎn)入呼吸科進一步治療。入科時神志模糊，口唇不紺，兩肺呼吸音粗，聞及濕羅音及少量哮鳴音，痰培養(yǎng)提示多重耐藥菌感染合并真菌感染，病情危重，有進一步加重及反復(fù)可能。入科后遵醫(yī)囑予消炎、平喘、利尿，改善心肺功能，護肝，保存尿管，吸氧〔1-2L/min〕，心電監(jiān)護等對癥處理，囑臥床休息，予以下一級病危，記24h尿量。告知患者家屬有再次煩躁及猝死可能，預(yù)后差。密切觀察病情變化患者時有煩躁，咳嗽，咳白黏痰。神志模糊，晚間煩躁時拔尿管，至尿道口出血，考慮尿道損傷，予止血治療。出現(xiàn)血尿，且排尿困難，請泌尿科會診后繼續(xù)保存導(dǎo)尿2-4周，行膀胱沖洗，止血抗感染治療，仍有再次拔尿管的可能，多觀察。3.2111：194整理課件病情動態(tài)

3.2410：593.2211:15患者仍時有煩躁，請神經(jīng)內(nèi)科會診后復(fù)查血氣分析示：PCO2：48.3mmHg,PO264.0mmHg,PH7.565,CO2總量45.0mmol/L,，明確有無肺性腦病可能，對癥治療，必要時給予奧氮平口服。注意患者意識狀態(tài)?；颊邿┰瓴“Y有改善，仍時有模糊，復(fù)查血氣分析示：PCO2：49.9mmHg,PO287.0mmHg,PH7.554,CO2總量46.0mmol/L,細胞外堿剩余22.0mmol/L，提示有堿中毒，代謝性堿中毒為主，電解質(zhì)有低鉀，予精氨酸治療，同時補鉀，注意復(fù)查血氣。

3.2310：00患者體溫升高〔38.2-38.7度〕，復(fù)查血常規(guī)示：血小板100〔*109/L),中性粒細胞：0.955，WBC12.5〔*109/L),提示目前感染較重，予賴氨匹林0.9g靜脈推注等退熱治療，并升級抗生素為比阿培南繼續(xù)加強抗感染，密切注意體溫變化并予以發(fā)熱指導(dǎo)。5整理課件護理診斷themegallery整理課件護理診斷1.氣體交換受損—與氣道損害，通氣缺乏，分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)2.清理呼吸道無效—與氣道濕度減低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有關(guān)3.有關(guān)墜床的危險：與患者煩躁及使用鎮(zhèn)靜劑有關(guān)4.活動無耐力—與咳嗽、咳痰、心肺功能減退有關(guān)5.焦慮—與胸悶、呼吸困難、病程遷延有關(guān)6.體溫過高：與重度感染有關(guān)7.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量—與食欲降低、胃納差、機體消耗增加有關(guān)7整理課件8.知識缺乏：缺乏疾病誘因、開展、治療等相關(guān)知識9.有窒息的危險：與痰多粘稠有關(guān)10.皮膚完整性受損：與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)。11.感染的危險：與留置尿管有關(guān)12.血尿：與尿道損傷有關(guān)13.潛在并發(fā)癥：肺性腦病，肺栓塞，休克等14.睡眠形態(tài)的改變：與肺性腦病有關(guān)15.自理缺陷—與咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困難有關(guān)16.水電解質(zhì)紊亂：低鈉、低氯、低鉀—與進食減少，使用利尿藥有關(guān)17.有下肢靜脈血栓形成的危險—與長期臥床有關(guān)8整理課件themegalleryCompany

