乳腺癌-NCCN指南更新解讀

乳腺癌NCCN指南（2014版）

更新解讀P-HER-2014.03-017ValidUntil2016.03聲明本幻燈片以學術交流為目的,僅供醫(yī)學、藥學專業(yè)人士參考。內容中可能涉及部分產品未在中國批準的臨床適應癥。曲妥珠單抗在中國的用于乳腺癌的適應癥為治療HER2過度表達的轉移性乳腺癌，或者HER2過度表達乳腺癌的輔助治療?？ㄅ嗨麨I在中國用于乳腺癌的適應癥為用于轉移性乳腺癌聯合化療或單藥化療。貝伐單抗在中國用于乳腺癌沒有適應癥。帕妥珠單抗尚未在中國上市如需處方，請參考國家食品藥品監(jiān)督管理局批準的藥品說明書。背景簡介美國國家綜合癌癥網絡(NCCN?)由21個居世界領導地位的美國知名癌癥中心所組成的一個非營利聯盟組織，旨在全心致力于對癌癥患者醫(yī)療管理品質及效率的提升。NCCN提供給醫(yī)療保健系統(tǒng)決策者極具價值之重要資訊，《NCCN腫瘤學臨床實踐指南》為全球腫瘤臨床應用最廣的指南。NCCN對證據和共識的分類1類基于高水平證據（如隨機對照試驗）提出的建議，專家組一致同意。2類2A類基于低水平證據提出的建議，專家組一致同意。2B類基于低水平證據提出的建議，專家組基本同意，無明顯分歧。3類基于任何水平證據提出的建議，專家組意見存在明顯的分歧。除非特別指出，NCCN對所有建議均達成2A類共識。小葉原位癌乳腺活檢發(fā)現的小葉原位癌0期Tis，N0，M0病史和體檢雙側乳房X線攝片病理檢查

活檢為粗針穿刺活檢（非手術活檢）初次活檢為手術活檢行手術切除活檢導管原位癌（DCIS）小葉原位癌不伴其他癌見NCCNDCIS指南（DCIS-1）降低乳腺癌風險的咨詢，見NCCN乳腺癌降低風險指南根據NCCN乳腺癌降低風險指南以及NCCN乳腺癌篩查和診斷指南進行監(jiān)測診斷檢查降低風險措施監(jiān)測浸潤性乳腺癌見NCCN浸潤性乳腺癌指南（BINV-1）備注：紅色字體：2014V1更新

