高尿酸血癥和痛風(fēng)的診治進展

2023/12/10高尿酸血癥的定義高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指370C時血清中尿酸含量超過420μmol/L。（國際定義：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平：男性＞420μmol/L，女性＞360μmol/L。90%的原發(fā)性HUA屬于腎臟尿酸排泄不良型。這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。occccoocHNHNHNHN1234567892023/12/10實驗室檢查血－尿酸、相關(guān)血脂、血糖尿－尿酸、PH值關(guān)節(jié)液X線－骨質(zhì)破壞超聲-關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞、尿路結(jié)石等2023/12/10血尿酸成年男性血尿酸值約為35-70mg/dl（），女性約為25-60mg/dl急性發(fā)作時也可正常2023/12/10尿尿酸

低嘌呤飲食5天后，24小時尿尿酸排泄量＞600mg為尿酸生成過多型（約占10%）；＜600mg提示尿酸排泄減少型（約占90%），但不能除外同時存在兩方面缺陷的情況。在正常飲食情況下，24小時尿尿酸排泄量以800mg進行區(qū)分2023/12/10高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)－中國專家共識正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平：男性>420μmol/L，女性>360μmol/L。2023/12/10高尿酸血癥的分型－中國專家共識高尿酸血癥患者低嘌呤飲食5天后，留取24h尿檢測尿尿酸水平。根據(jù)血尿酸水平和尿尿酸排泄情況分為以下三型：（一）尿酸排泄不良型：尿酸排泄<0.48mg·kg-1·h-1，尿酸清除率。（二）尿酸生成過多型：尿酸排泄>0.51mg·kg-1·h-1，尿酸清除率≥（三）混合型：尿酸排泄>0.51mg·kg-1·h-1，尿酸清除率（注：尿酸清除率(Cua)=尿尿酸*每分鐘尿量/血尿酸）2023/12/10高尿酸血癥的分型－中國專家共識考慮到腎功能對尿酸排泄的影響，以肌酐清除（Ccr）校正，根據(jù)尿酸清除率/肌酐清除率比值對高尿酸血癥分型如下：>10%為尿酸生成過多型，<5%為尿酸排泄不良型，5%～10%為混合型。臨床研究結(jié)果顯示，90%的原發(fā)性高尿酸血癥屬于尿酸排泄不良型。2023/12/10痛風(fēng)的定義痛風(fēng):是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。

痛風(fēng)的屬性:屬于代謝性疾病范疇2023/12/10痛風(fēng)分類原發(fā)性痛風(fēng)：由遺傳和環(huán)境因素共同致病，除1%左右由于先天性嘌呤代謝酶缺陷引起外，絕大多數(shù)病因未明。繼發(fā)性痛風(fēng)：繼發(fā)于其他疾病，比如腎臟病、血液病，或腫瘤放射治療、化療等原因引起。2023/12/10病程及臨床表現(xiàn)無癥狀高尿酸血癥急性發(fā)作期間歇發(fā)作期慢性痛風(fēng)石病變期2023/12/10無癥狀高尿酸血癥高尿酸血癥持續(xù)存在而無癥狀5%—12%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)2023/12/10急性發(fā)作期起病急，大多數(shù)在深夜因關(guān)節(jié)痛而驚醒。疼痛進行性加劇，在12h左右達到高峰，呈撕裂樣、刀割樣疼痛，多在數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解。最常見在第一跖趾關(guān)節(jié)，足背、膝、腕關(guān)節(jié)等也可受累?？砂榘l(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等全身癥狀，出現(xiàn)白細胞升高、ESR增快。2023/12/10痛風(fēng)急性發(fā)作誘因飲酒過度疲勞創(chuàng)傷受涼藥物

高嘌呤飲食

手術(shù)（術(shù)后3～5天）放療2023/12/10

2023/12/10間歇發(fā)作期兩次發(fā)作之間的靜止期大多數(shù)患者初次發(fā)作后1-2年內(nèi)復(fù)發(fā)隨著病情進展，發(fā)作次數(shù)增多、癥狀持續(xù)時間延長、受累關(guān)節(jié)增多。間歇期長短差異很大，隨著病情的進展間歇期逐漸縮短2023/12/10慢性痛風(fēng)石病變期皮下痛風(fēng)石和慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎是尿酸鹽結(jié)晶沉積于軟組織引起慢性炎癥及纖維組織增生。痛風(fēng)石好發(fā)于耳輪、手指、足趾等關(guān)節(jié)（見圖）。

2023/12/10

2023/12/10關(guān)節(jié)液

量－增多，乳白色不透明細胞數(shù)－常>50000/ul,中性粒細胞>75％細菌培養(yǎng)陰性偏振光顯微鏡下表現(xiàn)為針狀或桿狀的尿酸鹽結(jié)晶2023/12/10X線早期正常軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞骨質(zhì)鑿蝕樣缺損2023/12/10B超可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液、滑膜增生及骨質(zhì)破壞等尿酸性尿路結(jié)石2023/12/10高尿酸血癥與痛風(fēng)的關(guān)系

