肺性腦病護理查房

護理查房

----肺性腦病十二病區(qū)呼吸科病史匯報2整理課件根本資料

姓名：佘少堂男82歲住院號：ZY1272497轉入時間：2021年03月21日現(xiàn)病史：患者近十年來反復發(fā)作咳嗽，咳痰，氣喘，冬季或受涼后發(fā)作，藥物治療后好轉，近年來發(fā)作頻繁且病癥逐漸加重，平素活動后伴有氣喘，未規(guī)那么維持治療，一周前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白色粘痰，氣喘加重，擬“AECOPD〞收治我院。病程中，無頭痛及頭昏，無意識障礙，無畏寒發(fā)熱，伴有心慌上腹部不適，無咯血，腹痛腹瀉及惡心嘔吐，無黑便血尿。入院來，精神差，煩躁不安，胃納，睡眠差。入院診斷：慢性阻塞性肺病急性發(fā)作，肺心病，呼吸衰竭，快速房顫既往史：慢支，肺心病，無藥物食物過敏，無手術外傷史。入院查體：T：37.0℃P:150次/分,R:22次/分,BP：103/84mmHg器械檢查：心電圖示：心房纖顫胸部CT示：兩肺輕度炎癥、兩下肺局部不張，雙側胸腔積液

3整理課件病情動態(tài)

3.2209:47

因“反復咳嗽氣喘10年，再發(fā)一周〞入院，應家屬要求從ICU轉入呼吸科進一步治療。入科時神志模糊，口唇不紺，兩肺呼吸音粗，聞及濕羅音及少量哮鳴音，痰培養(yǎng)提示多重耐藥菌感染合并真菌感染，病情危重，有進一步加重及反復可能。入科后遵醫(yī)囑予消炎、平喘、利尿，改善心肺功能，護肝，保存尿管，吸氧〔1-2L/min〕，心電監(jiān)護等對癥處理，囑臥床休息，予以下一級病危，記24h尿量。告知患者家屬有再次煩躁及猝死可能，預后差。密切觀察病情變化患者時有煩躁，咳嗽，咳白黏痰。神志模糊，晚間煩躁時拔尿管，至尿道口出血，考慮尿道損傷，予止血治療。出現(xiàn)血尿，且排尿困難，請泌尿科會診后繼續(xù)保存導尿2-4周，行膀胱沖洗，止血抗感染治療，仍有再次拔尿管的可能，多觀察。3.2111：194整理課件病情動態(tài)

3.2410：593.2211:15患者仍時有煩躁，請神經內科會診后復查血氣分析示：PCO2：48.3mmHg,PO264.0mmHg,PH7.565,CO2總量45.0mmol/L,，明確有無肺性腦病可能，對癥治療，必要時給予奧氮平口服。注意患者意識狀態(tài)?；颊邿┰瓴“Y有改善，仍時有模糊，復查血氣分析示：PCO2：49.9mmHg,PO287.0mmHg,PH7.554,CO2總量46.0mmol/L,細胞外堿剩余22.0mmol/L，提示有堿中毒，代謝性堿中毒為主，電解質有低鉀，予精氨酸治療，同時補鉀，注意復查血氣。

3.2310：00患者體溫升高〔38.2-38.7度〕，復查血常規(guī)示：血小板100〔*109/L),中性粒細胞：0.955，WBC12.5〔*109/L),提示目前感染較重，予賴氨匹林0.9g靜脈推注等退熱治療，并升級抗生素為比阿培南繼續(xù)加強抗感染，密切注意體溫變化并予以發(fā)熱指導。5整理課件護理診斷themegallery整理課件護理診斷1.氣體交換受損—與氣道損害，通氣缺乏，分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關2.清理呼吸道無效—與氣道濕度減低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有關3.有關墜床的危險：與患者煩躁及使用鎮(zhèn)靜劑有關4.活動無耐力—與咳嗽、咳痰、心肺功能減退有關5.焦慮—與胸悶、呼吸困難、病程遷延有關6.體溫過高：與重度感染有關7.營養(yǎng)失調：低于機體需要量—與食欲降低、胃納差、機體消耗增加有關7整理課件8.知識缺乏：缺乏疾病誘因、開展、治療等相關知識9.有窒息的危險：與痰多粘稠有關10.皮膚完整性受損：與長期臥床、營養(yǎng)不良有關。11.感染的危險：與留置尿管有關12.血尿：與尿道損傷有關13.潛在并發(fā)癥：肺性腦病，肺栓塞，休克等14.睡眠形態(tài)的改變：與肺性腦病有關15.自理缺陷—與咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困難有關16.水電解質紊亂：低鈉、低氯、低鉀—與進食減少，使用利尿藥有關17.有下肢靜脈血栓形成的危險—與長期臥床有關8整理課件themegalleryCompany