紫色字體：2013年V3更新導管原位癌導管原位癌0期Tis，N0，M0病史和體檢雙側乳房X線攝片病理檢查明確腫瘤雌激素受體狀態(tài)遺傳性乳腺癌高?；颊邞邮苓z傳學咨詢乳腺MRI（可選）腫塊切除，不進行腋窩淋巴結處理+全乳放療（1類）或全乳切除±前哨淋巴結活檢±乳房重建或腫塊切除，不進行腋窩淋巴結處理，不進行放療（2B類）診斷檢查主要治療監(jiān)測/隨訪保乳手術后降低同側乳腺癌風險的治療：以下情形考慮他莫昔芬5年治療：接受保乳手術（腫塊切除）加放療的患者（1類），尤其是ER陽性的DCIS患者。他莫昔芬為ER陰性的DCIS患者提供的獲益情況不確定。僅接受保乳手術的患者降低對側乳腺癌風險的治療咨詢見NCCN乳腺癌降低風險指南每6~12個月進行病情隨訪并行體格檢查，持續(xù)5年，以后每年1次每12個月進行1次乳房X線攝片（如果行保乳術，則在放療后6-12個月行乳房X線攝影檢查[2B類]）如果應用他莫昔芬治療，則根據NCCN乳腺癌降低風險指南進行監(jiān)測術后治療專家普遍認為，大于10mm的切緣屬陰性（但此切緣寬度也許過大，而且可能影響美觀）小于1mm的切緣被認為不足夠對于范圍在1~10mm之間的切緣，一般切緣越寬，局部復發(fā)率越低。但是對于位于乳腺纖維-腺分界部位（如靠近胸壁或皮膚）的腫瘤，手術邊緣不足1mm并不一定要進行再次手術，但可以對腫塊切除部位進行較大劑量推量照射（2B類）。切緣狀況浸潤性乳腺癌I期T1，N0，M0或IIA期T0，N1，M0T1，N1，M0T2，N0，M0或IIB期T2，N1，M0T3，N0，M0或IIIA期T3，N1，M0見局部治療分期檢查病史和體檢全血細胞計數，血小板計數肝功能檢查和堿性磷酸酶雙側乳房X線攝片，乳腺超聲檢查病理檢查明確腫瘤ER、PR及HER-2狀況遺傳性乳腺癌高危患者進行遺傳學咨詢乳腺MRI（可選），特別對于經X線攝片查出的隱匿性腫瘤必要時進行生育咨詢對于臨床I-IIB類患者，如果出現癥狀或體征，應增加檢查：如果出現局部骨痛或堿性磷酸酶升高，行骨掃描檢查如果出現堿性磷酸酶升高、肝功能異常、腹部不適癥狀或腹部盆腔體檢異常，行腹部±盆腔CT或MRI檢查胸部CT檢查（如果出現肺部癥狀）如果患者為IIIA期（T3,N1,M0），可考慮以下檢查：胸部CT檢查腹部±盆腔CT或MRI檢查骨掃描或PET/CT（2B類）FDGPET/CT（可選，2B類）浸潤性乳腺癌臨床分期為I、IIA、IIB或T3,N1,M0期患者的局部治療見全身輔助治療≥4個陽性腋窩淋巴結1~3個陽性腋窩淋巴結腋窩淋巴結陰性見局部治療考慮術前化療指南或全乳放療加或不加瘤床的光子、近距離治療或電子束的推量照射（1類）及鎖骨上/下淋巴引流區(qū)放療。積極考慮內乳淋巴結放療（2B類）。如果有化療指征，放療應在化療后進行。如果有化療指征，化療后予全乳放療加或不加瘤床的光子、近距離治療或電子束的推量照射（1類）。積極考慮鎖骨上/下淋巴引流區(qū)放療（2B類）。積極考慮內乳淋巴結放療（2B類）。如果有化療指征，放療應在化療后進行。全乳放療加或不加瘤床的光子、近距離治療或電子束的推量照射，在選擇性的低?；颊咭嗫煽紤]進行部分乳房放療（PBI）。如果有化療指征，放療應在化療后進行。全乳切除加外科腋窩分期（1類）±乳房重建或如為T2或T3，且除了腫瘤大小以外都符合保乳手術的標準腫塊切除加外科腋窩分期（1類）浸潤性乳腺癌臨床分期為I、IIA、IIB或T3,N1,M0期患者的局部治療腋窩淋巴結陰性、腫瘤≤5cm，且切緣距腫瘤≥1mm腋窩淋巴結陰性、腫瘤≤5cm，但切緣距腫瘤<1mm腋窩淋巴結陰性但腫瘤>5cm或切緣陽性1~3個陽性腋窩淋巴結≥4個陽性腋窩淋巴結考慮化療后行胸壁放療考慮行胸壁±鎖骨上/下淋巴引流區(qū)放療。如要進行放療，積極考慮內乳淋巴結放療（2B類）。全乳切除術+外科腋窩分期（1類）±乳房重建積極考慮化療后行胸壁+鎖骨上/下淋巴引流區(qū)放療；如要進行放療，積極考慮內乳淋巴結放療（2B類）化療后行胸壁（1類）+鎖骨上/下淋巴引流區(qū)放療。積極考慮內乳淋巴結放療（2B類）。見全身輔助治療不行放療浸潤性乳腺癌組織學類型激素受體狀態(tài)HER-2狀態(tài)全身輔助治療導管癌小葉癌混合型癌化生性癌小管癌粘液癌ER陽性和/或PR陽性ER陰性和PR陰性ER陽性和/或PR陽性ER陰性和PR陰性HER-2陽性HER-2陽性HER-2陰性HER-2陰性見激素受體陽性、HER-2陽性乳腺癌的全身輔助治療見激素受體陽性、HER-2陰性乳腺癌的全身輔助治療見激素受體陰性、HER-2陽性乳腺癌的全身輔助治療見激素受體陰性、HER-2陰性乳腺癌的全身輔助治療見組織學類型良好的乳腺癌全身輔助治療浸潤性乳腺癌導管癌小葉癌混合型癌化生性癌pT1,pT2或pT3;和pN0或pN1mi（腋窩淋巴結轉移灶≤2mm）原發(fā)腫瘤≤0.5cm或原發(fā)腫瘤微浸潤淋巴結陽性（指1個或多個同側腋窩淋巴結有1個或多個>2mm的轉移灶）輔助內分泌治療±輔助化療+曲妥珠單抗原發(fā)腫瘤>1cmPN1mipN0原發(fā)腫瘤0.6~1.0cm輔助內分泌治療或輔助化療+曲妥珠單抗序貫內分泌治療考慮輔助內分泌治療輔助內分泌治療+輔助化療+曲妥珠單抗（1類）輔助內分泌治療+輔助化療+曲妥珠單抗（1類）對于激素受體陽性、HER-2陽性的浸潤性乳腺癌患者，推薦輔助內分泌治療±輔助化療+曲妥珠單抗激素受體陽性、HER-2陽性的乳腺癌患者的全身輔助治療組織學類型：浸潤性乳腺癌導管癌小葉癌混合型癌化生性癌pT1,pT2,或pT3；pN0或pN1mi（腋窩淋巴結轉移灶≤2mm）原發(fā)腫瘤≤0.5cm或原發(fā)腫瘤微浸潤淋巴結陽性（指1個或多個同側腋窩淋巴結有1個或多個>2mm的轉移灶）輔助內分泌治療±輔助化療（1類）原發(fā)腫瘤>0.5cmPN1mipN0輔助內分泌治療（2B類）±輔助化療（2B類）考慮輔助內分泌治療（2B類）輔助內分泌治療±輔助化療輔助內分泌治療+輔助化療（1類）考慮21