高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)生的最重要的生化基礎(chǔ)和最直接病因。隨著血尿酸水平的增高，痛風(fēng)的患病率也逐漸升高，但是大多數(shù)高尿酸血癥并不發(fā)展為痛風(fēng)，只有尿酸鹽結(jié)晶在機體組織中沉積造成損害才出現(xiàn)痛風(fēng)；少部分急性期患者，血尿酸水平也可在正常范圍，因此，高尿酸血癥不能等同于痛風(fēng)。僅依據(jù)血尿酸水平既不能確定痛風(fēng)的診斷，也不能排除診斷。溶解尿酸鹽結(jié)晶必須降低血尿酸水平。研究顯示：血尿酸>360μmol/L與痛風(fēng)發(fā)作有顯著相關(guān)性，血尿酸水平越高，痛風(fēng)的復(fù)發(fā)率也越高。將血尿酸控制在300μmol/L以下更有利于痛風(fēng)石的溶解。2023/12/10高尿酸血癥的治療一般治療積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性及心血管危險因素痛風(fēng)的治療路徑高尿酸血癥的治療路徑降尿酸藥物的選擇2023/12/10高尿酸血癥患者血尿酸的控制目標(biāo)及干預(yù)治療切點控制目標(biāo)：血尿酸<360μmol/L（對于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，血尿酸<300μmol/L）。干預(yù)治療切點：血尿酸高于>420μmol/L（男性），>360μmol/L（女性）。建議對于高尿酸血癥合并心血管危險因素和心血管疾病者，應(yīng)同時進行生活指導(dǎo)及藥物降尿酸治療，使血尿酸長期控制在<360μmol/L。對于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，則需將血尿酸長期控制在300μmol/L以下，以防止反復(fù)發(fā)作。對于無心血管危險因素或無心血管伴發(fā)疾病的高尿酸血癥者，建議仍給予相應(yīng)的干預(yù)方案。2023/12/10一般治療－飲食避免高嘌呤飲食：動物內(nèi)臟（尤其是腦、肝、腎），海產(chǎn)品（尤其是海魚、貝殼等軟體動物）和濃肉湯含嘌呤較高；魚蝦、肉類、豆類也含有一定量的嘌呤；各種谷類、蔬菜、水果、牛奶、雞蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜水果等屬于堿性食物，應(yīng)多進食嚴(yán)格戒飲各種酒類，尤其是啤酒2023/12/10

多飲水急性期休息，抬高患肢避免外傷，受涼，勞累避免使用影響尿酸排泄的藥物高尿酸血癥的飲食建議避免限制鼓勵內(nèi)臟等高嘌呤食物（肝、腎）牛、羊、豬肉、富含嘌呤的海鮮低脂或無脂食品高果糖谷物糖漿的飲料（如汽水、果汁）或食物天然水果汁、糖、甜點、鹽（包括醬油和調(diào)味汁）蔬菜酒精濫用（發(fā)作期或進展期者嚴(yán)格禁酒）酒精（尤其是啤酒，也包括白酒）2023/12/10一般治療－堿化尿液

當(dāng)尿以下時，需堿化尿液。尿～有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出，但尿易形成草酸鈣及其他類結(jié)石。因此堿化尿液過程中要檢測尿pH。常用藥物：碳酸氫鈉或枸櫞酸氫鉀鈉2023/12/10痛風(fēng)的治療2023/12/10治療目的1.迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作2.預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積3.糾正高尿酸血癥，阻止新的晶體沉積促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)4.治療其他伴發(fā)的相關(guān)疾病。2023/12/10急性發(fā)作期治療按照痛風(fēng)自然病程，分期進行藥物治療沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥和降尿酸的作用藥物選擇：非甾體抗炎藥（NSAIDs)秋水仙堿(colchicine)糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids)2023/12/10急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療---NSAIDs??各種NSAIDs均可有效緩解急性痛風(fēng)癥狀，現(xiàn)已成為一線用藥能在24h內(nèi)明顯緩解急性痛風(fēng)癥狀開始使用足量，癥狀緩解后減量2023/12/10急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療---秋水仙堿??是有效治療急性發(fā)作的傳統(tǒng)藥物，一般首次劑量1mg，以后每1－2小時0.5mg，24小時總量不超過6mg。不良反應(yīng)低劑量（如0.5mg～1mgBid）使用對部分患者有效盡早使用2023/12/10急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療---糖皮質(zhì)激素??

