2023年P(guān)iCCO 監(jiān)測技術(shù)操作管理專家共識

2023年P(guān)iCCO監(jiān)測技術(shù)操作管理專家共識（完整版）

脈搏指示連續(xù)心輸出量（pulseindicatorcontinuouscardiacoutput,

PiCCO）監(jiān)測技術(shù)被廣泛應(yīng)用在感染性休克［1］,急性呼吸窘迫綜合征

（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）［2-3］,嚴(yán)重?zé)齻?］、器

官移植［5］、心臟手術(shù)［6］等患者的血流動(dòng)力學(xué)管理，指導(dǎo)臨床決策。其

測量的準(zhǔn)確性受到測量通路、定標(biāo)時(shí)間間隔、臨床治療等因素影響［7］,

且醫(yī)護(hù)人員對PiCCO監(jiān)測技術(shù)相關(guān)知識及操作技能匱乏［8-9］,故目前

臨床實(shí)踐間差異較大，然而，目前尚無PiCCO監(jiān)測技術(shù)操作管理相關(guān)指

南及規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。

為促進(jìn)PiCCO監(jiān)測技術(shù)在臨床使用的規(guī)范性，特邀多中心重癥醫(yī)學(xué)及護(hù)

理學(xué)專家組成專家組，圍繞PiCCO監(jiān)測技術(shù)這一關(guān)鍵問題，結(jié)合國內(nèi)外

最新研究進(jìn)展和現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及指南，通過函詢、線上/線下專家討論會(huì)

等方式，經(jīng)過反復(fù)討論、修改，達(dá)成共識。本共識采用澳大利亞JBI循證

衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級系統(tǒng)（2014版）［10］對納入的證據(jù)進(jìn)行等級劃分;

綜合考慮FAME原則（證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義）、JBI推

薦強(qiáng)度分級原則（考慮利弊平衡、證據(jù)質(zhì)量、患者價(jià)值觀和意愿，以及成本

等綜合因素）及專家組意見來確定推薦等級。圍繞12個(gè)核心臨床問題共

形成26條共識意見。

1PiCCO監(jiān)測技術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證有哪些?

相對于中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)和肺動(dòng)脈楔壓，

PiCCO監(jiān)測技術(shù)所獲取的全心舒張末容積(globalend-diastolic

volume,GEDV)和胸腔內(nèi)血容量(intrathoracicbloodvolume,ITBV)

作為心臟前負(fù)荷容積指標(biāo)，受呼吸和心臟功能影響較?。?1-12］。而基于

心肺交互關(guān)系的前負(fù)荷動(dòng)態(tài)指標(biāo)每博變異度(strokevolumevariety,

SVV)及脈壓變異(pulsepressurevariability,PPV)較CVP、GEDV等靜

態(tài)前負(fù)荷指標(biāo)能更好地預(yù)測容量反應(yīng)性［8］0

PiCCO監(jiān)測技術(shù)可提供反映心臟收縮力的參數(shù)，如經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)所測

得的間歇的心功能指數(shù)(cardiacfunctionindex,CFI)和全心射血分?jǐn)?shù)

(globalejectfraction,GEF)以及脈搏輪廓波形分析技術(shù)所獲得的連續(xù)

心臟指數(shù)(pulsecontourcardiacindex,PC。)及左心室收縮力(dpmx)。

無論是在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還是臨床試驗(yàn)中，CFI和GEF的絕對值與超聲心動(dòng)圖

測量的左心室射血分?jǐn)?shù)間均存在良好的相關(guān)性［13-16］,其變化趨勢也保

持一致口3-14,17］,尤其是在給予正性肌力藥物后的變化［14,17］0

PiCCO監(jiān)測技術(shù)還可提供反映血管張力的指標(biāo)，如體循環(huán)阻力指數(shù)

(systemicvascularresistanceindex,SVRI)及動(dòng)態(tài)動(dòng)脈彈性評估

(dynamicarterialelastance,Eadyn=PPV/SVV)，結(jié)合前負(fù)荷、心功能

可幫助確定休克的類型和最佳治療方案。相對于SVRI,Eadyn能更好地

體現(xiàn)體循環(huán)血管對于血管活性藥物及容量的反應(yīng)［18-19］,用以指導(dǎo)血管

活性藥物的使用及安全撤離［20-22］。

此夕卜,血管外肺水指數(shù)(extravascularlungwaterindex,EVLWI)>10

mL/kg是危重患者(多數(shù)為膿毒癥)普遍的肺水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)，而且血管外

肺水(extravascularlungwater,EVLW)與危重患者預(yù)后顯著相關(guān)[23]?