基因RT-PCR復發(fā)風險檢測未做低復發(fā)評分（<18)中復發(fā)評分（18-30)高復發(fā)評分（≥31)輔助內分泌治療輔助內分泌治療+輔助化療激素受體陽性、HER-2陰性的乳腺癌患者的全身輔助治療對于激素受體陽性、HER-2陰性的浸潤性乳腺癌患者，推薦輔助內分泌治療±輔助化療組織學類型：浸潤性乳腺癌導管癌小葉癌混合型癌化生性癌pT1,pT2,或pT3；pN0或pN1mi（腋窩淋巴結轉移灶≤2mm）原發(fā)腫瘤≤0.5cm或原發(fā)腫瘤微浸潤淋巴結陽性（指1個或多個同側腋窩淋巴結有1個或多個>2mm的轉移灶）考慮輔助化療+曲妥珠單抗原發(fā)腫瘤>1cmPN1mipN0原發(fā)腫瘤0.6~1.0cm不進行輔助治療輔助化療（1類）+曲妥珠單抗（1類）輔助化療+曲妥珠單抗（1類）考慮輔助化療+曲妥珠單抗激素受體陰性、HER-2陽性的乳腺癌患者的全身輔助治療對于激素受體陰性、HER-2陽性的浸潤性乳腺癌患者，推薦輔助化療+曲妥珠單抗組織學類型：浸潤性乳腺癌導管癌小葉癌混合型癌化生性癌原發(fā)腫瘤≤0.5cm或原發(fā)性腫瘤微浸潤淋巴結陽性（指1個或多個同側腋窩淋巴結有1個或多個>2mm的轉移灶）考慮輔助化療原發(fā)腫瘤>1cmPN1mipN0原發(fā)腫瘤0.6~1.0cm不進行輔助治療輔助化療（1類）輔助化療（1類）考慮輔助化療pT1,pT2,或pT3；pN0或pN1mi（腋窩淋巴結轉移灶≤2mm）對于激素受體陰性、HER-2陰性的浸潤性乳腺癌患者，推薦輔助化療激素受體陰性、HER-2陰性的乳腺癌患者的全身輔助治療組織學類型：浸潤性乳腺癌組織學良好的浸潤性乳腺癌患者，若激素受體陽性且淋巴結陽性，推薦輔助內分泌治療±輔助化療。pT1、pT2、pT3；及pN0或pN1mi（腋窩淋巴結轉移灶≤2mm））≥3cm復查ER/PR狀況考慮輔助內分泌治療不進行輔助治療輔助內分泌治療±輔助化療按照普通組織學類型的乳腺癌治療ER陽性和/或PR陽性ER陰性和PR陰性淋巴結陽性（1個或多個同側腋窩淋巴結有1個或多個>2mm的轉移灶）ER陽性和/或PR陽性ER陰性和PR陰性1-2.9cm<1cm參考上述流程圖輔助內分泌治療小管癌粘液癌組織學類型良好的乳腺癌患者的全身輔助治療組織學類型：浸潤性乳腺癌—術前系統(tǒng)性（術前化療）治療指南

