第7章高血壓+風(fēng)濕病+心內(nèi)膜炎心肌炎

最常見的心血管疾病之一概述11.定義：高血壓（hypertension）是以體循環(huán)血壓持續(xù)升高為主要臨床表現(xiàn)的一種常見的慢性疾病2.kPa（140mmHg）舒張壓<12kPa（90mmHg）

3.成年人高血壓:kPa（140mmHg）

舒張壓≥12kPa（90mmHg）24.分類(1)原發(fā)性高血壓（特發(fā)性高血壓）

(primaryoressentialhypertension）：最多見，占90%-95%

◆原因不明

◆多見中老年人

◆以全身“細(xì)小動(dòng)脈硬化”為基本病變3(2)繼發(fā)性高血壓(secondaryhypertension):

又稱癥狀性高血壓(symptomatichypertension)5%-10%繼發(fā)于一些疾病如慢性腎炎、腎A狹窄、腎上腺腫瘤4二、病因及發(fā)病機(jī)制機(jī)理復(fù)雜，尚未明了，多種因素綜合作用

(一)危險(xiǎn)因素:1.遺傳因素和家族聚集性：75%高血壓患者具有遺傳素質(zhì)，腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）基因有多態(tài)性或突變52.飲食因素:食鹽攝入量與高血壓發(fā)生有關(guān)，攝入Na+↑、攝K+↓、Ca2+↓３.社會(huì)心理因素:精神緊張大腦皮質(zhì)功能失調(diào)→促進(jìn)高血壓發(fā)生４.體力活動(dòng)５.神經(jīng)內(nèi)分泌因素:細(xì)動(dòng)脈的交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)及縮血管遞質(zhì)67體液因子血管緊張素Ⅱ前列腺素類兒茶酚胺類激肽類血栓素一氧化氮白細(xì)胞三烯類（舒血管因子類）內(nèi)皮素（縮血管因子類）Na+鹽皮質(zhì)激素類心房肽↓血容量↓心輸出量↑心率和心縮力↓血壓=×外周阻力←↑血管平滑肌收縮變化血管結(jié)構(gòu)異常α-受體激素β-受體激素(縮血管因子)(舒血管因子)神經(jīng)因子（二）發(fā)病機(jī)制：8三、類型及病理變化原發(fā)性高血壓類型:

◆良性高血壓（緩進(jìn)型高血壓）95%，累及全身細(xì)小動(dòng)脈

◆惡性高血壓（急進(jìn)型高血壓）

malignanthypertension9(一)良性高血壓

chronichypertension

1.機(jī)能紊亂期

①部位:

細(xì)動(dòng)脈（如腎小球小A）

小動(dòng)脈（如腎小葉間A、弓形A、腦A）10②病變特點(diǎn)：全身細(xì)、小動(dòng)脈間歇性痙攣，無器質(zhì)性改變,可恢復(fù)③臨床：血壓↑波動(dòng)、頭昏、頭痛---休息或治療---癥狀減輕或消失11

2.動(dòng)脈病變期

(1)細(xì)動(dòng)脈硬化（arteriolosclerosis）

——細(xì)A玻璃樣變性（透明變性）

易累及腎入球小A、視網(wǎng)膜A鏡下：管壁見紅染、無結(jié)構(gòu)的均質(zhì)玻璃樣物，壁厚、腔小121314(2)肌型小動(dòng)脈硬化①主要累及：腎小葉間A、弓形A及腦A②病變：內(nèi)膜膠原及彈力纖維↑，內(nèi)彈力膜分裂;中膜SMC↑，彈力f、膠原f增生→管壁增厚、管腔狹窄(3)大動(dòng)脈硬化：可伴發(fā)AS15

3.內(nèi)臟病變期(1)心臟的病變：左心室因壓力性負(fù)荷增加發(fā)生代償性肥大

向心性肥大：重量增加，左心室壁增厚，乳頭肌和肉柱增粗變圓，但心腔不擴(kuò)大，甚至略縮小

離心性肥大：心肌收縮力降低，發(fā)生失代償，逐漸出現(xiàn)心腔擴(kuò)張。嚴(yán)重可出現(xiàn)心力衰竭16向心性肥大離心性肥大17(2)腎臟病變：①鏡下：入球小動(dòng)脈玻璃樣變，小葉間A，弓形A硬化→相應(yīng)腎小球纖維化和玻璃樣變→腎小管萎縮消失→間質(zhì)纖維組織增生，淋巴細(xì)胞浸潤。殘存腎小球代償肥大→小管擴(kuò)張。181920②肉眼：原發(fā)性顆粒性固縮腎

(primarygranular-contractedkidney)