Logo護理措施9整理課件P1氣體交換受損—與氣道損害，通氣缺乏，分泌物過多有關(guān)I1：提供安靜舒適、干凈的病房環(huán)境。I2：觀察病人咳嗽、咳痰、喘息、生命體征、口唇紫紺的變化I3:給予半臥位休息，保持呼吸道通暢。I4：遵醫(yī)囑使用解痙、平喘藥物和激素的應(yīng)用，觀察藥物療效和不良反響。I5：吸氧〔1-2L/min)10整理課件P2.清理呼吸道無效—與分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有關(guān)I1：指導(dǎo)患者及時去除呼吸道分泌物。鼓勵深呼吸和有效咳嗽，濕化痰液，促進有效排痰。I2：協(xié)助翻身、拍背。I3：遵醫(yī)囑予抗炎、平喘、祛痰等對癥治療I4:密切觀察咳嗽，咳痰的情況，注意痰液的顏色，性狀，留取痰標(biāo)本，及時送檢11整理課件P3有關(guān)墜床的危險：與患者煩躁及使用鎮(zhèn)靜劑有關(guān)

I1:加用床欄，加強床邊巡視I2:遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，密切觀察患者神志變化，提供相關(guān)護理措施。I3：加強患者，尤其是家屬相關(guān)平安宣教，必要時使用約束帶，床頭放標(biāo)識，并記錄I4：及時更新墜床風(fēng)險分數(shù)評估整理課件

P4活動無耐力—與胸悶、呼吸困難、病程遷延有關(guān)I1：加強床邊巡視，隨時為病人解決日常生活需要。I2：遵醫(yī)囑予以利尿、改善循環(huán)對癥治療。I3：給予氧氣2L/min持續(xù)吸入。I4：囑其臥床休息，保持情緒穩(wěn)定。I5：加用床欄，加強平安巡視I6：鼓勵并協(xié)助患者床上活動13整理課件

P5焦慮—與呼吸困難，病情危重有關(guān)

I1:主動接近患者，多于病人溝通，耐心傾聽患者的內(nèi)心想法，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心I2:幫助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相關(guān)知識，緩解焦慮心情I3:告知患者家屬床邊陪護14整理課件P6體溫過高：與重度感染有關(guān)I1：密切觀察體溫變化，及時記錄，必要時Q6h監(jiān)測I2：遵醫(yī)囑運用抗生素，激素治療，觀察用藥效果。I3：注意保暖，出汗多及時補充水分，更換潮濕的衣物及被褥。I4：物理降溫，如冰袋，降溫貼，給予相關(guān)發(fā)熱指導(dǎo)I5：寒戰(zhàn)，高熱時抽血培養(yǎng)化驗，定期監(jiān)測血常規(guī)，了解炎癥控制情況15整理課件P7：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量—與食欲降低、胃納差、機體消耗增加有關(guān)I1：鼓勵少量多餐，多準備患者喜愛的食物以促進食欲。I2：飲食宜選擇高蛋白、高維生素、低糖的食物；防止產(chǎn)氣食物。I3：囑其臥床休息，減少能量消耗。I4：遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持治療。16整理課件P8.知識缺乏—缺乏疾病誘因，開展，治療等相關(guān)知識I1:防止受涼、寒冷空氣等誘因，以防呼吸道感染I2:告知疾病的發(fā)生開展和轉(zhuǎn)歸，樹立信心I3:在住院期間，積極配合治療，給予用藥指導(dǎo)I4:穩(wěn)定期堅持長期低流量氧療〔1-2L/min)I5:出院后鼓勵其在條件允許的情況下，堅持家庭氧療17整理課件P9：有窒息的危險—與痰多粘稠有關(guān)I1：遵醫(yī)囑予化痰、抗感染治療。I2：臥床期間，予翻身拍背協(xié)助咳痰，鼓勵病人適量飲水，幫助稀釋痰液I3：加強巡視，病人的意識狀態(tài)，生命體征等。I4：協(xié)助患者采取半臥位，保持呼吸道通暢。18整理課件P10：皮膚完整性受損—與長期臥床、機體消耗，營養(yǎng)不良有關(guān)有關(guān)。I1：保持床單位清潔、枯燥、平整。I2：選擇寬松、舒適的棉質(zhì)衣服，勤更換。I3：勤翻身，必要時協(xié)助更換體位，借助翻身墊。I4：鼓勵患者進食高營養(yǎng)，低糖、高蛋白飲食。I5：使用氣墊床，防止局部皮膚長期受壓I6：做好皮膚護理，防止分泌物，排泄物的刺激I7：骶尾部注意觀察皮膚情況，做好每日壓瘡風(fēng)險評估，及時上報，嚴格交接班I8：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染19整理課件P11：感染的危險：與留置尿管有關(guān)I1：向病人及家屬解釋留置導(dǎo)尿術(shù)的目的、重要性及護理方法，使其能主動配合護理，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。I2：保持引流通暢引流管應(yīng)妥善放置，防止受壓、扭曲、堵塞等導(dǎo)致引流不暢。〔1〕保持尿道口清潔：生理鹽水擦洗外陰及尿道口，每日1～2次?！?〕每日定時更換集尿袋，及時排空，并記錄尿量?！?〕翻身時，引流管和集尿袋應(yīng)安置妥當(dāng)，防止扭曲受壓脫落，不可高于恥骨聯(lián)合，以防尿液逆流?！?〕如病情允許，應(yīng)鼓勵病人多飲水，勤更換臥位，通過增加尿量，到達自然沖洗尿道的目的。I3：防止逆行感染。I4：訓(xùn)練膀胱功能常采用間歇性夾管方式來阻斷引流，使膀胱定時充盈、排空，以促進膀胱功能的恢復(fù)。一般每3～4小時開放一次。整理課件P12血尿：與尿道損傷有關(guān)I1：遵醫(yī)囑使用止血藥物并行膀胱沖洗，觀察尿量及尿色變化。I2：待患者病情允許時查泌尿彩超，尿常規(guī)及PSA。I3：妥善固定尿管，指導(dǎo)患者家屬正確協(xié)助患者更換體委，防止因牽拉造成尿道口再次損傷。I4：必要時使用約束帶，約束四肢活動，防止患者煩躁意識模糊時再次拔尿管，做好解釋說明工作，定時松懈，觀察四肢末梢血運情況，留有功能位，并記錄。整理課件P13：潛在并發(fā)癥：肺性腦病，肺栓塞等