臨床分期檢查IIA期T2，N0，M0IIB期T2，N1，M0T3，N0，M0IIIA期T3，N1，M0和除了腫瘤大小之外，皆符合保乳手術標準見術前化療的腋窩淋巴結評估病史和體檢全血細胞計數，血小板計數肝功能檢查和堿性磷酸酶雙側乳房X線攝片，乳腺超聲檢查病理檢查明確腫瘤ER、PR及HER-2狀況遺傳性乳腺癌高?；颊哌M行遺傳學咨詢乳腺MRI（可選），特別對于經X線攝片查出的隱匿性腫瘤必要時考慮生育咨詢如果患者為IIIA期（T3,N1,M0），可考慮以下檢查：胸部CT檢查腹部±盆腔CT或MRI檢查骨掃描或PET/CT（2B類）FDGPET/CT（可選，2B類）如果出現癥狀或體征，可增加如下檢查：如果出現局部骨痛或堿性磷酸酶升高，行骨掃描檢查如果出現堿性磷酸酶升高、肝功能異常、腹部不適癥狀或腹部盆腔體檢異常，行腹部±盆腔CT或MRI檢查胸部CT檢查（如果出現肺部癥狀）浸潤性乳腺癌—術前系統(tǒng)性（化療）治療的腋窩淋巴結評估有保乳意向見術前治療-初始治療臨床腋窩淋巴結陽性則考慮空芯針活檢或細針穿刺活檢；如細針穿刺或空芯針活檢結果陰性則考慮前哨淋巴結活檢臨床腋窩淋巴結陰性患者需考慮前哨淋巴結活檢考慮腋窩超聲；如臨床腋窩淋巴結陽性，見下對之前未施行活檢的患者，必須（應考慮）空芯針活檢并注入顯影標記物，為化療結束后的手術治療進行瘤床定位無保乳意向見臨床Ⅰ、ⅡA、ⅡB期或T3，N1，M0的局部區(qū)域治療臨床腋窩淋巴結陰性患者，應該進行腋窩超聲檢查，可疑淋巴結應該進行細針穿刺（FNA）或空心針活檢活并留置影像能顯影標記物進行標記；如果新輔助治療前FNA或空心針活檢是陽性，則被標記的淋巴結必須在手術時予以清除臨床腋窩淋巴結陽性應該進行細針穿刺（FNA）或空心針活檢活并留置影像能顯影標記物進行標記；如果新輔助治療前FNA或空心針活檢是陽性，則被標記的淋巴結必須在手術時予以清除。浸潤性乳腺癌—術前系統(tǒng)性（化療）治療指南初始治療術前化療（絕經后的激素受體陽性患者可考慮單用內分泌治療）部分緩解，可行腫塊切除術或完全緩解任何時間出現經證實的疾病進展部分緩解，無法行腫塊切除術見腫塊切除術反應見全乳切除術浸潤性乳腺癌—術前系統(tǒng)性（化療）治療指南局部治療全乳切除加外科腋窩分期±乳房重建。若化療前做過前哨淋巴結活檢且結果陰性，可不做腋窩淋巴結清掃。見監(jiān)測/隨訪如術前未完成計劃的全部化療，術后應按計劃接受全部化療；如雌激素和/或孕激素受體陽性，需加用內分泌治療（首先進行化療，隨后進行內分泌治療）根據化療前腫瘤特征，進行腫塊切除術后的輔助放療和如ER陽性和/或PR陽性，則行內分泌治療（1類）如果HER-2陽性，完成至多1年的曲妥珠單抗治療（1類）。如果有指征可以與放療和內分泌治療同時使用如術前未完成計劃的全部化療，術后應按計劃接受全部化療；如雌激素和/或孕激素受體陽性，需加用內分泌治療（首先進行化療，隨后進行內分泌治療）根據化療前腫瘤特征，進行全乳切除術后的輔助放療和如ER陽性和/或PR陽性，則行內分泌治療（1類）如果HER-2陽性，完成至多1年的曲妥珠單抗治療（1類）。如果有指征可以與放療和內分泌治療同時使用。腫塊切除術加外科腋窩分期。若化療前做過前哨淋巴結活檢且結果陰性，可不做腋窩淋巴結清掃。輔助治療浸潤性乳腺癌

