1例重癥胰腺炎患者的中醫(yī)護(hù)理

前言急性胰腺炎，是胰腺內(nèi)的胰蛋白酶被激活后引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥反應(yīng)[1]。胰腺炎的發(fā)生是由于膽道系統(tǒng)的疾病、過度的喝酒、情緒的過度激動(dòng)、食欲過盛導(dǎo)致飲食紊亂等多種誘發(fā)因素導(dǎo)致膽汁回流受阻，激活胰酶自溶，發(fā)生炎性改變。重癥胰腺炎屬于急性胰腺炎的一種特殊類型[2]，涉及多器官功能衰竭和全身炎癥反應(yīng)綜合征。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，重癥胰腺炎若未能及時(shí)進(jìn)行有效治療，死亡率最高可達(dá)到50%?，F(xiàn)階段單純西醫(yī)治療，效果并不理想，臨床死亡率約20%～30%[3]。一、臨床資料患者女，56歲。因“反復(fù)上腹部疼痛1月”于2018年10月7日收入我院胃腸外科。入院診斷：急性胰腺炎伴膽囊結(jié)石。體檢：上腹部肌緊張，壓痛及反跳痛陽性，以劍突下明顯，膽囊觸痛征呈陽性。聽診腸鳴音2次/分。查血常規(guī)：中性粒細(xì)胞比率88.6%，白細(xì)胞數(shù)值18.53×109/L，血清淀粉酶2055.00（U/L）。腹部彩超呈現(xiàn)：膽囊頸部有強(qiáng)的回聲團(tuán)、膽囊壁增厚。腸鳴音1次/分，診斷急性胰腺炎。給予停止進(jìn)食、喝水、對(duì)胃腸道負(fù)壓吸引、抑制腺泡分泌胰腺液、補(bǔ)充維持水電解質(zhì)等對(duì)癥治療。于10月10日患者呈急性痛苦面容，出現(xiàn)呼吸急促，予以轉(zhuǎn)入我院ICU治療。APACHEⅡ評(píng)分20，死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)23%。聽診雙肺呼吸音低，血氧飽和度下降。2018年10月12日檢查，血常規(guī)5分類：中性粒細(xì)胞總數(shù)8.7×109/L，白細(xì)胞數(shù)值15.4×109/L，血色素測(cè)定78(g/L)；普通肝功：總蛋白48.40(g/L)，白蛋白31.80(g/L)；生化八項(xiàng)：肌酐39.00（μmol/L）；凝血四項(xiàng)：血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定12.6（秒），纖維蛋白原5.4(g/L)，血漿D-二聚體定量測(cè)定3126（μg/L）。床旁胸片：雙肺感染伴雙側(cè)胸腔積液。醫(yī)師查看患者后指示：患者診斷重癥胰腺炎明確，目前仍有氣促、腹脹，較前稍好轉(zhuǎn)，床邊彩超提示兩側(cè)輕度肺水腫，胸片提示雙肺感染伴雙側(cè)胸腔積液，繼續(xù)血液濾過清除炎癥因子，舒普深、奧硝唑抗感染及抑酶、抑酸、胃腸減壓、生大黃灌腸、吳茱萸加白醋穴位貼敷、新斯的明穴位注射足三里、中藥鼻飼支持等治療，注意監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓及腹圍，適當(dāng)保持液體負(fù)平衡，關(guān)注患者脈搏、呼吸、血氧飽和度等情況，繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者肝功能、肌酐及尿量變化?；颊叩牟∏橹饾u好轉(zhuǎn)，炎癥的指標(biāo)逐漸降低。于2018年10月17日轉(zhuǎn)入我院胃腸外科，并繼續(xù)奧硝唑抗感染，在置胃管和鼻腸管期間，每日中藥鼻飼，調(diào)理腸胃的功能及補(bǔ)益中氣的功效。二、中醫(yī)護(hù)理（一）生大黃灌腸患者上腹部疼痛，有腹脹，腸鳴音1次/分，腸麻痹，血尿淀粉酶2055.00（U/L），小便正常，三天未解大便。10月10日轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療，在常例治療下停止進(jìn)食、喝水、預(yù)防感染、對(duì)胃腸道負(fù)壓吸引、控制腺泡分泌胰液、補(bǔ)液維持水電解質(zhì)和血液酸堿度平衡等基礎(chǔ)治療。在10月11日給予生大黃保留灌腸對(duì)癥處理。重癥胰腺炎開始時(shí)期中藥鼻飼會(huì)增加腺泡大量分泌胰腺液，增強(qiáng)主胰管內(nèi)的壓力，導(dǎo)致腹部脹痛，病情加深。