治療急性痛風(fēng)有明顯的療效適用于不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能不全者。單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)的急性發(fā)作，可行關(guān)節(jié)腔抽液和注射長效糖皮質(zhì)激素對于多關(guān)節(jié)或嚴(yán)重的急性發(fā)作可口服、肌注、靜脈使用中小劑量的糖皮質(zhì)激素，如口服潑尼松20－30mg/d為避免停藥后癥狀“反跳”，停藥時可加用小劑量秋水仙堿或NSAIDs。2023/12/10及早、足量使用，癥狀緩解后減停急性發(fā)作時，不開始進行降尿酸治療已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會使血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療的注意事項2023/12/10間歇期及慢性期的治療

生活方式調(diào)整在開始降尿酸治療的同時，可預(yù)防性使用小劑量秋水仙堿或NSAIDs2023/12/10急性痛風(fēng)復(fù)發(fā)多關(guān)節(jié)受累慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎或受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)影像學(xué)改變尿酸性腎石病痛風(fēng)石形成降尿酸藥物應(yīng)用指征治療目標(biāo)是使血尿酸<60mg/dl2023/12/10急性發(fā)作平息至少2周小劑量開始，逐漸加量長期甚至終身使用在開始使用降尿酸藥物同時，服用低劑量秋水仙堿或NSAIDs至少1個月監(jiān)測不良反應(yīng)降尿酸藥物使用注意事項降尿酸藥物的選擇根據(jù)患者的病情及高尿酸血癥分型，藥物的適應(yīng)證、禁忌證及其注意事項等進行藥物的選擇和應(yīng)用。目前臨床常見藥物包含抑制尿酸合成的藥物和增加尿酸排泄的藥物，其代表藥物分別為別嘌醇和苯溴馬隆。2023/12/102023/12/10降尿酸藥物種類適用于安全性促尿酸排出苯溴馬隆丙磺舒抑制尿酸合成別嘌醇兩類降尿酸藥物合用腎功正?；蜉p度受損尿尿酸排泄減少無尿路結(jié)石尿尿酸合成增加者繼發(fā)性痛風(fēng)單用一類藥物效果不好、血尿酸明顯升高、痛風(fēng)石大量形成者可。較好有嚴(yán)重事件報告（剝落性皮炎）別嘌呤??1.小劑量起始，逐漸加量：起始劑量50mg/次，每日2-3次;2-3周后增至每日200-400mg，分2-3次服用，嚴(yán)重痛風(fēng)者可至600mg/d；維持量成人每次100-200mg，每日2-3次。2.腎功能下降時：Ccr<60ml/min，推薦劑量為50mg-100mg/dCcr<15ml/min，禁用3.兒童治療繼發(fā)性高尿酸血癥：6歲以內(nèi)每次50mg，每日1-3次6-10歲，每次100mg，每日1-3次。4.需多飲水、堿化尿液。5.別嘌呤醇的嚴(yán)重不良反應(yīng)與所用劑量相關(guān)，當(dāng)使用最小有效劑量能夠使血尿酸達標(biāo)時，盡量不增加劑量。

2023/12/10苯溴馬隆??適應(yīng)證：原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期及痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫等。長期使用對腎臟沒有顯著影響，可用于Ccr>20ml/min的腎功能不全患者。對于Ccr>60ml/min的成人無需減量，每日50～100mg。通常情況下服用苯溴馬隆6～8天血尿酸明顯下降，降尿酸強度及達標(biāo)率強于別嘌呤醇，堅持服用可維持體內(nèi)血尿酸水平達到目標(biāo)值。長期治療1年以上（平均個月）可以有效溶解痛風(fēng)石。該藥與降壓、降糖和調(diào)脂藥物聯(lián)合使用沒有藥物相互影響。2023/12/10用法及用量：成人開始劑量為每次口服50mg，每日一次，早餐后服用。用藥1～3周檢查血尿酸濃度，在后續(xù)治療中，成人及14歲以上患者每日50～100mg。注意事項：治療期間需大量飲水以增加尿量（治療初期飲水量不得少于1500～2000ml），以促進尿酸排泄，避免排泄尿酸過多而在泌尿系統(tǒng)形成結(jié)石。在開始用藥的前2周可酌情給予碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑，使患者尿液的pH調(diào)節(jié)在～之間。定期測量尿液的酸堿度。不良反應(yīng)：可能出現(xiàn)胃腸不適、腹瀉、皮疹等，較為少見。罕見肝功能損害，國外報道發(fā)生率為1/17000。禁忌證：對本品中任何成分過敏者。嚴(yán)重腎功能損害者（腎小球濾過率低于20ml/min）及患有嚴(yán)重腎結(jié)石的患者。孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。2023/12/10高尿酸血癥治療路徑高尿酸血癥2023/12/10痛風(fēng)治療路徑2023/12/102023/12/10高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識要點1.目前中國高尿酸血癥（HUA）呈現(xiàn)高流行、年輕化、男性高于女性、沿海高于內(nèi)地的趨勢。2.高尿酸血癥是多種心血管危險因素及相關(guān)疾?。ùx綜合征、2型糖尿病、高血壓、心血管事件及死亡、慢性腎病等）的獨立危險因素。3.高尿酸血