研究顯示膿毒癥患者的EVLWI明顯高于普通外科手術(shù)患者，提示EVLWI

值在不同疾病中存在異質(zhì)性[24],聯(lián)合應(yīng)用肺血管通透性指數(shù)

(pulmonaryvascularpermeabilityindex,PVPI)、EVLWI和ITBV等

參數(shù)，有助于預(yù)測肺水腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和類型的判斷[25]0

推薦意見1：適應(yīng)證：適用于需要進(jìn)行容量狀態(tài)、心功能、血管張力、血

管外肺水評估等血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的重癥患者。(證據(jù)等級:Level5,推薦級

別：強(qiáng)推薦)

推薦意見2:禁忌證：穿刺部位存在嚴(yán)重的外周血管疾病或解剖結(jié)構(gòu)改變、

局部皮膚軟組織感染；嚴(yán)重凝血功能障礙。(證據(jù)等級:Level5,推薦級別:

強(qiáng)推薦)

2PiCCO動(dòng)脈置管操作管理

2.1置管部位選擇

置管部位首選股動(dòng)脈，其尖端大致位于髓總動(dòng)脈，受外界環(huán)境影響小，能

更精準(zhǔn)的反映溫度變化。成人也可選用腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈；如果通過樓動(dòng)脈

進(jìn)行置管，則需要50cm長的專用導(dǎo)管使其尖端達(dá)到鎖骨下動(dòng)脈，置管

難度增加，且一旦導(dǎo)管脫出＞5cm將導(dǎo)致經(jīng)肺熱稀釋測量不準(zhǔn)確［26］,

因此不建議常規(guī)使用。

推薦意見3:首選股動(dòng)脈作為熱稀釋導(dǎo)管的留置血管，還可選用腋動(dòng)脈、

肱動(dòng)脈，不推薦常規(guī)使用模動(dòng)脈置管。（證據(jù)等級:Level5,推薦級別：強(qiáng)

推薦）

2.2置管操作

操作流程：解釋說明、知情同意一物品準(zhǔn)備一超聲評估（可選擇）一體位擺

放一備皮T消毒一鋪無菌洞巾T局部麻醉一導(dǎo)管置入一連接換能器沖洗

管路T確認(rèn)波形一導(dǎo)管固定。

注意事項(xiàng)：

（1）超聲血管評估及穿刺引導(dǎo)：

超聲不僅可以評估目標(biāo)血管的解剖結(jié)構(gòu)、管徑、血流、有無血栓等情況,

還可實(shí)時(shí)觀察進(jìn)針過程［27］,幫助早期發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位及與操作相關(guān)的并發(fā)

癥（氣胸、局部血腫等）［28］。一項(xiàng)關(guān)于超聲引導(dǎo)下的動(dòng)脈導(dǎo)管置入Meta

分析［29］（19項(xiàng)RCT;3229例患者）顯示：與傳統(tǒng)觸診技術(shù)相比，使用超

聲引導(dǎo)可提高首次穿刺成功率，減少穿刺次數(shù)，縮短穿刺成功時(shí)間，且血

腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低。在腋動(dòng)脈導(dǎo)管置入過程中，超聲引導(dǎo)可以防止對臂叢神

經(jīng)等周圍結(jié)構(gòu)的傷害［30］o

推薦意見4:推薦在置管時(shí)采用超聲引導(dǎo)。(證據(jù)等級:Level1，推薦級別:

強(qiáng)推薦)

(2)無菌操作：

為減少感染性并發(fā)癥，所有動(dòng)靜脈置管操作(包括急診操作)均應(yīng)采取無菌

技術(shù)。隔離防護(hù)：在進(jìn)行動(dòng)脈導(dǎo)管穿刺時(shí)，需標(biāo)準(zhǔn)七步洗手法洗手，穿戴

無菌隔離衣、手套、外科口罩和帽子，放置無菌手術(shù)洞巾完全覆蓋患者，

用無菌材料包裹超聲探頭，并使用無菌導(dǎo)電糊［31-32］,可加用護(hù)目鏡，

以盡可能降低血液噴濺引發(fā)疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)［31］。皮膚消毒：一項(xiàng)納入2

546例重癥患者的多中心RCT研究顯示，與5%聚維酮碘乙醇相比，

2%氯己定乙醇在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染方面更有優(yōu)勢，但在嚴(yán)重皮膚不良反

應(yīng)發(fā)生方面略高［33］。一項(xiàng)比較不同種類及濃度皮膚消毒劑效果的Meta

分析［34］顯示：1%氯己定乙醇溶液更能降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染

(catheterrelatedbloodstreaminfection,CRBSI)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其次為

0.5%氯己定乙醇、2%氯己定和10%聚維酮碘溶液。目前在臨床實(shí)踐

中使用的氯己定乙醇溶液濃度較多，但是在減少CRBSI方面的最佳濃度

仍需進(jìn)一步研究。備皮：一項(xiàng)關(guān)于外科手術(shù)術(shù)前消毒的網(wǎng)狀Meta分析

（19項(xiàng)RCT）［35］顯示，與剃毛刀備皮相比，術(shù)前用剪刀、化學(xué)脫毛或不

脫毛的患者手術(shù)部位感染明顯減少（RR0.55,95%CI0.38-0.79;RR

0.60,95%CI0.36-0.97;RR0.56,95%CI0.34~0.96）o

推薦意見5:置管操作均應(yīng)使用無菌技術(shù)?？杉舻糁霉懿课坏拿l(fā)進(jìn)行備

皮，而不要用剃毛刀。推薦使用氯己定乙醇溶液消毒皮膚。（證據(jù)等級:Level

1,推薦級別：強(qiáng)推薦）

3PiCCO監(jiān)測技術(shù)具體操作流程

推薦意見6:PiCCO監(jiān)測需按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行。（證據(jù)等級:Level5,

