基本公共衛(wèi)生服務(wù)高、糖規(guī)范

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范解讀

高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范許德民2014年7月一、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范設(shè)計思路1、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目概念由政府根據(jù)特定時期危害國家和公民的主要健康問題的優(yōu)先次序、干預(yù)措施的效果以及當(dāng)時國家可供給能力（籌資和服務(wù)能力）綜合選擇確定，并組織提供的非營利(免費)的衛(wèi)生服務(wù)項目。32、有效性促進(jìn)疾病控制“三早”策略的落實做好守門人4早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療提高國民健康水平3、科學(xué)性-疾病譜與疾病特點改變563、科學(xué)性-符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式（1）以家庭醫(yī)生團(tuán)隊為主體，向居民（患者）提供一對一責(zé)任式、主動、連續(xù)、綜合、協(xié)調(diào)、可及、規(guī)范的衛(wèi)生服務(wù)。73、科學(xué)性-符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式（2）病因復(fù)雜

VS綜合性、協(xié)調(diào)性非急性

VS主動性、可及性長期性

VS連續(xù)性、規(guī)范化8患者健康管理高血壓糖尿病結(jié)核病重性精神疾病………………居民健康管理兒童孕產(chǎn)婦婦女中老年居民………………目的預(yù)防危險因素發(fā)生消除/控制危險因素常見疾病早期篩查目的提高患者治療依從性預(yù)防并發(fā)癥提高生活質(zhì)量3、科學(xué)性----提供生命全過程和疾病全過程服務(wù)(3)早診斷3、科學(xué)性-合理分工、密切協(xié)作（4）基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)院預(yù)防保健機(jī)構(gòu)疾病篩查疾病確診防治規(guī)劃制訂病例隨訪管理確定治療方案技術(shù)指導(dǎo)用藥和不良生活方式預(yù)防干預(yù)疑難病癥診治監(jiān)督落實發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，轉(zhuǎn)診前處理等

危重患者救治等考核評價等國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）人群健康綜合管理技術(shù)體系1.城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范2.健康教育服務(wù)規(guī)范3.傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務(wù)規(guī)范4.衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)規(guī)范居民健康管理技術(shù)體系5.預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范6.0－6歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范7.孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范8.老年人健康管理服務(wù)規(guī)范患者健康管理技術(shù)體系9.高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范10.2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范11.重性精神疾病患者健康管理服務(wù)規(guī)范國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范結(jié)構(gòu)一、服務(wù)對象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程方便基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行操作四、服務(wù)要求保證服務(wù)得到開展的輔助條件及要求五、考核指標(biāo)直接和考核掛鉤，除健康檔案外國家層面不設(shè)任務(wù)指標(biāo)六、附件與相關(guān)服務(wù)記錄做為健康檔案內(nèi)容，避免重復(fù)填寫

二、患者健康管理技術(shù)體系高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

高血壓概念1、在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。2、患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓。3、家庭自測血壓低于診所血壓，家庭自測血壓135/85mmHg相當(dāng)于診所血壓140/90mmHg。

高血壓的類型---分兩型1.原發(fā)性高血壓:是一種以動脈血壓升高為主要表現(xiàn)的全身性疾病，目前發(fā)病機(jī)制還不完全清楚，它的病程較長，可引起多種并發(fā)癥，如冠心病、中風(fēng)等。目前的治療就是控制血壓，尚無根治療法。原發(fā)性高血壓約占90％左右。

2.繼發(fā)性高血壓：是指繼發(fā)于其他疾病的血壓升高，是這些疾病的一個癥狀，所以又叫癥狀性高血壓。繼發(fā)性是可以找到病因的，比如“腎性高血壓”就是由于腎臟疾病引起的高血壓，內(nèi)分泌性高血壓，妊娠、腎動脈狹窄、某些藥物等均是繼發(fā)性高血壓的病因。這類高血壓如果去除它們的病因，由此引起的高血壓也會自然痊愈。

我國高血壓的流行形勢2002年,我國成人高血壓患病率為18.8%，據(jù)估計目前我國高血壓患者人數(shù)約2億。目前我國人群高血壓患者的高血壓知曉率、治療率和控制率都很低，僅為30.2%、24.7%和6.1%。美國2000年資料顯示，人群高血壓患者知曉率為70%，服藥率為59%，控制率達(dá)34%。2012年克拉瑪依市資料顯示，人群高血壓患病率29.8%，知曉率為38.10%，服藥率為57.88%，控制率達(dá)29.3%。我國高血壓患病率