Logo護理措施9整理課件P1氣體交換受損—與氣道損害，通氣缺乏，分泌物過多有關I1：提供安靜舒適、干凈的病房環(huán)境。I2：觀察病人咳嗽、咳痰、喘息、生命體征、口唇紫紺的變化I3:給予半臥位休息，保持呼吸道通暢。I4：遵醫(yī)囑使用解痙、平喘藥物和激素的應用，觀察藥物療效和不良反響。I5：吸氧〔1-2L/min)10整理課件P2.清理呼吸道無效—與分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有關I1：指導患者及時去除呼吸道分泌物。鼓勵深呼吸和有效咳嗽，濕化痰液，促進有效排痰。I2：協(xié)助翻身、拍背。I3：遵醫(yī)囑予抗炎、平喘、祛痰等對癥治療I4:密切觀察咳嗽，咳痰的情況，注意痰液的顏色，性狀，留取痰標本，及時送檢11整理課件P3有關墜床的危險：與患者煩躁及使用鎮(zhèn)靜劑有關

I1:加用床欄，加強床邊巡視I2:遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，密切觀察患者神志變化，提供相關護理措施。I3：加強患者，尤其是家屬相關平安宣教，必要時使用約束帶，床頭放標識，并記錄I4：及時更新墜床風險分數(shù)評估整理課件

P4活動無耐力—與胸悶、呼吸困難、病程遷延有關I1：加強床邊巡視，隨時為病人解決日常生活需要。I2：遵醫(yī)囑予以利尿、改善循環(huán)對癥治療。I3：給予氧氣2L/min持續(xù)吸入。I4：囑其臥床休息，保持情緒穩(wěn)定。I5：加用床欄，加強平安巡視I6：鼓勵并協(xié)助患者床上活動13整理課件