推薦級別：強(qiáng)推薦）

步驟一：評估動(dòng)靜脈通路通暢情況。檢查信號穩(wěn)定性及中心靜脈壓力、動(dòng)

脈壓力波形，進(jìn)行方波試驗(yàn)。

步驟二：將動(dòng)、靜脈通路上的換能器均置于右心房水平（腋中線第四肋間）

進(jìn)行壓力調(diào)零。

步驟三：測量中心靜脈壓，如果不使用連續(xù)測量，手動(dòng)輸入中心靜脈壓。

并輸入患者實(shí)際身高、體重。

步驟四暫停經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸注的大量液體（輸注速度〉300mL/h）至少

30s0待患者血液溫度的基線穩(wěn)定后經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管主腔快速（5s內(nèi)）穩(wěn)定

注射溫度指示劑。10min內(nèi)至少重復(fù)3次，取其平均值。

步驟五：記錄相關(guān)參數(shù)。

注意事項(xiàng)：（1）嚴(yán)格無菌操作。（2）注意各導(dǎo)聯(lián)線及電纜線連接正確。選擇中

心靜脈導(dǎo)管主腔連接溫度感受器，為減少溫度指示劑在體外的溫度改變,

最多只使用一個(gè)三通，并盡量不使用延長管。（3）進(jìn)行經(jīng)肺熱稀釋測量時(shí),

溫度指示劑通常選用生理鹽水，溫度應(yīng)當(dāng)?shù)陀诨颊叩难獪?2℃以上，可

選擇冰生理鹽水（＜8。。或室溫生理鹽水（＜24。。，患者體溫過低或者環(huán)境

溫度過高時(shí)不宜用室溫液體注射。注射量建議成人為15mL低于8℃

的冰生理鹽水，嬰兒、兒童、超重患者依據(jù)不同PiCCO廠家操作說明。

綜合考慮患者體重、指示劑溫度及血管外肺水情況，應(yīng)保證溫度指示劑在

測量點(diǎn)引起的最大溫度下降值（AT）大于0.15。&（4）在注射溫度指示劑的

過程中，操作者應(yīng)避免將整個(gè)注射器握在手中，以免手溫影響測量的準(zhǔn)確

性。（5）熱稀釋測量的結(jié)果與最近10min內(nèi)間斷測量的平均值相差15%

以上時(shí)，應(yīng)重新測量。

4PiCCO監(jiān)測校準(zhǔn)時(shí)間間隔

脈搏輪廓分析法通過專有算法從動(dòng)脈壓力波形的幾何特性估算每搏輸出

量，進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測［36］,但準(zhǔn)確性會(huì)隨著時(shí)間的變化而下降［37-40］。

PiCCO通過執(zhí)行經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)來校準(zhǔn)脈搏輪廓分析參數(shù)，減少兩者間

的誤差，使得兩項(xiàng)技術(shù)測得的心輸出量(cardiacoutput,CO)取得一致。

關(guān)于校準(zhǔn)時(shí)機(jī)及時(shí)間間隔目前尚存在爭議。Godje等［41］報(bào)道了在

8~44h無校準(zhǔn)期間脈搏輪廓分析的結(jié)果是可以接受的，但并未報(bào)道不同

校準(zhǔn)間隔子集的偏差和百分誤差。Gruenewald等［42］的研究發(fā)現(xiàn)脈搏

輪廓分析與經(jīng)肺熱稀釋測量結(jié)果的一致性維持在校準(zhǔn)后2~24h不等。在

心臟前負(fù)荷和血管張力無明顯變化的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中，重新校準(zhǔn)間

隔長達(dá)24h的情況下脈搏輪廓分析所測得的心輸出量(COpc)準(zhǔn)確性未

發(fā)生顯著下降［］然而，等［］研究顯示，僅在熱稀釋校

430Hamzaoui44

準(zhǔn)后的第1小時(shí)內(nèi)，脈搏輪廓分析所測的心指數(shù)(Cardiacindex,

CI)(CIpc)與經(jīng)肺熱稀釋所測得的Q(CItd)誤差百分比低于30%，但在6

的校準(zhǔn)間隔內(nèi)，其誤差高達(dá)等［］研究顯示，僅在熱

h37%OBoyle45

稀釋校準(zhǔn)后的前2h內(nèi)，CIpc絕對校準(zhǔn)量＜15%。頻繁重復(fù)熱稀釋測量

可能會(huì)導(dǎo)致液體負(fù)荷并影響血流動(dòng)力學(xué)本身。當(dāng)需要更準(zhǔn)確地解釋血液動(dòng)

力學(xué)狀況時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行脈搏輪廓分析的校準(zhǔn)。作為最低限度的共識，大

多數(shù)制造商建議至少8h需重新校準(zhǔn)；對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，

適當(dāng)增加校準(zhǔn)次數(shù)；當(dāng)體循環(huán)阻力(systemicvascularresistance,SVR)