I1：囑患者取舒適臥位，臥床休息。I2：密切觀察病情變化，如出現(xiàn)頭痛、煩躁不安、表情冷淡等變化時，及時通知醫(yī)生，并協(xié)助處理。I3：動態(tài)監(jiān)測動脈血氣分析。I4：定期檢測凝血功能，D二聚體。22整理課件P14：睡眠形態(tài)的改變：與肺性腦病有關(guān)

I1：囑患者取半臥位休息，保持呼吸道通暢持續(xù)低流量吸氧。I2：白天適時喚醒。I3：動態(tài)監(jiān)測動脈血氣分析。I4：遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜劑23整理課件P15：自理缺陷—與咳嗽、咳痰、呼吸困難有關(guān)

I1：觀察病人氣喘程度，評估患者自理能力I2：遵醫(yī)囑予氧氣2L/min持續(xù)吸入，并予利尿、改善循環(huán)對癥治療。I3：加強床邊巡視，隨時為病人解決日常生活需要I4：囑其臥床休息，保持情緒穩(wěn)定。24整理課件P16：水電解質(zhì)紊亂：低鈉、低氯、低鉀—與進食減少，使用利尿藥有關(guān)

I1：定時監(jiān)測血電解質(zhì)，并觀察病人心電圖的變化及活動能力I2:遵醫(yī)囑用藥，補充電解質(zhì)，維持酸堿平衡。I3：鼓勵患者進食，少量多餐。25整理課件P17：有下肢靜脈血栓形成的危險—與長期臥床有關(guān)

