外科病人的營(yíng)養(yǎng)代謝

外科病人的營(yíng)養(yǎng)代謝NutritionalMetabolismofSurgicalPatient1整理課件概述

營(yíng)養(yǎng)素－營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)〔Nutrition)是指食物中對(duì)人體有營(yíng)養(yǎng)的局部，即營(yíng)養(yǎng)的七大要素：碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、無(wú)機(jī)鹽、微量元素、維生素及水。

2整理課件第一節(jié)人體的根本營(yíng)養(yǎng)代謝

〔一〕蛋白質(zhì)及氨基酸代謝氨基酸是蛋白質(zhì)的根本單位1.必需氨基酸：〔essentialaminoacids，EAA〕賴、蘇、色、苯丙、纈、蛋、亮、異亮2.非必需氨基酸：〔nonessentialaminacids，NEAA〕條件必需氨基酸：半胱氨酸和酪氨酸在體內(nèi)分別能由蛋氨酸和苯丙氨酸合成NEEA和EAA在臨床營(yíng)養(yǎng)中同等重要3整理課件蛋白質(zhì)的合成與分解影響蛋白質(zhì)合成因素氨基酸的輸入胰島素、生長(zhǎng)激素作用加強(qiáng)。影響蛋白質(zhì)分解因素胰高血糖素、皮質(zhì)激素、腎上腺素細(xì)胞因子：IL-1，IL-6，TNF正常情況下蛋白質(zhì)合成的根本條件充足的熱量和氨基酸4整理課件蛋白質(zhì)的需要量正常機(jī)體蛋白需要量0.8~1.0g/kg.d〔氮0.15g/kg.d〕應(yīng)激、創(chuàng)傷時(shí)需要量增加到1.2~1.5g/kg.d〔氮0.2~0.25g/kg.d〕。5整理課件(二)能量?jī)?chǔ)藏及需要1.糖原，蛋白質(zhì)及脂肪是機(jī)體的能量?jī)?chǔ)藏。2.熱量來(lái)源：15%來(lái)自氨基酸合成，85%來(lái)自碳水化合物和脂肪。3.蛋白質(zhì)作為能源消耗，必然使器官功能受損。4.每天根本需要量：7531～8368KJ(1800~2000kcal〕，按公斤體重計(jì)算所需熱量為104.6KJ〔25kcal〕／kg.d6整理課件營(yíng)養(yǎng)代謝---熱卡為了維持一般體重或理想體重〔usualoridealbodyweight,IBW〕，每日需要的熱卡量約為30～35kcal/〔kgIBW〕使體重輕度增加的熱卡需要量為40Kcal/〔kgIBW〕如果存在額外喪失〔如瘺管引流〕或額外消耗〔敗血癥或其他高代謝狀態(tài)時(shí)〕，每日所需的熱卡量可能更高。但熱卡過(guò)負(fù)荷，也可導(dǎo)致諸多代謝并發(fā)癥7整理課件非蛋白質(zhì)熱卡

(non-proteincalorie,NPC)由糖類(lèi)，脂肪代謝所產(chǎn)生的熱量稱NPC三大物質(zhì)生理能量碳水化合物 4.0kcal/g脂肪 9.0kcal/g蛋白質(zhì) 4.0kcal/g8整理課件正常嬰兒幼兒學(xué)齡前兒童學(xué)齡兒童成人熱量（kcal/kg.d）100-12090-10080-9060-8030-40體溫上升1℃熱量增加12%，大手術(shù)后增加20-30%，敗血癥增加40-50%，燒傷增加100%營(yíng)養(yǎng)代謝---熱量9整理課件〔三〕營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定1.

人體測(cè)量:標(biāo)準(zhǔn)體重，三頭肌皮皺厚度，上臂周徑測(cè)定。2.

三甲基組氨測(cè)定：反映蛋白質(zhì)分解量。3.

內(nèi)臟蛋白測(cè)定：血清清蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白，前清蛋白。4.

淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：反映機(jī)體免疫狀態(tài)。5.