上下波動(dòng)大于20%應(yīng)重新校正。

當(dāng)出現(xiàn)一些臨床變化，如腹內(nèi)壓增加［46］、出血［47］、容量復(fù)蘇［46］、

建立體外循環(huán)［48］等均與CIpc/COpc的準(zhǔn)確性降低有關(guān)。ICU患者群

體中，治療和生理隨時(shí)可能發(fā)生顯著變化，因此，基于較短的時(shí)間間隔、

患者狀況及治療變化的認(rèn)識進(jìn)行校準(zhǔn)可能更為合適。

推薦意見7:建議至少每8h進(jìn)行一次經(jīng)肺熱稀釋法校準(zhǔn)。當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)

不穩(wěn)定時(shí)，可適當(dāng)增加校準(zhǔn)頻率。對于大量失血失液、液體復(fù)蘇或循環(huán)突

然變化等情況，需重新進(jìn)行校準(zhǔn)。(證據(jù)等級:Level5,推薦級別：強(qiáng)推薦)

5CVC置管部位對PiCCO監(jiān)測結(jié)果的影響？

為準(zhǔn)確評估容量，應(yīng)盡量縮短溫度指示劑進(jìn)入右心房前經(jīng)過的路徑而造成

熱量損失，因此中心靜脈導(dǎo)管(centralvenouscatheter,CVC)置管開口

應(yīng)位于上腔靜脈內(nèi)，頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈是首選的穿刺靜脈。當(dāng)鎖骨下

靜脈誤入同側(cè)頸內(nèi)靜脈時(shí)，PiCCO測量結(jié)果發(fā)生嚴(yán)重偏倚，表現(xiàn)為CI,

GEDVI和EVLWI顯著高估［49］o當(dāng)高度懷疑導(dǎo)管移位時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行

X線平片或超聲檢查。由于燒傷創(chuàng)面等原因不能進(jìn)行頸內(nèi)/鎖骨下靜脈置

管時(shí)，可通過股靜脈留置CVC,該部位置管可導(dǎo)致熱稀釋時(shí)間延長，參

與熱稀釋測量的液體量增加，所測量的ci、GEDVI、EVLWI等結(jié)果偏高

［50］。已有PiCCO制造商在監(jiān)測界面上設(shè)置了不同靜脈置管部位選項(xiàng)，

進(jìn)行GEDVI的自動(dòng)校正［51］。當(dāng)熱稀釋導(dǎo)管和CVC位于同T則腹股溝

時(shí)，股動(dòng)脈前端的熱敏電阻可感受到同側(cè)股靜脈注射冷鹽水時(shí)的局部溫度

變化，造成熱稀釋曲線異常，數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確［52-53］。

推薦意見8:首選鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈作為溫度指示劑的注射通道。當(dāng)

股靜脈作為溫度指示劑注射通道時(shí)，需在儀器中（若可選）選擇相應(yīng)的中心

靜脈置管選項(xiàng)。（證據(jù)等級:Level5,推薦級別：強(qiáng)推薦）

推薦意見9:不推薦將PiCCO動(dòng)脈導(dǎo)管和CVC置于同一側(cè)腹股溝。（證

據(jù)等級level5,推薦級別：強(qiáng)推薦）

推薦意見10：當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生移位時(shí)，會(huì)對PiCCO測量值產(chǎn)生影響，因此應(yīng)

先通過X線平片或超聲確認(rèn)靜脈導(dǎo)管頭端位置。（證據(jù)等級：Level3，推

薦級別：強(qiáng)推薦）

經(jīng)外周放置的中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentralcatheter,

PICC）作為危重患者常用的靜脈通路之一，置管難度及操作風(fēng)險(xiǎn)均低于

cvc0有相關(guān)研究證實(shí)經(jīng)PICC、CVC測量的CVP值具有較高的一致性

[54]0在緊急情況下可選用經(jīng)PICC測量CVP[55]O關(guān)于PICC導(dǎo)管是

否可以進(jìn)行經(jīng)肺熱稀釋測量一直存在爭議。D'Arrigo等[56]一項(xiàng)診斷性

研究顯示：經(jīng)PICC（單腔4Fr/雙腔5Fr）進(jìn)行經(jīng)肺熱稀釋測量可導(dǎo)致Q、

GEDVI、EVLWI和心搏量指數(shù)（strokevolumeindex,SVI）的顯著高估，

特別是使用雙腔5FrPICC時(shí)更為明顯。該團(tuán)隊(duì)后期研究進(jìn)一步比較了使

用單腔5FrPICC,三腔6FrPICC與CVC三種方法行經(jīng)肺熱稀釋測量，

結(jié)果發(fā)現(xiàn)其誤差可以忽略不計(jì)[57],提示這兩種PICC導(dǎo)管均可以用于

PiCCO監(jiān)測。當(dāng)患者不宜放置CVC時(shí)，可考慮使用單腔5FrPICC作為

溫度指示劑通道進(jìn)行經(jīng)肺熱稀釋測量。若需要多腔輸液時(shí)，可考慮三腔6

FrPICC導(dǎo)管。

推薦意見11：由于存在高估測量值的風(fēng)險(xiǎn)，單腔4Fr或雙腔5Fr的

PICC不適宜用于PiCCO監(jiān)測，但單腔5Fr或三腔Fr的PICC可使

用。(證據(jù)等級:Level3,推薦級別：弱推薦)