生大黃以點(diǎn)滴的方式進(jìn)行保留灌腸可以減少胰液分泌，降低腺管內(nèi)的壓力，緩解腹痛、腹脹的情況。中藥在腸道內(nèi)保留較久，提高腸粘膜吸收治療疾病。根據(jù)患者三日未解大便、腹脹、腹痛等調(diào)整劑量，選擇劑量為生大黃60g,相當(dāng)于生大黃粉60g的大黃免煎顆粒于200mL溫開水充分溶解后，取100ml中藥藥劑，高位保留灌腸，每天2次，每次保留30min以上。每次灌腸量為100mL，溫度保持在39-41℃。幫助患者翻身，選擇左側(cè)臥位。左右兩側(cè)膝關(guān)節(jié)彎曲。協(xié)助患者一起輕抬臀部，墊入防水中單和一次性治療巾。用一張治療巾包裹小枕放在患者所墊的防水中單下，抬高患者臀部10公分，防止中藥向外流出。使用一次性灌腸袋，潤(rùn)滑前把灌腸袋與14號(hào)肛管互相連接。在緩慢插入肛門的同時(shí)告知患者張口呼吸，減少插入阻力及患者自身的不適感。插入長(zhǎng)度為20厘米，予點(diǎn)滴灌腸,將中藥藥液以每分鐘60滴緩慢滴入，不宜速度過快。滴注結(jié)束后，再輸入39-41℃的溫開水20毫升，沖洗肛管內(nèi)的殘留藥液。為患者制定生大黃灌腸每天兩次，七天作為一個(gè)療程。護(hù)理效果評(píng)價(jià)：患者予10月11日—15日每日共大便5次，16日后每天4次。10月11日—14日腸鳴音1-3次/分，15日開始恢復(fù)正常5次/分，10月12日開始腹痛減輕、腹脹明顯緩解，17日后無腹痛、腹脹，腹內(nèi)壓11日—16日18㎝H2O降至11㎝H2O，血尿淀粉酶恢復(fù)正常。（二）吳茱萸穴位貼敷患者轉(zhuǎn)入ICU治療，聽診發(fā)現(xiàn)腸鳴音減弱，1—2次/分。詢問患者得知肛門未排氣及三天未解大便。10月11日在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)給予中藥吳茱萸穴位貼敷。通過穴位的刺激，藥物的吸收，使其更好的調(diào)理腸胃，改善舒暢經(jīng)絡(luò)氣血的通行，加快患者胃腸功能的恢復(fù)。護(hù)士向患者解釋吳茱萸穴位貼敷的護(hù)理措施，取得患者同意該項(xiàng)護(hù)理操作。幫助患者選擇舒適的仰臥位。選擇39-41℃溫水擦拭神闕穴，直徑大于10公分，擦凈其周圍范圍的皮膚。敷藥前，確保臍部及周圍皮膚水漬擦干。把20克的吳茱萸研成粉末，添加四勺白醋和少許蜂蜜，混合攪拌，將其放入紗布?jí)K上。把含有吳茱萸的紗布固定并貼敷在患者的神闕穴上，一天換藥一次，直至腸道功能恢復(fù)穩(wěn)定。在10月15日聽診長(zhǎng)鳴音恢復(fù)正常，5次/分。10月11日開始肛門排氣、排便，腹脹情況緩解。表明吳茱萸加醋敷神闕穴即臍部這個(gè)位置，有助于胃腸功能恢復(fù)。護(hù)理效果評(píng)價(jià)：患者無配合障礙，治療方法安全簡(jiǎn)易而且操作簡(jiǎn)單，加速胃腸功能恢復(fù)，減少患者痛苦及并發(fā)癥的發(fā)生，降低住院時(shí)間和費(fèi)用，是一種較好、加速康復(fù)的方法,具有較好的應(yīng)用前景，值得進(jìn)一步推廣。（三）針刺腧穴患者住院期間在10月8日開始一直持續(xù)胃腸減壓，胃腸減壓時(shí)間過長(zhǎng)，大大的增加患者不適感，容易引起咽喉部疼痛、肺部感染及口腔潰瘍等。檢查：超敏C反應(yīng)蛋白172mg/L，白細(xì)胞18.53×109/L，淀粉酶2055.00（U/L）。腹痛、腹脹持續(xù)、肛門未解大便。因此，降低胃腸內(nèi)壓力、恢復(fù)腸蠕動(dòng)對(duì)患者的早日康復(fù)極其重要。10月12日再給予基礎(chǔ)方法治療，選擇足三里穴位注射新斯的明。幫助患者選擇舒適的平臥位，指導(dǎo)患者左右下肢彎曲。足三里位于腿膝蓋外側(cè)下方的凹陷處距離四指長(zhǎng)的位置。給予消毒，范圍大于5公分，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。0.5毫克新斯的明注射液1毫升用2毫升無菌注射器抽吸干凈。準(zhǔn)確定位、迅速進(jìn)針。詢問患者感受，是否有酸麻脹痛；確認(rèn)后緩慢輕輕推針。對(duì)側(cè)的足三里穴位也用此方法進(jìn)行新斯的明注射，每日注射兩次。