雙側(cè)，對(duì)稱性，小、輕、硬，表面布滿均勻顆粒，被膜不易剝離。切面皮質(zhì)變薄，腎盂周圍脂肪↑21原發(fā)性顆粒性固縮腎22早期：由于腎代償能力強(qiáng)大，癥狀不明顯晚期：腎功能不全-尿毒癥23(3)腦的病變①高血壓腦病:（hypertensiveencephalopathy）腦水腫：顱內(nèi)壓↑,頭痛，嘔吐

高血壓危象:（hypertensivecrisis）劇烈頭痛、抽搐、意識(shí)障礙②腦軟化(softeningofbrain):多發(fā)，小的梗死灶→微梗死灶（microinfarct）吸收后，形成膠質(zhì)瘢痕242526③腦出血：最嚴(yán)重并發(fā)癥

1)好發(fā)部位：基底核（豆?fàn)詈耍?、?nèi)囊

其次為大腦白質(zhì)、橋腦和小腦

2)原因：常見于豆紋動(dòng)脈（自大腦中A呈直角分出，口徑小，壁?。┘?xì)小動(dòng)脈硬化管壁變脆微小動(dòng)脈瘤破裂27內(nèi)囊2829303)癥狀：因部位、出血量不同而不同顱內(nèi)壓↑→腦疝內(nèi)囊→對(duì)側(cè)肢體癱瘓橋腦→同側(cè)面N及對(duì)側(cè)上下肢癱瘓等等31(4)視網(wǎng)膜的病變

1)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈硬化2)眼底鏡：血管迂曲，反光增強(qiáng)（銀絲樣），動(dòng)靜脈交叉處出現(xiàn)壓痕，視乳頭水腫，視網(wǎng)膜出血32眼底鏡檢查可見視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈硬化。正常眼底高血壓時(shí)，可見點(diǎn)狀岀血33(二)惡性高血壓(malignanthypertension)1.臨床特點(diǎn)：

又稱急進(jìn)型高血壓，多見于青少年，血壓顯著升高，尤以舒張壓明顯，常＞130mmHg，進(jìn)展迅速，較早出現(xiàn)腎衰竭?？衫^發(fā)于緩進(jìn)型高血壓，但常為原發(fā)型342.病理變化：

①增生性小動(dòng)脈硬化：

主要累及腎入球動(dòng)脈，內(nèi)膜增厚，SMC↑，膠原纖維↑，管壁呈“同心圓層狀洋蔥皮樣增厚”。

②壞死性細(xì)動(dòng)脈炎：

細(xì)A壁纖維素樣壞死；鏡下呈深伊紅染色并有折光感，可見炎細(xì)胞浸潤。3536373839第三節(jié)風(fēng)濕病

rheumatism40一、概述A組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性炎癥全身結(jié)締組織，最常侵犯心臟、關(guān)節(jié)、血管，其次為皮膚、皮下組織、腦，以心臟病變最嚴(yán)重3.臨床：好發(fā)年齡5-15歲。發(fā)熱、心臟關(guān)節(jié)損害，環(huán)形紅斑，皮下結(jié)節(jié),抗O↑

41二、病因及發(fā)病機(jī)理（一）A組乙型溶血性鏈球菌

“M蛋白質(zhì)抗原”與心瓣膜和腦組織等存在交叉抗原性，發(fā)生交叉免疫反應(yīng)證據(jù)：

①發(fā)病前：咽峽炎，扁桃體炎等上呼吸鏈球菌感染②多發(fā)于冬春季和寒冷潮濕地區(qū)③抗菌素防治咽炎等同時(shí)，減少風(fēng)濕病發(fā)生與復(fù)發(fā)42二.自身免疫反應(yīng)機(jī)制：抗原抗體交叉反應(yīng)學(xué)說三.遺傳易感性四.鏈球菌毒素學(xué)說：直接造成人體損傷43三、基本病變（一）分期：（1個(gè)月）：非特異性改變①結(jié)締組織粘液樣變性和膠原纖維纖維素樣壞死（變質(zhì)）②漿液纖維素滲出，LC為主的炎性細(xì)胞浸潤（滲出）44

2.增生期或肉芽腫期（2-3月）：特征性肉芽腫→風(fēng)濕小體

（Aschoff小體，診斷意義★）

①鏡下特點(diǎn)：胖梭形

◆中心：纖維素樣壞死

◆周圍：Aschoffcell

梟眼細(xì)胞awl-eyecell（橫切面）毛蟲細(xì)胞caterpillarcell（縱切面）

◆外周：少量LC和漿細(xì)胞45②部位：多發(fā)生于心肌間質(zhì)小血管旁、心內(nèi)膜下及皮下結(jié)締組織心外膜、關(guān)節(jié)、血管等處少見③風(fēng)濕細(xì)胞來源：單核-巨噬C來源，不是心肌源細(xì)胞，