6機(jī)械通氣對PiCCO監(jiān)測結(jié)果的影響？

SVV及PPV可指示患者所處的Frank-Starling心功能曲線上的位置，

用以判斷容量反應(yīng)性［58-59］0但這兩項(xiàng)技術(shù)僅在竇性心律、潮氣量？8

mL/kg且無自主呼吸的機(jī)械通氣患者中具有較高的準(zhǔn)確性［60］o當(dāng)機(jī)械

通氣患者的潮氣量W6mL/kg時(shí)，機(jī)械通氣誘發(fā)的左心室前負(fù)荷周期性

變化不明顯，此時(shí)這兩項(xiàng)指標(biāo)的預(yù)測敏感性低［61］。此外，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果

提示，腹腔內(nèi)高壓不影響PPV測定的準(zhǔn)確性［62-63］。

呼氣末正壓(positiveend-expiratorypressure,PEEP)對EVLW的影

響復(fù)雜，最終結(jié)果尚不明確。一方面，PEEP可降低EVLW,其機(jī)制可能

是PEEP擠壓某些肺血管減少了溫度指示劑的分布容積；此外,PEEP通

過減少心輸出量，降低肺毛細(xì)血管靜水壓”艮制了溫度指示劑的肺血管外

分布。另一方面，PEEP也可增加EVLW,其機(jī)制可能是PEEP通過改善

一些原先膨脹不全的區(qū)域，減少了由缺氧性肺血管收縮所造成的溫度指示

劑到達(dá)這些區(qū)域的阻礙；PEEP還增加了CVP,這可能會(huì)阻礙EVLW通

過淋巴回流，這兩個(gè)因素均會(huì)使溫度指示劑在肺血管外的分布增加［7］0

在臨床中很少有探討這些機(jī)制的凈效應(yīng)研究。一項(xiàng)研究顯示在ARDS人

群中，經(jīng)肺熱稀釋所測得的EVLW和CT所測得的肺重量，在一個(gè)很寬

的PEEP范圍內(nèi)(10~20cmH20)兩者都有很強(qiáng)的相關(guān)性［64］,這說明

PEEP對EVLW的最終影響似乎不大。

推薦意見12:SVV和PPV僅在無自主呼吸、潮氣量28mL/kg且無心

律失?；颊咧胁趴蓽?zhǔn)確預(yù)測其液體反應(yīng)性。PEEP對EVLW的影響尚不

明確。(證據(jù)等級:Level5,推薦級別：強(qiáng)推薦)

7俯臥位時(shí)對PiCCO監(jiān)測結(jié)果的影響？

目前俯臥位研究主要集中在ARDS或急的市損傷(acutelunginjury,ALI)

患者，其能夠避免機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷，提高氧合能力，改善肺循環(huán)，降

低右心室后負(fù)荷，改善血流動(dòng)力學(xué)［65］。少量臨床研究探討了俯臥位對這

些患者PiCCO測量結(jié)果的影響。Jozwiak等［66］發(fā)現(xiàn)ARDS患者俯

臥位時(shí)，GEDVI和CI增加，可能與中重度ARDS患者俯臥位后肺血管

阻力有所下降相關(guān)。另一項(xiàng)納入了107例ARDS患者行197次俯臥位

治療的觀察性研究［67］顯示18%~32%的俯臥位治療可使患者的CI

和GEDVI增加，但在恢復(fù)仰臥位后是可逆的，作者推測俯臥位增加CI

的機(jī)制在于增加了左心室前負(fù)荷。

然而，關(guān)于俯臥位狀態(tài)下EVLW變化趨勢的研究結(jié)果不一，尚需更多的

臨床研究證實(shí)。Brucken等［68］對16例接受改良俯臥位（135。）的

ARDS/ALI患者進(jìn)行經(jīng)肺熱稀釋測量發(fā)現(xiàn)，EVLWI和GEDVI在俯臥位

期間保持升高趨勢恢復(fù)仰臥位后回落至基線水平。然而McAuley等［69］

證明了俯臥位對EVLWI的積極作用，即EVLWI在俯臥位開始時(shí)一過性

升高，之后會(huì)出現(xiàn)顯著下降。DeRosa等［70］也發(fā)現(xiàn)在7例無心臟和

肺合并癥的機(jī)械通氣新型冠狀病毒肺炎患者中出現(xiàn)同樣的效果，俯臥位

18h后EVLWI顯著降低。

推薦意見13:ARDS患者采取俯臥位時(shí)，部分患者會(huì)出現(xiàn)GEDVI和CI

增加，而EVLW的變化趨勢尚不明確。（證據(jù)等級:Level3，推薦級別：弱

推薦）

8腎臟替代療法（renalreplacementtherapy,RRT）對PiCCO監(jiān)測結(jié)