血壓水平定義和分類類別收縮壓和舒張壓正常血壓﹤120或﹤80正常高值120～139或80～89高血壓≥140或≥901級高血壓（輕度）140～159或90～992級高血壓（中度）160～179或100～1093級高血壓（重度）≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和﹤90高血壓發(fā)病的危險因素國際公認(rèn)的高血壓發(fā)病危險因素是：超重、高鹽膳食及中度以上飲酒（年齡、遺傳、男性）1.體重超重和肥胖或腹型肥胖：正常體重指數(shù)（BMI:kg/m2）為18.5~24，體重指數(shù)≥24為超重，≥28為肥胖，基線體重指數(shù)每增加3kg/m2，其4年內(nèi)發(fā)生高血壓的危險女性增加57%，男性增加50%。腹型肥胖：男性腰圍≥90cm、女性≥85cm為切點，“代謝綜合征”

高血壓發(fā)病的危險因素2.飲酒按每周至少飲酒一次為飲酒計算，我國中年男性人群飲酒率約30%~66%，女性為2%~7%。男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者4年內(nèi)高血壓發(fā)生危險增加40%。

高血壓發(fā)病的危險因素3.膳食高鈉鹽我國北方人群食鹽攝入量每人每天約12g-18g，南方為7g-8g。人群平均每人每天攝入食鹽增加2g，則收縮壓和舒張壓分別升高2.0mmHg及1.2mmHg。高血壓及其危害是心腦血管病最重要的危險因素。從115/75mHg開始，收縮壓每升高10mHg，舒張壓每升高5mHg，發(fā)生心腦血管事件的危險就增加50%；在我國，高血壓對腦卒中的影響比冠心病更為顯著。長期患高血壓還可大大增加慢性腎臟病的危險血壓達(dá)標(biāo)可分為時點達(dá)標(biāo)和時期達(dá)標(biāo)二種評估方法：時點達(dá)標(biāo)：指高血壓患者最近一次血壓控制在140/90mmHg以下（同時點比較）；時期達(dá)標(biāo)：指選定時期（一般選用1年）不同時段測量的血壓值，同一病人70%以上血壓值控制在140/90mmHg以下。血壓控制標(biāo)準(zhǔn)評定糖尿病概念糖尿病是由于遺傳因素和環(huán)境因素作用，導(dǎo)致體內(nèi)胰島素分泌缺陷及(或)胰島素作用缺陷，從而引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂的一種全身慢性進(jìn)行性疾病。是以血漿葡萄糖(血糖)水平升高為特征的代謝性疾病。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1、糖尿病:糖尿病癥狀+任意時間血糖濃度≥11.1mmol/L

空腹血糖（FPG)水平≥7.0mmol/L或

OGTT中2小時血糖（PG)水平≥11.1mmol/L

2、空腹血糖受損(IFG):FPG≥5.6mmol/L～﹤7.0mmol/L3、糖耐量減低(IGT):OGTT2小時血糖水平≥7.8mmol/L～﹤11.1mmol/L糖尿病分型病因分型根據(jù)目前對糖尿病病因上的認(rèn)識，將糖尿病者進(jìn)行病因歸類分為：1型糖尿病及2型糖尿病。用阿拉伯字1、2代替原用的羅馬字I及II.糖尿病危險因素飲食攝入過多和體力活動減少引起的肥胖是2型糖尿病在全世界流行的最重要的因素吸煙、環(huán)境、病毒等糖尿病家族史年齡、種族等我國糖尿病流行情況的一些特點以2型糖尿病為主，占93.7％，1型占5.6％，其他類型0.7％.經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與個人收入與糖尿病患病率有關(guān)，中心城市和發(fā)達(dá)地區(qū)患病率顯著高于欠發(fā)達(dá)地區(qū).多于成年尤其是45歲以上起病，多數(shù)起病緩慢，半數(shù)以上無任何癥狀。由健康普查發(fā)現(xiàn)近年來兒童和青少年中2型糖尿病患病率迅速增加糖尿病率(%)變化趨勢糖尿病年齡變化趨勢糖尿病危害1.急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥性高滲綜合癥、乳酸性酸中毒。2.慢性并發(fā)癥：心血管并發(fā)癥、糖尿病腦血管病、糖尿病眼病、糖尿病腎病、糖尿病足、糖尿病骨關(guān)節(jié)病、糖尿病與口腔疾病。3.伴發(fā)病及感染：低血糖癥、代謝綜合癥、勃起功能障礙、急性和慢性感染。