護(hù)理效果評(píng)價(jià)：抽血檢測(cè)淀粉酶210.00（U/L）、白細(xì)胞9.9×109/L、超敏C反應(yīng)蛋白111mg/L數(shù)值均下降好轉(zhuǎn)。使用新斯的明足三里注射第二天，患者腹脹情況改善，每日排便大于4次。10月15日胃腸減壓抽出50ml液體，16—17日分別抽出30ml液體。生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入胃腸外科觀察治療，盡早解除了胃腸減壓，盡快恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。而取足三里穴位置簡(jiǎn)單、副作用少、患者接受、值得在臨床上推廣應(yīng)用。（四）中藥鼻飼患者在輸液泵持續(xù)補(bǔ)液中，血?dú)夥治鲡浐外}下降，出現(xiàn)氣促，聽診雙肺呼吸音低，血氧飽和度下降，予行右鎖骨下靜脈穿刺置管開放靜脈通路。在基礎(chǔ)治療上給予抗重癥胰腺炎炎癥因子，促進(jìn)胰腺血液的循環(huán)、補(bǔ)中益氣。中藥方煎湯鼻飼，丹參30g、銀杏葉20g、魚腥草20g、黃芩10g、赤芍20g、川芎15g、黃連20g、甘草15g、梔子10g、黃芪15g，煮沸后再用文火煎熬10分鐘，煎藥的時(shí)間太長(zhǎng)會(huì)影響降低藥效。水煎兩次取汁300mL，分兩次鼻飼，溫度控制在39—41℃，療程2周。護(hù)理效果評(píng)價(jià)：患者易接受中藥鼻飼，10月16日鈣2.35mmol/L,鉀4.1mmol/L均恢復(fù)正常。腹脹、氣促較前好轉(zhuǎn)，腹內(nèi)壓較前改善。中藥鼻飼起到調(diào)理氣機(jī)、調(diào)理腸胃，加快患者胃腸功能的恢復(fù)，應(yīng)用價(jià)值非常高，值得在臨床上使用。三、討論社會(huì)節(jié)奏不斷加快，人們的生活質(zhì)量水平逐漸提高，急性胰腺炎發(fā)病率也隨之增加。重癥胰腺炎是急性胰腺炎的特殊類型，其約占所有急性胰腺炎的20%［6］。改善胃腸功能，減少胰腺分泌等對(duì)臨床治療有重要意義。節(jié)奏重癥胰腺炎屬于中醫(yī)“胰癉”、“腹痛”、“厥證”等范疇［6］,由于膽道系統(tǒng)疾病、情緒過度激動(dòng)、過度喝酒、食欲過盛導(dǎo)致飲食紊亂后，體內(nèi)的濕熱聚集在上腹的脾胃肝膽之處。氣的運(yùn)行不通暢，導(dǎo)致血液運(yùn)行障礙，出現(xiàn)血瘀。臟腑中氣血的升降失常，遂致腹脹、便秘等腸胃不通暢。所以臨床的治療核心為疏通五臟六腑氣血。中草藥中生大黃，性寒苦味，具有清熱涼血、解毒、活血化瘀、瀉下攻積的功效。《本草綱目》中記載，生大黃具有去除皮下淤血、化解怕冷發(fā)熱，破除氣血阻滯、淤血積聚、中藥湯劑調(diào)理胃腸、推掉陳舊的壞死組織重新建立組織細(xì)胞、調(diào)節(jié)日常飲食、平和五臟和六腑的效果。生大黃的主要活性成分是游離型和結(jié)合型的蒽醌衍生物，游離型以大黃素、大黃酸、大黃酚等抗菌成分為主，結(jié)合型以大黃酸苷、番瀉苷等瀉火成分為主。其抗菌范圍非常的廣泛，可以抑制金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、真菌等生長(zhǎng)，扼制菌群在胃腸道內(nèi)位置移動(dòng)，起到真正的殺菌作用。同時(shí)可以刺激腸蠕動(dòng)，加速危害身體的胃腸內(nèi)容物的解出，緩解腹痛腹脹，有利于膽道系統(tǒng)的各器官恢復(fù)。在早期常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，中藥保留灌腸能改善胰腺功能［8］，有效減少腸麻痹和胃腸道內(nèi)的毒素吸收，腸道的積氣和積便能有效的排除，減輕腹內(nèi)壓［3］，在臨床上占有一定治療優(yōu)勢(shì)。穴位貼敷中的神闕穴貼敷是臨床上較為常用的一種治療方式，神闕穴則為肚臍，神闕穴是任脈中的一個(gè)重要腧穴[9]，是人身體的生命之源，臍部表皮最外層的角質(zhì)層相對(duì)單薄，而且皮下無脂肪、臍周有豐裕的淋巴管、靜脈網(wǎng)和屏障功能薄弱等特點(diǎn)［10］。神闕穴為督脈、沖脈、任脈三體經(jīng)氣聚合的地方，里面相連五臟和六腑，延伸人體的各個(gè)部分，聯(lián)接相傳手足陰陽表里經(jīng)，承接前邊，接續(xù)下邊、氣脈貫通的作用。