P5焦慮—與呼吸困難，病情危重有關

I1:主動接近患者，多于病人溝通，耐心傾聽患者的內心想法，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心I2:幫助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相關知識，緩解焦慮心情I3:告知患者家屬床邊陪護14整理課件P6體溫過高：與重度感染有關I1：密切觀察體溫變化，及時記錄，必要時Q6h監(jiān)測I2：遵醫(yī)囑運用抗生素，激素治療，觀察用藥效果。I3：注意保暖，出汗多及時補充水分，更換潮濕的衣物及被褥。I4：物理降溫，如冰袋，降溫貼，給予相關發(fā)熱指導I5：寒戰(zhàn)，高熱時抽血培養(yǎng)化驗，定期監(jiān)測血常規(guī)，了解炎癥控制情況15整理課件P7：營養(yǎng)失調：低于機體需要量—與食欲降低、胃納差、機體消耗增加有關I1：鼓勵少量多餐，多準備患者喜愛的食物以促進食欲。I2：飲食宜選擇高蛋白、高維生素、低糖的食物；防止產氣食物。I3：囑其臥床休息，減少能量消耗。I4：遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持治療。16整理課件P8.知識缺乏—缺乏疾病誘因，開展，治療等相關知識I1:防止受涼、寒冷空氣等誘因，以防呼吸道感染I2:告知疾病的發(fā)生開展和轉歸，樹立信心I3:在住院期間，積極配合治療，給予用藥指導I4:穩(wěn)定期堅持長期低流量氧療〔1-2L/min)I5:出院后鼓勵其在條件允許的情況下，堅持家庭氧療17整理課件P9：有窒息的危險—與痰多粘稠有關I1：遵醫(yī)囑予化痰、抗感染治療。I2：臥床期間，予翻身拍背協(xié)助咳痰，鼓勵病人適量飲水，幫助稀釋痰液I3：加強巡視，病人的意識狀態(tài)，生命體征等。I4：協(xié)助患者采取半臥位，保持呼吸道通暢。18整理課件P10：皮膚完整性受損—與長期臥床、機體消耗，營養(yǎng)不良有關有關。I1：保持床單位清潔、枯燥、平整。I2：選擇寬松、舒適的棉質衣服，勤更換。I3：勤翻身，必要時協(xié)助更換體位，借助翻身墊。I4：鼓勵患者進食高營養(yǎng)，低糖、高蛋白飲食。I5：使用氣墊床，防止局部皮膚長期受壓I6：做好皮膚護理，防止分泌物，排泄物的刺激I7：骶尾部注意觀察皮膚情況，做好每日壓瘡風險評估，及時上報，嚴格交接班I8：遵醫(yī)囑應用抗生素，預防感染19整理課件P11：感染的危險：與留置尿管有關I1：向病人及家屬解釋留置導尿術的目的、重要性及護理方法，使其能主動配合護理，預防泌尿系統(tǒng)感染。I2：保持引流通暢引流管應妥善放置，防止受壓、扭曲、堵塞等導致引流不暢。〔1〕保持尿道口清潔：生理鹽水擦洗外陰及尿道口，每日1～2次?！?〕每日定時更換集尿袋，及時排空，并記錄尿量?！?〕翻身時，引流管和集尿袋應安置妥當，防止扭曲受壓脫落，不可高于恥骨聯(lián)合，以防尿液逆流?！?〕如病情允許，應鼓勵病人多飲水，勤更換臥位，通過增加尿量，到達自然沖洗尿道的目的。I3：防止逆行感染。I4：訓練膀胱功能常采用間歇性夾管方式來阻斷引流，使膀胱定時充盈、排空，以促進膀胱功能的恢復。一般每3～4小時開放一次。整理課件P12血尿：與尿道損傷有關I1：遵醫(yī)囑使用止血藥物并行膀胱沖洗，觀察尿量及尿色變化。I2：待患者病情允許時查泌尿彩超，尿常規(guī)及PSA。I3：妥善固定尿管，指導患者家屬正確協(xié)助患者更換體委，防止因牽拉造成尿道口再次損傷。I4：必要時使用約束帶，約束四肢活動，防止患者煩躁意識模糊時再次拔尿管，做好解釋說明工作，定時松懈，觀察四肢末梢血運情況，留有功能位，并記錄。整理課件P13：潛在并發(fā)癥：肺性腦病，肺栓塞等

I1：囑患者取舒適臥位，臥床休息。I2：密切觀察病情變化，如出現(xiàn)頭痛、煩躁不安、表情冷淡等變化時，及時通知醫(yī)生，并協(xié)助處理。I3：動態(tài)監(jiān)測動脈血氣分析。I4：定期檢測凝血功能，D二聚體。22整理課件P14：睡眠形態(tài)的改變：與肺性腦病有關

I1：囑患者取半臥位休息，保持呼吸道通暢持續(xù)低流量吸氧。I2：白天適時喚醒。I3：動態(tài)監(jiān)測動脈血氣分析。I4：遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜劑23整理課件P15：自理缺陷—與咳嗽、咳痰、呼吸困難有關

I1：觀察病人氣喘程度，評估患者自理能力I2：遵醫(yī)囑予氧氣2L/min持續(xù)吸入，并予利尿、改善循環(huán)對癥治療。I3：加強床邊巡視，隨時為病人解決日常生活需要I4：囑其臥床休息，保持情緒穩(wěn)定。24整理課件P16：水電解質紊亂：低鈉、低氯、低鉀—與進食減少，使用利尿藥有關

I1：定時監(jiān)測血電解質，并觀察病人心電圖的變化及活動能力I2:遵醫(yī)囑用藥，補充電解質，維持酸堿平衡。I3：鼓勵患者進食，少量多餐。25整理課件P17：有下肢靜脈血栓形成的危險—與長期臥床有關