I1:觀察患者下肢腫脹程度及皮膚溫度I2:遵醫(yī)囑定時監(jiān)測血液粘稠度I3:指導(dǎo)家屬協(xié)助患者被動活動肢體26整理課件相關(guān)知識介紹themegallery整理課件themegallery概述肺性腦病由缺氧和CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群，又稱CO2麻醉。是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)機能障礙為主要表現(xiàn)的綜合征，是肺心病的嚴重并發(fā)癥。是肺心病病人主要死亡原因。血氣分析有肺功能不全及高碳酸血癥之表現(xiàn)；排除了其他原因引起的神經(jīng)、精神障礙而診斷。28整理課件二、病因與發(fā)病機制低氧血癥、CO2潴留和酸中毒三個因素共同損傷腦血管和腦細胞是最根本的發(fā)病機制。29整理課件臨床表現(xiàn)themegalleryCompany

Logo肺性腦病早期，往往有失眠、興奮、煩躁不安等病癥。臨床表現(xiàn)為頭昏、頭痛、白天嗜睡、夜間興奮、反響遲鈍、表情冷淡、記憶力衰退等現(xiàn)象，嚴重者出現(xiàn)神志恍惚、譫妄、昏迷或驚厥。有的病人甚至表現(xiàn)無意識的四肢顫抖、煩躁不安或昏迷的病癥，這是病情危重的信號。除上述神經(jīng)精神病癥外，患者還可表現(xiàn)出木僵、視力障礙、球結(jié)膜水腫及發(fā)紺等。30整理課件觀察要點themegalleryCompany

Logo一、早期病癥性格改變：脾氣暴躁、易怒、煩躁不安情緒反常：表情冷淡，少言，不愿答復(fù)提問，興奮與抑郁交替出現(xiàn)行為錯亂：下地大小便之后不知自己的床位，衣褲不整，抓人，罵人，口水、痰吐在床上睡眠節(jié)律紊亂：白天嗜睡，夜間興奮，定向差，走錯病房，說話吐詞不清，胡言亂語31整理課件觀察要點themegalleryCompany

Logo二、生命體征觀察體溫：體溫的變化可反響患者肺部感染的程度呼吸：表現(xiàn)在呼吸頻率，節(jié)律及幅度的改變。嚴重缺氧、二氧化碳潴留時，呼吸變?nèi)?，呈嗜睡狀態(tài)。呼吸聲大且嗜睡為代謝性酸中毒；呼吸淺快且興奮譫妄肌顫等等為代謝性堿中毒；呼吸幅度變淺，頻率減慢節(jié)律不齊伴有呼吸短暫那么為呼吸中樞抑制應(yīng)立即采取搶救措施脈博和血壓：缺氧早期脈博加快，血壓上升；中度缺氧血壓下降，脈博減慢；假設(shè)脈博短促、心律失常、血壓下降那么表示嚴重缺氧或感染加重和休克應(yīng)密切監(jiān)測及時處理32整理課件觀察要點themegalleryCompany

Logo三、皮膚黏膜觀察〔1〕觀察患者皮膚的顏色，完整性，水腫情況；發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn)，在患者的口唇、指甲等末梢部位可見發(fā)紺加重；假設(shè)出現(xiàn)面色蒼白、出汗多、四肢厥冷時要警惕休克的發(fā)生；皮膚黏膜有出血點和瘀斑，提示有DIC的可能〔2〕觀察眼結(jié)膜的變化。球結(jié)膜充血，眼角處結(jié)膜水腫為肺性腦病的早期表現(xiàn)33整理課件觀察要點themegalleryCompany

Logo四、排泄物的觀察

肺性腦病患者病情危重，常使用大量激素來控制病情，常易并發(fā)應(yīng)激性潰瘍及出血。主要表現(xiàn)為黑便。此外嚴密觀察尿量，掌握腎功能狀態(tài)34整理課件實驗室檢查themegalleryCompany

Logo1.血氣分析可見PaCO2增高，二氧化碳結(jié)合力增高，標(biāo)準碳酸氫鹽和剩記堿的含量增加及血pH值降低。2.腦脊液壓力升高，紅細胞增加等。3.腦電圖呈不同程度彌漫性慢性波性異常，且可有陣發(fā)性變化。