氮平衡試驗(yàn)：10整理課件氮平衡計(jì)算可按以下公式計(jì)算：氮平衡＝氮攝入－氮排出＝膳食或靜脈營(yíng)養(yǎng)溶液中蛋白質(zhì)量〔g〕－〔24小時(shí)尿中尿素氮+３〕〔g〕氮平衡 －正氮平衡 －負(fù)氮平衡 研究說(shuō)明，當(dāng)提供足量的非蛋白質(zhì)熱卡〔NPC〕時(shí)，每天12～16克的氮能滿足大局部患者對(duì)氮的需要。 1克氮＝6.25克蛋白質(zhì)11整理課件檢查工程正常值營(yíng)養(yǎng)不良輕度中度重度

三頭肌皮皺厚度男>10mm40%～50%30%～39%<30%女>13mm上臂中部肌周長(zhǎng)男>20.2cm40%～50%30%～39%<30%女>18.6cm肌酐/身高指數(shù)>160%～80%40%～59%<40%白蛋白〔g/L〕3528～3421～27<21轉(zhuǎn)鐵蛋白〔g/L〕2.5～2.01.8～2.01.6～1.8<1.6前白蛋白〔g/L〕0.18～0.450.14～0.160.10～0.14<0.10淋巴細(xì)胞總數(shù)>2,0001200～2000900～1200<900氮平衡測(cè)試〔g〕±1-5～-10-10～-15>-15營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的正常值和營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)的數(shù)值12整理課件第二節(jié)饑餓﹑創(chuàng)傷后的代謝變化〔一〕饑餓時(shí)的代謝變化：1.內(nèi)分泌及代謝變化：早期糖原分解，后期糖異生及脂肪發(fā)動(dòng)。2.機(jī)體組成的改變：蛋白脂肪分解，組織器官功能下降，體重減輕。13整理課件〔二〕創(chuàng)傷，感染后的代謝改變機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷、手術(shù)或感染的代謝反應(yīng)與機(jī)體對(duì)禁食的代謝反響不同，表現(xiàn)為高代謝和分解代謝。其程度與創(chuàng)傷和感染兩者可互為因果關(guān)系。表現(xiàn)為神經(jīng)內(nèi)分泌反響及機(jī)體代謝方面的改變。14整理課件創(chuàng)傷或感染時(shí)機(jī)體代謝的特點(diǎn)：⒈機(jī)體能量消耗增加。創(chuàng)傷或感染時(shí)，能量消耗增加20～40%，大面積燒傷病人對(duì)能量的需求可高達(dá)50～100％。糖異生及脂肪發(fā)動(dòng)增加。⒉胰島素反響缺乏，處理葡萄糖的能力降低，補(bǔ)充外源性葡萄糖對(duì)機(jī)體蛋白質(zhì)的節(jié)省作用不如禁食時(shí)明顯。15整理課件⒊水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：⒋創(chuàng)傷或感染前期，血漿白蛋白和肌蛋白分解加速，產(chǎn)生能量和氨基酸，蛋白質(zhì)合成＜分解，尿氮增加，負(fù)氮平衡，此期稱為分解代謝期。5.

適當(dāng)供能，有利于代謝。16整理課件6.創(chuàng)傷或感染后期，經(jīng)治療，病情好轉(zhuǎn)，由于神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)的重新調(diào)節(jié)，重要器官功能恢復(fù)正常。如能供給足夠的能量和蛋白質(zhì)〔氨基酸〕，體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成＞分解，由負(fù)氮平衡轉(zhuǎn)為正氮平衡，此期稱為合成期。17整理課件第三節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)定義：系指通過(guò)靜脈途徑給予適量的蛋白質(zhì)〔氨基酸〕、脂肪、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素和微量元素，以到達(dá)營(yíng)養(yǎng)治療的方法。是經(jīng)靜脈向病人供給每天所需的全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)〔的一種方法〕。它可提供營(yíng)養(yǎng)素、熱量，防止或減少體內(nèi)蛋白質(zhì)消耗，促進(jìn)康復(fù)和正常的生長(zhǎng)發(fā)育。18整理課件一﹑適應(yīng)證(Indication)：

1.手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)不良的患者。

2.

消化道營(yíng)養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要，如嚴(yán)重?zé)齻p嚴(yán)重感染和敗血癥。

3.