果的影響？

當(dāng)透析導(dǎo)管位于溫度指示劑經(jīng)過的路徑時(shí)（如中心靜脈導(dǎo)管位于股靜脈，透

析導(dǎo)管位于上腔靜脈），會(huì)使部分溫度指示劑隨透析導(dǎo)管進(jìn)入體外循環(huán)，從

而造成溫度指示劑的損失。若推注溫度指示劑的中心靜脈導(dǎo)管與透析導(dǎo)管

距離較近（如中心靜脈導(dǎo)管和血透導(dǎo)管同時(shí)穿刺在上腔或下腔）,推注的溫

度指示劑可能會(huì)被透析導(dǎo)管直接抽吸進(jìn)入體外循環(huán)，造成更大量的溫度指

示劑損失，影響PiCCO監(jiān)測的準(zhǔn)確性。

然而，部分臨床研究卻表明，透析導(dǎo)管的位置并不影響經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)的

測量結(jié)果[71-73]0可能與CO相比，體外回路中的血流量有限，即使存

在溫度指示劑流失，這種損失也較小。有研究表明血流量與CO的比率＜

0.5似乎不會(huì)影響熱稀釋技術(shù)的準(zhǔn)確性[74],這也解釋了這些研究的結(jié)果

[71-73],因?yàn)槠溲髁颗cCO的比率分別為0.03[71].0.01~0.02[72].

0.04~0.06[73],均小于0.5。

推薦意見14:RRT透析導(dǎo)管位置對PiCCO的測量結(jié)果影響較小，但不

建議將PiCCO動(dòng)脈導(dǎo)管和RRT透析導(dǎo)管置于同T則腹股溝。（證據(jù)等級:

Level3,推薦級別：強(qiáng)推薦）

RRT時(shí)大量的室溫置換液進(jìn)入體內(nèi)，開啟與關(guān)閉的瞬間可造成血溫的波動(dòng)。

在Geith等[71]的研究中,采用持續(xù)緩慢低效透析（sustainedlow

efficiencydialysis,SLED）模式，其冷的液體交換量更高（SLED中的透析

液速度為9L/h,連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過為2L/h）,會(huì)造成更顯著的溫

度變化。因此中斷RRT或者中斷后再運(yùn)行的瞬間可引起溫度基線變化，

從而對熱稀釋測量產(chǎn)生影響，諸多臨床研究[71,75-78]建議不要在中斷

或再啟動(dòng)RRT時(shí)進(jìn)行熱稀釋，應(yīng)該在血溫達(dá)到穩(wěn)態(tài)時(shí)再進(jìn)行測量。

推薦意見15:RRT運(yùn)行時(shí)對PiCCO的測量結(jié)果影響較小，但是不宜在

RRT啟動(dòng)、中斷或停止即刻進(jìn)行熱稀釋測量,應(yīng)等待血溫穩(wěn)定后再進(jìn)行。

（證據(jù)等級:Level3,推薦級別：強(qiáng)推薦）

血泵速度加大，體外血流量以及血泵所產(chǎn)生的血液湍流隨之增大，溫度指

示劑在體外的損失就越大，從而低估co,高估EVLW0然而Geith等

［71］的研究認(rèn)為血流速度在150~260mL/min時(shí)對PiCCO測量無影

響。當(dāng)血泵速度達(dá)到350mL/min時(shí)，也未發(fā)現(xiàn)其對PiCCO測量值產(chǎn)

生顯著影響［73］。推測與CO相比，體外回路中的血流量有限，所造成

的溫度指示劑損失不至于引起測量結(jié)果的顯著變化。

推薦意見16:RRT運(yùn)行時(shí)血泵速度對PiCCO的測量結(jié)果影響較小。(證

據(jù)等級：Level3，推薦級別：弱推薦)

9體外膜式氧合(extracorporealmmbraneoygenation,ECMO)對

PiCCO監(jiān)測結(jié)果的影響？

越來越多的證據(jù)表明，根據(jù)CO優(yōu)化體外血流對于有效的ECMO治療

至關(guān)重要［79］0這就需要在進(jìn)行ECMO治療之前和治療期間監(jiān)測CO。

然而，在ECMO運(yùn)行期間進(jìn)行CO測定時(shí)，溫度指示劑可能流失到高

流量的體外循環(huán)中。研究表明，經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)在低流量(80~350

mL/min)體外器官支持(如RRT)期間是可行的［71-73,75］。因?yàn)榕cCO

相比，體外回路中的血流量有限，造成的溫度指示劑流失也較小。Redwan

等［80］研究顯示，低流量(0.5~1.5L/min)VV-ECMO不影響經(jīng)肺熱稀

釋技術(shù)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。Herner等［81］研究顯示在VV-ECMO(流