—局部晚期浸潤性乳腺癌（非炎性乳腺癌）檢查臨床分期IIIA期T0，N2，M0T1，N2，M0T2，N2，M0T3，N2，M0IIIC期任何T，N3，M0IIIB期T4，N0，M0T4，N1，M0T4，N2，M0見術前化療病史和體檢全血細胞計數，血小板計數肝功能檢查和堿性磷酸酶雙側乳房X線攝片，乳腺超聲檢查病理檢查明確腫瘤ER、PR及HER-2狀況遺傳性乳腺癌高?；颊哌M行遺傳學咨詢乳腺MRI（可選），特別對于經X線攝片檢查出的隱匿性腫瘤如必要可進行生育咨詢考慮分期胸部CT檢查腹部±盆腔CT或MRI檢查骨掃描或PET/CT（2B類）FDGPET/CT（可選，2B類）如果出現癥狀或體征，可選擇以下檢查：如果出現局部骨痛或堿性磷酸酶升高，行骨掃描檢查如果出現堿性磷酸酶升高、肝功能異常、腹部不適癥狀或腹部盆腔體檢異常，行腹部±盆腔CT或MRI檢查胸部CT檢查（如果出現肺部癥狀）IV期任何T，任何N，M1見IV期腫瘤的初次檢查對于局部晚期浸潤性乳腺癌患者，應給予術前化療。ⅢA期T3，N1，M0患者參見BINV-1局部區(qū)域治療輔助治療術前化療考慮進一步全身化療和／或術前放療緩解全乳切除+I/II級腋窩清掃+胸壁和鎖骨上/下淋巴引流區(qū)放療（內乳淋巴結受累者應同時做內乳區(qū)放療，即使無臨床受累證據，積極考慮內乳區(qū)放療[2B類]）±延遲性乳房重建或考慮腫塊切除+I/II級腋窩清掃+全乳和鎖骨上/下淋巴引流區(qū)放療（內乳淋巴結受累者應同時做內乳區(qū)放療）如術前未接受完整的化療，術后應按計劃接受完整的化療；如雌激素和/或孕激素受體陽性需加用內分泌治療（先化療，后內分泌治療）如果HER-2陽性，完成至多1年的曲妥珠單抗治療（1類）。如果有指征可以與放療和內分泌治療同時使用。見監(jiān)測/隨訪未緩解緩解未緩解個性化治療浸潤性乳腺癌