35整理課件

六、治療要點〔一〕應(yīng)對各種慢性呼吸道疾病進行治療?！捕潮３趾粑劳〞场踩逞醑?，增加通氣量、改善CO2潴留〔四〕對神經(jīng)、精神障礙作對癥處理。〔五〕抗感染，合理應(yīng)用抗生素〔六〕糾正酸堿平衡失調(diào)36整理課件COPD的嚴重程度分級？鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑的觀察與護理整理課件概述對危重癥患者給予鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑治療，已成為重癥醫(yī)學(xué)的一項常規(guī)治療手段。在實施鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛過程中，監(jiān)護護士必須了解鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的藥理作用、副作用，評估用藥效果，加強生命體征、氣道、皮膚等臨床監(jiān)護治療及心理護理。整理課件目的(1)降低氧耗量和代謝率，減輕缺血再灌注損傷。(2)減輕或緩解患者疼痛，消除心理恐懼，改善睡眠，提高患者的舒適程度和平安(3)保證治療措施的實施，降低并發(fā)癥和意外的發(fā)生。整理課件常用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑選擇(1)咪達唑侖：一種強效水溶性的苯二氮卓類藥物。起效快，維持時間短，清醒相對較快，具有明顯的鎮(zhèn)靜、肌松、抗驚厥、抗焦慮作用。適用于治療急性煩躁和短期鎮(zhèn)靜的病人。(2)異丙酚：一種新型的靜脈麻醉藥。臨床應(yīng)用劑型為水溶性乳劑。中心靜脈單獨給藥，起效快，時效短，蘇醒快，無蓄積，用藥時注意有無呼吸抑制。整理課件(3)鹽酸嗎啡：起效迅速，效果好，可控性強。易引起低血壓。使用大量嗎啡可引起組胺釋放，以下情況不宜使用：①支氣管哮喘;②上呼吸道梗阻;③顱內(nèi)高壓和顱內(nèi)占位性病變;④嚴重肝功能障礙;⑤待產(chǎn)婦;⑥一歲以內(nèi)幼兒。(4)哌替啶：鎮(zhèn)靜催眠及解除平滑肌痙攣的作用。(5)枸櫞酸芬太尼：人工合成的強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛作用機制與嗎啡相似，本品作用迅速，維持時間短，不釋放組胺，對心血管功能影響小，能抑制氣管插管時的應(yīng)激反響。整理課件鎮(zhèn)靜水平的監(jiān)測及疼痛評估1.鎮(zhèn)靜效果監(jiān)測:Ramsay評分是臨床應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準,分為6級，分別反映病人的3個清醒和3個睡眠狀態(tài)。通常認為2和3為理想的鎮(zhèn)靜水平，其表現(xiàn)為病人自覺舒適并且表現(xiàn)合作，對呼吸有反響。如能維持這一鎮(zhèn)靜水平，在中止鎮(zhèn)靜劑治療后，鎮(zhèn)靜時間的延長和呼吸抑制的可能性就會減少。整理課件鎮(zhèn)靜水平的監(jiān)測及疼痛評估2疼痛評估:患者疼痛評估只要依靠主觀指標(biāo)。包括疼痛部位、特點，加重、減輕因素和強度,常用評估方法有：(1)體外表積評分法;(2)數(shù)字評定量表法;(3)面部表情量表法;(4)語言評分量表法。疼痛評估最可靠方法來源于患者主述。整理課件鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的護理1加強宣教:重視患者有關(guān)疼痛知識的宣教，告知病人或其家屬使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑時，能減少病人在機械通氣時對呼吸機的對抗，增加舒適感，且蘇醒迅速、完全，短期正確劑量使用對呼吸循環(huán)系統(tǒng)無明顯影響，對術(shù)后切口的愈合也無影響。整理課件2.減少刺激，提高病人睡眠質(zhì)量:比方：營造一個良好的休息環(huán)境，燈光柔和，防止儀器設(shè)備不必要的噪音，做到“三輕〞：走路輕、說話輕、操作輕。操作時，集中進行操作。注意觀察和排除持續(xù)刺激病人的因素，如膀胱充盈、尿管不適、輸液外滲、疼痛等不良刺激。整理課件