量約3L/min)啟動(dòng)后，GEDVI和EVLWI均高于啟動(dòng)前；股靜脈CVC

離ECMO引流導(dǎo)管的距離較頸靜脈CVC更近，推注溫度指示劑時(shí)熱量

損失更為明顯，由此所造成的GEDVI和EVLWI增量更為明顯；治療期

間對于脈搏輪廓分析技術(shù)所得參數(shù)(收縮壓和舒張壓，SVV和PPV)及

CI不受ECMO運(yùn)行的影響。Loosen等［82］對7名行VV-ECMO治

療的患者分別在不同血流量(6L/min、4L/min、2L/min)及撤除ECMO

后進(jìn)行經(jīng)肺熱稀釋測量發(fā)現(xiàn)：GEDVI、CO不受ECMO血流量的顯著影

響；與撤除ECMO相比，當(dāng)血流量為6L/min時(shí)EVLWI顯著增加

(P=0.0035)0其研究團(tuán)隊(duì)［83］發(fā)表的另一項(xiàng)包含20名行VV-ECMO

治療的患者在不同血流量(6L/min、4L/min、2L/min)下經(jīng)肺熱稀釋測

量顯示：增加ECMO血流量會(huì)改變熱稀釋曲線，導(dǎo)致EVLWI增加，

GEDVI.ITBVI降低。因此，在高流量體外循環(huán)時(shí)，EVLWI有增加趨勢，

而反映容量指標(biāo)的ITBV或GEDV的變化趨勢仍未確定。

經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)不適合用于VA-ECMO,因?yàn)榇罅繙囟戎甘緞?huì)進(jìn)入

ECMO回路中，由于水箱的加溫作用而產(chǎn)生不準(zhǔn)確的計(jì)算。目前缺乏

VA-ECMO治療期間PiCCO監(jiān)測的數(shù)據(jù)支持。

推薦意見17:低流量(<1.5L/min)VV-ECMO治療不影響經(jīng)肺熱稀釋技

術(shù)獲得的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。隨著體外血流量的增加，經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)測得

的EVLW有增加趨勢，而反映容量指標(biāo)的ITBV或GEDV的變化趨勢

仍不明確。(證據(jù)等級:Level3，推薦級別：弱推薦)

10主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aorticballoonpumping,IABP)對PiCCO

監(jiān)測結(jié)果的影響?

使用IABP會(huì)導(dǎo)致監(jiān)測到的動(dòng)脈脈搏波形發(fā)生巨大變化、以致無法識別,

造成脈搏輪廓分析法無法測量；而經(jīng)肺熱稀釋法測量注射溫度指示劑后，

到達(dá)動(dòng)脈導(dǎo)管尖端的血液溫度改變的程度不受影響。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，無論

使用或不使用IABP,采用PiCCO測定與傳統(tǒng)的肺動(dòng)脈熱稀釋測定方法

表現(xiàn)出良好的一致性［84］0

推薦意見18:接受主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療的患者，無法使用動(dòng)脈脈搏輪廓

分析技術(shù)進(jìn)行監(jiān)測，但仍可使用經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)。（證據(jù)等級:Level5，推

薦級別：弱推薦）

11特定疾病對PiCCO監(jiān)測結(jié)果的影響？

在臨床實(shí)踐中應(yīng)警惕一些疾病狀態(tài)對GEDV和EVLW測量的影響。如

主動(dòng)脈瘤的患者中，如果使用股動(dòng)脈導(dǎo)管，由于動(dòng)脈瘤本身的體積,GEDV

會(huì)被高估，此時(shí)建議使用肱動(dòng)脈或腋動(dòng)脈PiCCO導(dǎo)管置管［85］。瓣膜功

能不全，尤其是主動(dòng)脈瓣功能不全的患者，可引起熱稀釋注射液反流，延

長溫度指示劑傳遞時(shí)間，或者干擾熱稀釋曲線［86］。當(dāng)患者存在大量胸腔

積液時(shí)，溫度指示劑也將擴(kuò)散至胸水中，造成EVLW被高估［87］。然而，

一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，去除胸腔積液反而會(huì)增加EVLW,這可能是因?yàn)闇p

輕了胸腔積液周圍的肺不張［88］。在肺栓塞患者中，由于肺血管阻塞，溫

度指示劑在肺內(nèi)分布減少，造成EVLW被低估，在此情況下，CO和

GEDV的測量仍然是正確的［89］0對于肺葉切除或單肺通氣時(shí)也會(huì)造成

EVLW測量不準(zhǔn)確［90-91］。

推薦意見19:應(yīng)注意特定疾病對PiCCO監(jiān)測結(jié)果的影響。（證據(jù)等

級:Level5，推薦級別：強(qiáng)推薦）

12PiCCO監(jiān)測期間需要進(jìn)行哪些維護(hù)？

12.1評估

PiCCO監(jiān)測技術(shù)中所使用的動(dòng)靜脈導(dǎo)管在使用前要進(jìn)行詳細(xì)的評估，包

括患者病情、穿刺局部皮膚狀況、導(dǎo)管功能及留置必要性等方面。有效的

評估是維護(hù)導(dǎo)管的前提，也是導(dǎo)管留置期間患者治療安全的保障［92］。

推薦意見20:每日評估導(dǎo)管留置必要性、敷料/固定裝置的完整性及皮膚

損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)等級:Level5,推薦級別：強(qiáng)推薦）

12.2消毒液的選擇

使用符合國家相關(guān)規(guī)定的皮膚消毒劑進(jìn)行日常維護(hù)管理［93］。多項(xiàng)研究顯

示：與其他消毒劑相比，不同濃度的氯己定乙醇能顯著減少細(xì)菌定植或?qū)?/p>

管相關(guān)性感染，但在減少CRBSI方面尚未達(dá)成一致［33,94-95］0一項(xiàng)