I1:觀察患者下肢腫脹程度及皮膚溫度I2:遵醫(yī)囑定時監(jiān)測血液粘稠度I3:指導家屬協(xié)助患者被動活動肢體26整理課件相關知識介紹themegallery整理課件themegallery概述肺性腦病由缺氧和CO2潴留導致的神經精神障礙癥候群，又稱CO2麻醉。是以中樞神經系統(tǒng)機能障礙為主要表現(xiàn)的綜合征，是肺心病的嚴重并發(fā)癥。是肺心病病人主要死亡原因。血氣分析有肺功能不全及高碳酸血癥之表現(xiàn)；排除了其他原因引起的神經、精神障礙而診斷。28整理課件二、病因與發(fā)病機制低氧血癥、CO2潴留和酸中毒三個因素共同損傷腦血管和腦細胞是最根本的發(fā)病機制。29整理課件臨床表現(xiàn)themegalleryCompany

Logo肺性腦病早期，往往有失眠、興奮、煩躁不安等病癥。臨床表現(xiàn)為頭昏、頭痛、白天嗜睡、夜間興奮、反響遲鈍、表情冷淡、記憶力衰退等現(xiàn)象，嚴重者出現(xiàn)神志恍惚、譫妄、昏迷或驚厥。有的病人甚至表現(xiàn)無意識的四肢顫抖、煩躁不安或昏迷的病癥，這是病情危重的信號。除上述神經精神病癥外，患者還可表現(xiàn)出木僵、視力障礙、球結膜水腫及發(fā)紺等。30整理課件觀察要點themegalleryCompany

Logo一、早期病癥性格改變：脾氣暴躁、易怒、煩躁不安情緒反常：表情冷淡，少言，不愿答復提問，興奮與抑郁交替出現(xiàn)行為錯亂：下地大小便之后不知自己的床位，衣褲不整，抓人，罵人，口水、痰吐在床上睡眠節(jié)律紊亂：白天嗜睡，夜間興奮，定向差，走錯病房，說話吐詞不清，胡言亂語31整理課件觀察要點themegalleryCompany

Logo二、生命體征觀察體溫：體溫的變化可反響患者肺部感染的程度呼吸：表現(xiàn)在呼吸頻率，節(jié)律及幅度的改變。嚴重缺氧、二氧化碳潴留時，呼吸變弱，呈嗜睡狀態(tài)。呼吸聲大且嗜睡為代謝性酸中毒；呼吸淺快且興奮譫妄肌顫等等為代謝性堿中毒；呼吸幅度變淺，頻率減慢節(jié)律不齊伴有呼吸短暫那么為呼吸中樞抑制應立即采取搶救措施脈博和血壓：缺氧早期脈博加快，血壓上升；中度缺氧血壓下降，脈博減慢；假設脈博短促、心律失常、血壓下降那么表示嚴重缺氧或感染加重和休克應密切監(jiān)測及時處理32整理課件觀察要點themegalleryCompany

Logo三、皮膚黏膜觀察〔1〕觀察患者皮膚的顏色，完整性，水腫情況；發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn)，在患者的口唇、指甲等末梢部位可見發(fā)紺加重；假設出現(xiàn)面色蒼白、出汗多、四肢厥冷時要警惕休克的發(fā)生；皮膚黏膜有出血點和瘀斑，提示有DIC的可能〔2〕觀察眼結膜的變化。球結膜充血，眼角處結膜水腫為肺性腦病的早期表現(xiàn)33整理課件觀察要點themegalleryCompany

Logo四、排泄物的觀察

肺性腦病患者病情危重，常使用大量激素來控制病情，常易并發(fā)應激性潰瘍及出血。主要表現(xiàn)為黑便。此外嚴密觀察尿量，掌握腎功能狀態(tài)34整理課件實驗室檢查themegalleryCompany

Logo1.血氣分析可見PaCO2增高，二氧化碳結合力增高，標準碳酸氫鹽和剩記堿的含量增加及血pH值降低。2.腦脊液壓力升高，紅細胞增加等。3.腦電圖呈不同程度彌漫性慢性波性異常，且可有陣發(fā)性變化。