高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

一、服務(wù)對象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、考核指標(biāo)六、高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表

一、服務(wù)對象一、服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。二、服務(wù)內(nèi)容(一)篩查轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民初診（每年至少1次）測量血壓。發(fā)現(xiàn)異常，復(fù)查或轉(zhuǎn)診。建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

（二）患者健康管理對原發(fā)性高血壓患者，每年提供至少4次面對

面隨訪。每年至少４次面對面隨訪，可與患者就診結(jié)合。每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。常規(guī)體格檢查和口腔、視力、聽力和運動功能等粗測二、服務(wù)內(nèi)容隨訪管理：1.評估是否存在高血壓危急癥狀：是轉(zhuǎn)診，否2.不需緊急轉(zhuǎn)診者詢問隨訪期間的癥狀3.測量體重、身高，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）4.詢問患者生活方式5.了解患者服藥情況6.根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進(jìn)行評估和分類干預(yù)

7.對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育二、服務(wù)內(nèi)容高血壓危急癥狀：有以下情況之一者

1、收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；

2、意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥；

3、處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常；

4、存在不能處理的其他疾病時，

處理：處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況二、服務(wù)內(nèi)容如何對高血壓患者進(jìn)行評估和分類干預(yù)1、滿意：血壓控制正常、無藥物不良反應(yīng)、新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者。

干預(yù)措施：預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時間。2、不滿意：第一次出現(xiàn)收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)，

干預(yù)措施：更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。3、不良反應(yīng)或并發(fā)癥：連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意，藥物不良反應(yīng)難以控制，新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重，干預(yù)措施：轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。三、服務(wù)流程一）高血壓篩查流程圖三、服務(wù)流程二）高血壓患者隨訪流程圖四、服務(wù)要求（一）如何篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者：社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑。（二）高血壓患者的健康管理：由社區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)生負(fù)責(zé)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（三）隨訪方式：門診就診、電話追蹤、家庭訪視等。四、服務(wù)要求（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法：開展健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳：居民愿意接受服務(wù)。（六）服務(wù)入檔案：每次提供服務(wù)后記入患者的健康檔案。五、考核指標(biāo)（一）高血壓患者健康管理率：發(fā)現(xiàn)指標(biāo)（二）高血壓患者規(guī)范管理率：管理指標(biāo)（三）管理人群血壓控制率：效果指標(biāo)考核指標(biāo)（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100%轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本（區(qū)、市）或全國近期高血壓患病率指標(biāo)）全國平均18.8％。五、考核指標(biāo)（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。六、高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表見附件：高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表

2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

一、服務(wù)對象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、考核指標(biāo)六、2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表一、服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）２型糖尿病篩查：對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，生活方式指導(dǎo)，建議每年至少測量1次空腹血糖。（二）2型糖尿病患者管理服務(wù)：每年應(yīng)至少進(jìn)行４次面對面隨訪，可與患者就診結(jié)合。每年提供4次免費空腹血糖檢測。每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。二、服務(wù)內(nèi)容隨訪管理：1.評估是存在糖尿病危急癥狀：是轉(zhuǎn)診，否。2.詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。4.詢問患者疾病史、生活方式。5.了解患者服藥情況。6.根據(jù)血糖和癥狀體征，對患者評估分類干預(yù)。7.對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育。二、服務(wù)內(nèi)容

糖尿病危急癥狀：有以下危險情況之一血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識改變、爛蘋果樣丙酮味、三多一少、深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常，存在不能處理的其他疾病，干預(yù)措施：處理后緊急轉(zhuǎn)診。2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況二、服務(wù)內(nèi)容

對糖尿病患者管理進(jìn)行評估分類干預(yù)

1、滿意：（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重，干預(yù)措施：預(yù)約下一次隨訪時間；

2、不滿意：第一次出現(xiàn)（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)，干預(yù)措施：更換或增加降糖藥物，2周時隨訪。3、不良反映或并發(fā)癥：連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制，出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加