—局部晚期浸潤性乳腺癌（非炎性乳腺癌）參見上述治療流程增加腳注:“對于那些新輔助治療前侵犯皮膚和/或胸壁（T4非炎性乳腺癌）患者，保乳手術可以在多學科評估局部復發(fā)風險基礎上謹慎選擇患者實施。除標準的保乳禁忌癥(見BINV-G)之外，保乳手術排除標準還包括新輔助治療前為炎性乳腺癌（T4Dd）以及新輔助治療后侵犯皮膚的病灶沒有完全緩解?！?/p>

復發(fā)性或Ⅳ期腫瘤

浸潤性乳腺癌

病史及體格檢查全血細胞計數，血小板計數肝功能檢查和堿性磷酸酶胸部CT腹部±盆腔CT或MRI若出現可疑中樞神經系統(tǒng)癥狀行腦部MRI骨掃描或氟化鈉PET/CT（2B類）FDGPET/CT（可選，2B類）對有癥狀骨及骨掃描異常的長骨、承重骨行X線攝片檢查首次復發(fā)時應進行活檢如腫瘤ER、PR及HER-2狀況未知、初次檢查結果陰性或沒有過表達，再次檢查確定遺傳性乳腺癌高?；颊哌M行遺傳學咨詢局部區(qū)域復發(fā)全身轉移臨床分期檢查Ⅳ期或復發(fā)性腫瘤浸潤性乳腺癌僅局部復發(fā)初次治療為腫塊切除術+放療僅區(qū)域復發(fā)或局部和區(qū)域復發(fā)全乳切除+腋窩淋巴結分期（若先前未行I/II級腋窩淋巴結清掃）內乳淋巴結復發(fā)如有可能行胸壁+鎖骨上/下淋巴引流區(qū)放療如局部治療有治愈可能，可先行手術切除腋窩復發(fā)初次治療為全乳切除+I/II級腋窩淋巴結清掃，且既往接受過放療如有可能行手術切除+如有可能行胸壁+鎖骨上/下淋巴引流區(qū)+腋窩放療初次治療為全乳切除，且既往未接受過放療鎖骨上復發(fā)如有可能行胸壁+鎖骨上/下淋巴引流區(qū)和內乳淋巴引流區(qū)放療如局部治療有治愈可能，可先行手術切除+胸壁與鎖骨上/下淋巴引流區(qū)放療考慮全身治療全身轉移ER和/或PR陽性；HER-2陽性HER-2陰性ER和/或PR陽性；ER和PR陰性，或ER和/或PR陽性但多次內分泌治療無反應；HER-2陰性加用地諾單抗，唑來膦酸或帕米膦酸鈉無骨轉移骨轉移ER/PR陰性或ER和/或PR陽性并且對內分泌治療耐藥；HER-2陽性復發(fā)或Ⅳ期乳腺癌患者的全身治療參見全身治療浸潤性乳腺癌每4~6個月進行1次病情隨訪和體格檢查，持續(xù)5年，此后每12個月1次每年進行1次乳房X線攝片接受他莫昔芬者，若子宮仍保留，每12個月進行1次婦科檢查接受芳香化酶抑制劑治療或出現有治療所致的卵巢功能衰竭的患者，應在基線狀態(tài)及之后定期監(jiān)測骨密度評估輔助內分泌治療的依從性，并鼓勵患者堅持治療循證醫(yī)學證據顯示，積極的生活方式、達到并維持理想體重（20~25BMI）可使乳腺癌患者獲得最理想的轉歸監(jiān)測/隨訪參見復發(fā)性腫瘤浸潤性乳腺癌ER和/或PR陽性HER-2陰性卵巢去勢/抑制，再按絕經后予內分泌治療1年內接受過內分泌治療絕經后ER和/或PR陽性HER-2陽性絕經前內臟轉移絕經后絕經前內臟轉移考慮開始化療芳香化酶抑制劑或選擇性雌激素受體調節(jié)劑或選擇性雌激素受體降調劑卵巢去勢/抑制，對于絕境后婦女，+內分泌治療或選擇性雌激素受體調節(jié)劑考慮開始化療1年內未接受過內分泌治療見復發(fā)或IV期乳腺癌內分泌治療的后續(xù)治療復發(fā)或Ⅳ期乳腺癌的全身治療ER和/或PR陽性；HER-2陰性或陽性浸潤性乳腺癌ER和PR陰性；或激素難治性ER和/或PR陽性；HER-2陰性不再考慮使用細胞毒藥物治療，改用姑息治療見內分泌治療化療如果患者不是激素難治性乳腺癌，可考慮再給予一次內分泌治療或化療否是僅有骨或軟組織轉移或無癥狀的內臟轉移3線后續(xù)化療無獲益(連續(xù)3個化療方案無效)或ECOG體力狀況評分≥3復發(fā)或Ⅳ期乳腺癌患者的全身治療ER和PR陰性；或激素難治性ER和/或PR陽性；HER-2陰性浸潤性乳腺癌復發(fā)或Ⅳ期乳腺癌患者的全身治療ER和PR陰性；或激素難治性ER和/或PR陽性；HER-2陽性帕妥珠單抗+曲妥珠單抗+紫杉類（首選）或曲妥珠單抗±化療見內分泌治療如果患者不是激素難治性乳腺癌，可考慮再給予一次內分泌治療否是僅有骨或軟組織轉移或無癥狀的內臟轉移3線后續(xù)靶向無獲益或ECOG體力狀況評分≥3繼續(xù)HER-2靶向治療:T-DM1其他抗HER-2治療（曲妥珠單抗+拉帕替尼）不再考慮使用細胞毒藥物治療，改用姑息治療ER和PR陰性；或激素難治性ER和/或PR陽性；HER-2陽性腳注：曲妥珠單抗聯合蒽環(huán)類與顯著心臟毒性相關。應該避免曲妥珠單抗與帕妥珠單抗與蒽環(huán)類同時聯合使用之前使用過化療聯合曲妥珠單抗而沒有使用帕托珠單抗的患者，考慮使用曲妥珠單抗+帕妥珠單抗+化療