35整理課件

六、治療要點〔一〕應對各種慢性呼吸道疾病進行治療?！捕潮３趾粑劳〞场踩逞醑?，增加通氣量、改善CO2潴留〔四〕對神經、精神障礙作對癥處理。〔五〕抗感染，合理應用抗生素〔六〕糾正酸堿平衡失調36整理課件COPD的嚴重程度分級？鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑的觀察與護理整理課件概述對危重癥患者給予鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑治療，已成為重癥醫(yī)學的一項常規(guī)治療手段。在實施鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛過程中，監(jiān)護護士必須了解鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的藥理作用、副作用，評估用藥效果，加強生命體征、氣道、皮膚等臨床監(jiān)護治療及心理護理。整理課件目的(1)降低氧耗量和代謝率，減輕缺血再灌注損傷。(2)減輕或緩解患者疼痛，消除心理恐懼，改善睡眠，提高患者的舒適程度和平安(3)保證治療措施的實施，降低并發(fā)癥和意外的發(fā)生。整理課件常用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑選擇(1)咪達唑侖：一種強效水溶性的苯二氮卓類藥物。起效快，維持時間短，清醒相對較快，具有明顯的鎮(zhèn)靜、肌松、抗驚厥、抗焦慮作用。適用于治療急性煩躁和短期鎮(zhèn)靜的病人。(2)異丙酚：一種新型的靜脈麻醉藥。臨床應用劑型為水溶性乳劑。中心靜脈單獨給藥，起效快，時效短，蘇醒快，無蓄積，用藥時注意有無呼吸抑制。整理課件(3)鹽酸嗎啡：起效迅速，效果好，可控性強。易引起低血壓。使用大量嗎啡可引起組胺釋放，以下情況不宜使用：①支氣管哮喘;②上呼吸道梗阻;③顱內高壓和顱內占位性病變;④嚴重肝功能障礙;⑤待產婦;⑥一歲以內幼兒。(4)哌替啶：鎮(zhèn)靜催眠及解除平滑肌痙攣的作用。(5)枸櫞酸芬太尼：人工合成的強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛作用機制與嗎啡相似，本品作用迅速，維持時間短，不釋放組胺，對心血管功能影響小，能抑制氣管插管時的應激反響。整理課件鎮(zhèn)靜水平的監(jiān)測及疼痛評估1.鎮(zhèn)靜效果監(jiān)測:Ramsay評分是臨床應用最廣泛的鎮(zhèn)靜評分標準,分為6級，分別反映病人的3個清醒和3個睡眠狀態(tài)。通常認為2和3為理想的鎮(zhèn)靜水平，其表現(xiàn)為病人自覺舒適并且表現(xiàn)合作，對呼吸有反響。如能維持這一鎮(zhèn)靜水平，在中止鎮(zhèn)靜劑治療后，鎮(zhèn)靜時間的延長和呼吸抑制的可能性就會減少。整理課件鎮(zhèn)靜水平的監(jiān)測及疼痛評估2疼痛評估:患者疼痛評估只要依靠主觀指標。包括疼痛部位、特點，加重、減輕因素和強度,常用評估方法有：(1)體外表積評分法;(2)數(shù)字評定量表法;(3)面部表情量表法;(4)語言評分量表法。疼痛評估最可靠方法來源于患者主述。整理課件鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的護理1加強宣教:重視患者有關疼痛知識的宣教，告知病人或其家屬使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑時，能減少病人在機械通氣時對呼吸機的對抗，增加舒適感，且蘇醒迅速、完全，短期正確劑量使用對呼吸循環(huán)系統(tǒng)無明顯影響，對術后切口的愈合也無影響。整理課件2.減少刺激，提高病人睡眠質量:比方：營造一個良好的休息環(huán)境，燈光柔和，防止儀器設備不必要的噪音，做到“三輕〞：走路輕、說話輕、操作輕。操作時，集中進行操作。注意觀察和排除持續(xù)刺激病人的因素，如膀胱充盈、尿管不適、輸液外滲、疼痛等不良刺激。整理課件