表達(dá)Vimentin、lysozyme

不表達(dá)actin、desmin464748Aschoffcell梟眼細(xì)胞毛蟲細(xì)胞49梟眼細(xì)胞毛蟲細(xì)胞50

（2-3月）：風(fēng)濕小體→纖維化→梭形小瘢痕

整個(gè)過程4-6個(gè)月，病變新舊并存，反復(fù)進(jìn)展→嚴(yán)重的纖維化、瘢痕形成，器官結(jié)構(gòu)破壞51四、風(fēng)濕病的各器官病變（一）風(fēng)濕性心臟?。猴L(fēng)濕性全心炎或某一層病變?yōu)橹?21.風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎（1）部位：心瓣膜，以二尖瓣最常見；其次二尖瓣和主動(dòng)脈瓣同時(shí)受累；三尖瓣，肺動(dòng)脈瓣極少累及53（2）病變：

①肉眼：腫脹，滲出；“疣狀贅生物”：以瓣膜閉鎖緣單行緊密排列，1-2mm，灰白色，不易脫落②鏡下：血小板、纖維蛋白（白色血栓），伴小灶狀纖維素樣壞死，周圍少量Aschoff細(xì)胞5455565758

（3）結(jié)局：

病變反復(fù)發(fā)作→瓣膜增厚，

變硬，粘連→狹窄或關(guān)閉不全

McCallum斑（McCallumpatch）：

病變引起瓣膜口狹窄、關(guān)閉不全，血流返流沖擊，內(nèi)膜增厚，形成粗糙的內(nèi)膜區(qū)59602.風(fēng)濕性心肌炎（1）部位：主要累及心肌間質(zhì)結(jié)締組織（2）病理改變：間質(zhì)血管附近可見Aschoff小體

①成人：灶狀間質(zhì)性心肌炎

②兒童：彌漫性間質(zhì)性心肌炎

→急性充血性心衰6162（風(fēng)濕性心包炎）（1）部位：主要累及心包臟層（2）病變：漿液性或纖維蛋白性炎癥

①以纖維素滲出為主：

干性心包炎→絨毛心（心包摩擦音）②以漿液滲出為主：

濕性心包炎→心包積液(心音遙遠(yuǎn)）63風(fēng)濕性心包炎干性濕性64絨毛心不能完全吸收則機(jī)化粘連---縮窄性心包炎6566（二）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1.部位：膝、肩、肘和踝等大關(guān)節(jié)2.病變：①關(guān)節(jié)腔：漿液、纖維素滲出②鄰近軟組織：不典型風(fēng)濕性肉芽腫性病變3.臨床：游走性多關(guān)節(jié)疼痛，反復(fù)發(fā)作，

關(guān)節(jié)局部紅、腫、熱、痛、功能障礙4.結(jié)局：吸收，一般無后遺癥67（三）皮膚病變1.環(huán)形紅斑：多見于軀干、四肢皮膚。淡紅色環(huán)狀紅暈，中央色澤正常。1－2天消退

鏡下：非特異性滲出性炎682.皮下結(jié)節(jié):多見于四肢大關(guān)節(jié)附近伸側(cè)面皮下cm，無痛，風(fēng)濕活動(dòng)停止可消退

鏡下：Aschoff小體69（四）風(fēng)濕性動(dòng)脈炎1.部位：大小A均可受累，以小A常見

如冠狀A(yù),腎A,腸系膜A,腦A等2.病變：黏液變性，纖維素樣壞死，LC、

單核C浸潤，Aschoff小體3.結(jié)局：血管壁增厚→狹窄、血栓形成70（五）風(fēng)濕性腦病1.多發(fā)于5-12歲，女孩較多2.主要病變：

①腦的風(fēng)濕性動(dòng)脈炎；②皮質(zhì)下腦炎：神經(jīng)細(xì)胞變性，小膠質(zhì)細(xì)胞增生，膠質(zhì)結(jié)節(jié)。錐體外系受累時(shí)→小舞蹈癥71第五節(jié)感染性心內(nèi)膜炎（Infectiveendocarditis）1.定義：病原微生物直接侵襲心內(nèi)膜尤其心瓣膜→心內(nèi)膜炎2.病原微生物：細(xì)菌、立克次體、衣原體及真菌等，以細(xì)菌最多見733.分類急性感染性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎（常見）亞急性感染性心內(nèi)膜炎

subacutebacterialendocarditis,（SBE）常見：毒力較弱的草綠色鏈球菌1.病原菌其次：腸球菌、真菌、立克次體等

2.臨床特點(diǎn)：病原菌從機(jī)體內(nèi)某一感染灶侵襲入血→菌血癥→侵入瓣膜①扁桃體炎、牙周炎、咽喉炎等，或拔牙、心導(dǎo)管、心臟手術(shù)②多發(fā)生在已有瓣膜病變基礎(chǔ)上，風(fēng)心病、先心病等③好發(fā)部位：二尖瓣和主A瓣

（1）心臟①肉眼：