消化道需要休息或消化不良，如潰瘍性結(jié)腸炎、局限性回腸炎、長(zhǎng)期腹瀉等。19整理課件4.不能從胃腸道正常進(jìn)食，如高位腸瘺、食管胃腸道先天性畸形、小腸過(guò)短等。5.腫瘤患者放﹑化療反響過(guò)重。6.特殊病情:肝衰﹑腎衰，壞死性胰腺炎。20整理課件二﹑腸外營(yíng)養(yǎng)制劑1.葡萄糖:是主要的能源物質(zhì)。有節(jié)省蛋白質(zhì)的作用。2.脂肪乳劑：是重要的能源。3.復(fù)方氨基酸：分為平衡型和特殊型。含有人體合成蛋白質(zhì)所必需的8種必需氨基酸和局部非必需氨基酸，是最理想的氮源。21整理課件4.電解質(zhì)：K﹑Na﹑Cl﹑Ca﹑Mg﹑P5.維生素：A,B,C,D,E,K等6.微量元素：鋅﹑銅﹑錳﹑鐵﹑鉻﹑碘硒等7.

生長(zhǎng)激素：

22整理課件葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化合物來(lái)源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50％～60%，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)作用：提供能量〔4Kcal/1g〕能被所有組織利用是蛋白質(zhì)合成代謝所必需的物質(zhì)是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞等所必需的能量物質(zhì)價(jià)廉平安

劑型：10%、25%及50%葡萄糖注射液腸外營(yíng)養(yǎng)要素---葡萄糖23整理課件

作用：促進(jìn)蛋白合成，減少機(jī)體蛋白質(zhì)消耗 劑型：用于補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的平衡型，疾病適用型和小兒氨基酸三類(lèi)。

腸外營(yíng)養(yǎng)要素---氨基酸24整理課件11氨基酸注射液-833

復(fù)方結(jié)晶氨基酸注射液〔氨復(fù)命，11S注射液〕

復(fù)方氨基酸注射液〔14AA，14復(fù)方氨基酸注射液-823〕

復(fù)方氨基酸注射液〔17AA〕

復(fù)方氨基酸注射液〔17AA-1〕

復(fù)方氨基酸注射液〔18AA〕〔普洛氨〕

復(fù)方氨基酸注射液〔18AA-Ⅰ〕〔凡命〕

復(fù)方氨基酸注射液〔18AA-Ⅱ〕〔樂(lè)凡命〕

復(fù)方氨基酸注射液〔18F〕〔18AA-Ⅲ〕

復(fù)方氨基酸注射液〔18AA-Ⅳ〕

復(fù)方氨基酸注射液〔18AA-Ⅴ〕用于補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的平衡型氨基酸制劑25整理課件1

用于腎病的氨基酸制劑:

復(fù)方氨基酸注射液〔9AA〕

復(fù)方氨基酸注射液〔18AA-N〕(綠參安)

2

用于肝病的氨基酸制劑:

復(fù)方氨基酸注射液〔3AA〕(支鏈氨基酸3H注射液)

復(fù)方氨基酸注射液〔6AA〕(肝醒靈)

14氨基酸注射液-800

復(fù)方氨基酸注射液〔17AA-H〕(綠甘安)

復(fù)方氨基酸注射液〔20AA〕

3

用于創(chuàng)傷(應(yīng)激)的氨基酸制劑:

復(fù)方氨基酸注射液〔15〕

復(fù)方氨基酸注射液〔15AA〕

復(fù)方氨基酸注射液〔18-B〕

疾病適用型氨基酸制劑26整理課件

小兒用氨基酸注射液〔18AA-Ⅰ〕

小兒用氨基酸注射液〔18AA-Ⅱ〕小兒用氨基酸制劑27整理課件作用：提供熱量〔9Kcal/1g〕減輕蛋白質(zhì)消耗無(wú)利尿副作用按照脂肪酸碳鏈的長(zhǎng)短，常用的脂肪乳劑可分為長(zhǎng)鏈甘油三酯(LCT)和中鏈甘油三酯(MCT)兩大類(lèi)。碳鏈為8～l2的MCT具有代謝速率快、根本不沉積在組織內(nèi)、較少影響脂蛋白代謝和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能等優(yōu)點(diǎn)。MCT乳劑特別適用于危重病人和肝功能不良者。由于MCT中不含必需脂肪酸(EFA)，而且大量輸入會(huì)產(chǎn)生毒性，因此用于臨床的是LCT與MCT各占50％的物理混合制劑。腸外營(yíng)養(yǎng)要素---脂肪乳