吳茱萸味辛，苦，大熱，歸肝、脾胃、腎四經(jīng)，具有緩解疼痛、疏肝通氣、溫中止嘔、瀉干燥濕氣、解血?dú)怵鰷?、逐體表風(fēng)邪、治療腹脹腹痛的效果。能增強(qiáng)胃腸動(dòng)力促進(jìn)蠕動(dòng)，有利于胃腸道積氣的排出[9]。白醋有收斂通氣、緩解腹脹、殺菌的功效。吳茱萸研末成粉與適量的白醋攪拌結(jié)合，伴隨著吳茱萸的藥性，在醋酸的揮發(fā)作用下，經(jīng)臍部敷藥可有效的進(jìn)行調(diào)節(jié)及刺激[10]，快速的緩解腹痛、腹脹，從而正確發(fā)揮了中藥吳茱萸的效果。該治療方式安全性能高、療效明顯、簡(jiǎn)單操作、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等特點(diǎn)，適合在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。針刺腧穴中選擇足三里穴，是因?yàn)槠渥鳛樽汴柮魑附?jīng)，是治療消化系統(tǒng)疾病首要的選擇穴位[11]。其可增加刺激胃腸激素例如膽囊收縮素的分泌、大大的抑制胰酶分泌。抑制炎性因子大量產(chǎn)生，減少毒素吸收和菌群移位的作用［12］。新斯的明是臨床上常用的膽堿酯酶抑制劑，抑制膽堿酯酶，同時(shí)激動(dòng)了骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板（N2）受體[13]，釋放大量的乙酰膽堿，加強(qiáng)腸道平滑肌收縮力，加速腸道蠕動(dòng)。足三里結(jié)合新斯的明，兩者不僅僅是簡(jiǎn)單的疊加，而是更好的發(fā)揮穴位和藥效的協(xié)同作用，真正起到雙重的功效。加快腸道的蠕動(dòng)，縮減胃內(nèi)容物在人體里停滯時(shí)間，減低腺泡分泌胰液對(duì)胰腺自身的刺激，緩解重癥胰腺炎的病情。針刺腧穴與新斯的明相結(jié)合，結(jié)合了中西醫(yī)的理論優(yōu)勢(shì)，使穴位經(jīng)絡(luò)學(xué)說與西醫(yī)藥理充分的相結(jié)合，改善了患者胃腸道功能并且無明顯的不良反應(yīng)出現(xiàn)，安全經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，值得在臨床上推廣運(yùn)用[13]。中藥鼻飼該藥方使用銀杏葉、赤芍、丹參、川芎有活絡(luò)通氣血、解毒化瘀的成效。丹參可以對(duì)胰腺自身的壞死組織快速殺絕，加快胰腺組織細(xì)胞的重新生長(zhǎng)，恢復(fù)胰腺功能。銀杏葉的提取物通過扼制腫瘤壞死因子—α，白細(xì)胞介素的產(chǎn)生保護(hù)重癥胰腺炎。梔子具有清熱利濕、消腫止痛；黃芩、黃連具有瀉火解毒。黃芩通過降低疾病氧化，平衡體內(nèi)氧化與抗氧化，減少中性粒細(xì)胞的炎性浸潤(rùn)，緩解重癥胰腺炎的病情而發(fā)揮對(duì)胰腺的保護(hù)作用［16］。甘草解毒，調(diào)和藥方所有的藥，眾藥相合可增強(qiáng)保護(hù)胰腺細(xì)胞作用。在治療的過程中護(hù)士主動(dòng)去詢問患者及家屬的基本生活和信息資料，采用了患者能夠接受的粵語，耐心認(rèn)真詳細(xì)告知患者重癥胰腺炎的病情情況、相關(guān)治療、護(hù)理措施及目的、有可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及對(duì)應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。提高了患者對(duì)重癥胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)的了解程度，促使患者自主配合醫(yī)療護(hù)理也拉近雙方的護(hù)患關(guān)系。護(hù)士做好心理護(hù)理，安撫消除患者的顧慮、緊張、不安、焦躁等負(fù)面的情緒。同時(shí)做好疼痛護(hù)理，每班對(duì)患者使用面部表情疼痛量表進(jìn)行評(píng)分、空腸營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理，嚴(yán)密觀察置管的長(zhǎng)