比較不同種類及濃度皮膚消毒劑效果的網(wǎng)狀Meta分析［34］顯示：1%

氯己定乙醇溶液更能降低CRBSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其次為0.5%氯己定乙醇、

2%氯己定和10%聚維酮碘溶液。國外部分權(quán)威的感染相關(guān)指南推薦皮

膚消毒時(shí)選用＞0.5%氯己定乙醇［31］、2%氯己定乙醇［96］,但在其

更新版本中未進(jìn)行審查與更新。美國輸液護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布的2021年第8

版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》強(qiáng)調(diào)消毒時(shí)首選氯己定乙醇，若有禁忌，可選擇

聚維酮碘、70%酒精或氯己定溶液。應(yīng)自然待干，避免擦拭、扇動(dòng)或吹

干皮膚［97］0我國國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控

制指南》（2021年版）［98］建議采用含氯己定乙醇濃度＞0.5%的消毒液

進(jìn)行皮膚局部消毒。目前在臨床實(shí)踐中使用的氯己定乙醇溶液濃度較多，

但是在減少CRBSI方面的最佳濃度仍需進(jìn)一步研究。對于皮膚完整性受

損的患者，2019年中國《臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作專家共識》建議可先用

生理鹽水清洗，再用聚維酮碘消毒［99］。

推薦意見21:選用氯己定乙醇溶液進(jìn)行皮膚消毒。若對其不耐受，可選擇

聚維酮碘、70%酒精或氯己定溶液。皮膚完整性受損的患者，先使用無

菌生理鹽水清洗，再使用聚維酮碘溶液消毒。（證據(jù)等級:Level1,推薦級

別：強(qiáng)推薦）

12.3敷料選擇及更換時(shí)間

敷料應(yīng)選擇無菌透明、透氣性好的敷料，方便評估導(dǎo)管穿刺部位。若穿刺

部位存在出血、滲出或患者大量出汗時(shí)，可使用無菌紗布覆蓋［98］。對黏

膠過敏、皮膚病變及皮膚完整性受損的患者，可選用無菌紗布敷料，必要

時(shí)選擇水膠體等具備治療效果的敷料［99］。一項(xiàng)連續(xù)11年的真實(shí)世界

研究［100］顯示:ICU患者使用氯己定抗菌敷料可顯著降低CRBSI0目前

氯己定抗菌敷料，已被美國疾病預(yù)防和控制中心(CDC)(2017)［101］、美國

輸液護(hù)士協(xié)會(huì)QNS)(2021)［97］、英國NHS/NICE(2019)［102］.美國醫(yī)

療保健流行病學(xué)會(huì)(SHEA)(2022)［103］等權(quán)威協(xié)會(huì)推薦。但對于皮膚脆弱

或有復(fù)雜皮膚病者，建議謹(jǐn)慎使用氯己定敷料，需監(jiān)測敷料部位有無紅斑

和皮炎［97］。敷料更換時(shí)間應(yīng)根據(jù)敷料的種類及固定裝置更換的頻率確定,

使用任何敷料都必須保持清潔、干燥、完整及穿刺處無菌狀態(tài)。臨床相關(guān)

指南［97-98］建議常規(guī)更換：無菌透明敷料至少每周更換1次，無菌紗

布敷料至少2d更換1次，極度危重或燒傷等特殊情況患者非常規(guī)更換。

如果發(fā)現(xiàn)穿刺口滲出、分泌物多或敷料松動(dòng)、卷邊，也需要增加敷料更換

的頻率［104-106］。但是，過度頻繁的更換敷料可能會(huì)增加醫(yī)用黏膠劑相

關(guān)性皮膚損傷等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，破壞皮膚完整性，增加局部感染［106-107］。

推薦意見22:應(yīng)使用無菌透明敷料覆蓋穿刺點(diǎn)。如患者出汗較多、穿刺點(diǎn)

滲血滲液時(shí)可用無菌紗布覆蓋。對于高風(fēng)險(xiǎn)非隧道式置管患者，可使用氯

己定敷料。(證據(jù)等級:Level5,推薦級別：強(qiáng)推薦)

推薦意見23:無菌透明敷料至少1次/周，無菌紗布敷料至少1次/2d

進(jìn)行更換。若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血或敷料出現(xiàn)卷邊、松動(dòng)、污染及完

整性受損時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。(證據(jù)等級:Level5,推薦級別：強(qiáng)推薦)

12.4動(dòng)脈導(dǎo)管與附加裝置更換時(shí)間

每天觀察患者導(dǎo)管穿刺點(diǎn)及全身有無感染征象。當(dāng)患者出現(xiàn)穿刺部位炎癥

或全身感染表現(xiàn)，懷疑發(fā)生CRBSI時(shí)，建議綜合評估是否拔管［98］0壓

力傳感器及系統(tǒng)內(nèi)其他組件(包括相關(guān)管路，持續(xù)沖洗裝置和沖洗溶液)應(yīng)

當(dāng)每96h更換一次。沖管過程中遇有阻力或回抽無回血，應(yīng)確定原因，

避免暴力沖管［97］。沖洗液(生理鹽水、含肝素鈉溶液等)選擇需綜合考慮

患者因素、預(yù)留導(dǎo)