28整理課件劑型：普通脂肪乳---長(zhǎng)鏈甘油三酯(LCT)10%20％30％中長(zhǎng)鏈脂肪乳(LCT/MCT)減輕肝臟負(fù)擔(dān)，適合長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)或肝功能不全者治療型脂肪乳 ω-3脂肪酸，有阻斷炎癥反響，保護(hù)重要器官功能,具有促進(jìn)蛋白合成，改善氮平衡的作用。29整理課件根據(jù)每個(gè)病人對(duì)糖類(lèi)和脂肪的耐受性，脂肪所提供的能量可占非蛋白熱卡的30%～50%，某些情況下可到達(dá)60%以上。成人常用劑量為1.2～1.5g/〔kg.day〕。為了保證必需脂肪酸的攝入，長(zhǎng)期完全禁食患者的脂肪乳劑最低用量應(yīng)當(dāng)不低于0.2g/kg.d。如果是中長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑的話，總量需加倍。含脂肪乳劑輸注液的輸注時(shí)間應(yīng)在16小時(shí)以上，最好能夠24小時(shí)均勻輸注。第1天應(yīng)用脂肪乳劑時(shí)，特別是應(yīng)激期患者，輸注速度應(yīng)盡可能慢，如輸注只含LCT的脂肪乳劑時(shí)應(yīng)低于0.1g/(kg.h)，而輸注含MCT/LCT的脂肪乳劑時(shí)應(yīng)低于0.15g/(kg.h)。危重癥患者可選用中長(zhǎng)鏈脂肪乳以改善氮平衡。脂肪乳

—腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)操作〞標(biāo)準(zhǔn)〞〔2006版〕30整理課件三﹑全營(yíng)養(yǎng)混合液混合營(yíng)養(yǎng)液是由各種營(yíng)養(yǎng)成分按比例配制而成。各營(yíng)養(yǎng)素各司其職，有利于合成代謝?；旌虾蟾邼舛鹊钠咸烟潜幌♂?，可用于外周靜脈，還可防止輸注過(guò)快引起的負(fù)反響。并且可以根據(jù)情況調(diào)整含量。31整理課件32整理課件33整理課件

預(yù)灌注標(biāo)準(zhǔn)全合一營(yíng)養(yǎng)液，由兩個(gè)密封條隔成三個(gè)獨(dú)立的腔室，在嚴(yán)格無(wú)菌的生產(chǎn)環(huán)境下，將葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑分別置于三腔之中。在臨床使用時(shí)，只需將兩個(gè)密封條撕開(kāi)，即可完成全合一營(yíng)養(yǎng)液的混合過(guò)程，應(yīng)用于患者首先上市的兩個(gè)規(guī)格〔1440ml、1920ml〕已經(jīng)能夠滿足大局部病人腸外營(yíng)養(yǎng)的需要。配方合理，符合低氮低熱卡趨勢(shì)。如患者有局部胃腸道功能可與口服或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用周?chē)o脈輸注，方便臨床應(yīng)用全營(yíng)養(yǎng)混合液——卡文?/Kabiven?PI通用名：脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11％)注射液

34整理課件四﹑全胃腸外營(yíng)養(yǎng)所用的營(yíng)養(yǎng)液

的要求：

1.

每日供氮和熱量的要求，氮為

0.2~0.24g/kg/d；熱量為40~45Kcal/kg/d。

2.氮(g)和熱量之比為：1:150~200Kcal。

3.

含有適量的電解質(zhì)、維生素和微量元素。35整理課件

4.

脂肪乳劑的補(bǔ)充。

5.

胰島素的應(yīng)用，胰島素：葡萄糖≈1U︰8～10克。

6.必需氨基酸和非必需氨基酸的含量一般為1:2。靜脈全營(yíng)養(yǎng)液的配方參見(jiàn)課本第

167頁(yè)表11-2。36整理課件五﹑腸外營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑根據(jù)使用葡萄糖的濃度不同，胃腸外營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)給途徑分為：1.〔周?chē)硿\靜脈營(yíng)養(yǎng)。2.〔中心〕靜脈營(yíng)養(yǎng)兩種。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)液含量和治療目的不同分為：1.局部靜脈營(yíng)養(yǎng)〔蛋白節(jié)省療法〕。2.全靜脈營(yíng)養(yǎng)。37整理課件38整理課件39整理課件CPN：適用于長(zhǎng)期PN支持者。不受輸入濃度、速度限制，可持續(xù)滴注，保證機(jī)體需要。但需嚴(yán)格的技術(shù)與物質(zhì)條件，并發(fā)癥較多。

PPN：適用于用量少，支持時(shí)間不超過(guò)兩周者。技術(shù)操作簡(jiǎn)便、對(duì)護(hù)理和設(shè)備要求較低，并發(fā)癥少。但較易發(fā)生血栓性靜脈炎。腸外營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑40整理課件經(jīng)周?chē)o脈中心靜脈置管術(shù)〔PICC〕41整理課件靜脈輸液港是一種較新的輸液管路技術(shù)，簡(jiǎn)稱輸液港，是一種全植入的、埋植于人體內(nèi)的閉合輸液系統(tǒng)?？稍谌梭w內(nèi)存留使用5年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間。

靜脈輸液港42整理課件六﹑并發(fā)癥(Indication)：1.代謝性并發(fā)癥〔1〕補(bǔ)充缺乏：電解質(zhì)紊亂，微量元素缺乏，必需脂肪酸缺乏等〔2〕糖代謝紊亂：低血糖，高血糖，高滲性非酮性昏迷，肝功能損害?！?〕本身引起的并發(fā)癥：膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石，膽汁淤積及肝酶譜升高，腸屏障功能減退。43整理課件

2.技術(shù)性并發(fā)癥：

因輸注操作有誤引起。氣胸﹑血胸和血腫最多見(jiàn)。血栓﹑神經(jīng)損傷及導(dǎo)管折斷是常見(jiàn)的并發(fā)癥。空氣栓塞是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。44整理課件3﹑感染性并發(fā)癥主要是導(dǎo)管性膿毒癥，與置管技術(shù)﹑導(dǎo)管使用及護(hù)理有關(guān)。表現(xiàn)為寒戰(zhàn)﹑高熱，重者可致感染性休克。預(yù)防措施是嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，插管專用，使用全封閉系統(tǒng)，導(dǎo)管定期護(hù)理等。由于靜脈輸液方式的改進(jìn)、無(wú)菌觀念加強(qiáng)及抗生素的有效使用，經(jīng)中心靜脈全營(yíng)養(yǎng)液的治療時(shí)間得以延長(zhǎng)，敗血癥的發(fā)生率已明顯減少。45整理課件七﹑腸外營(yíng)養(yǎng)的檢測(cè)1.

全身情況：有無(wú)脫水，水腫，發(fā)熱，黃疸等。2.

血清電解質(zhì)﹑血糖及血?dú)夥治觯洪_(kāi)始每天測(cè)定，以后每周1－2次。3.

肝腎功能：美1－2周1次。4.

營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：46整理課件第四節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)凡胃腸道功能正常，或存在局部功能者，營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。其過(guò)程符合生理，肝可以發(fā)揮解毒作用，維持胃腸道功能。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，簡(jiǎn)易平安，經(jīng)濟(jì)是其最大優(yōu)點(diǎn)。47整理課件一﹑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑1.整蛋白為主的制劑：2.蛋白水解產(chǎn)物〔或氨基酸〕為主的制劑：3.其他：要素飲食，自制飲食等。48整理課件有粉劑和溶液兩種，濃度24%，能量1kCal/ml根據(jù)病情需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分二類(lèi)：

以整蛋白為主的制劑：蛋白質(zhì)源為酪蛋白或大豆蛋白；碳水化合物源為麥芽糖、糊精；脂肪源為：玉米油可大豆油；溶液的滲透壓約320mmol/L。適用于胃腸功能正常者。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑49整理課件以蛋白水解產(chǎn)物為主的制劑：蛋白質(zhì)源為乳清蛋白水解產(chǎn)物，肽類(lèi)可結(jié)晶氨基酸碳水化合物源為低聚糖、糊精；脂肪源為大豆油及中鏈甘油三酯；滲透壓為470-850mmol/L，適于胃腸道功能不良者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑50整理課件二﹑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施1.途徑：〔1〕鼻胃