（如長春瑞濱或紫杉醇）浸潤性乳腺癌復發(fā)或Ⅳ期乳腺癌內分泌治療的后續(xù)治療否參加新型內分泌治療試驗是連續(xù)3個內分泌治療方案后無獲益或出現有癥狀的內臟轉移病變繼續(xù)內分泌治療直至疾病進展或出現無法耐受的毒性化療進展浸潤性乳腺癌—輔助內分泌治療絕經前他莫昔芬5年（1類）±卵巢抑制/切除（2B類）絕經后改服芳香化酶抑制劑，使內分泌治療療程達5年（1類）或改服芳香化酶抑制劑5年（2B類）絕經后絕經前他莫昔芬4.5~6年患者有芳香化酶抑制劑禁忌證或拒絕接受芳香化酶抑制劑，或不能耐受芳香化酶抑制劑芳香化酶抑制劑5年（1類）或考慮他莫昔芬再5年(1類)芳香化酶抑制劑5年（1類）或他莫昔芬2-3年或芳香化酶抑制劑2-3年（1類）芳香化酶抑制劑5年（1類）或考慮他莫昔芬再5年(1類)

考慮他莫昔芬再5年(1類)或不再需要內分泌治療他莫昔芬5年（1類）或考慮他莫昔芬再5年(1類)改服他莫昔芬，使內分泌治療療程達5年（1類）浸潤性乳腺癌—HER-2檢測原則（2013）實驗室應符合開展IHC方法檢測HER-2的質量認證標準實驗室應符合開展ISH方法檢測HER-2的質量認證標準首次檢測采用IHC

首次檢測采用ISH將標本送至參比實驗室HER-2（－）交界性結果HER-2（+）將標本送至參比實驗室HER-2（－）不符合符合不符合符合IHC檢測ISH檢測IHC0,1+IHC2+IHC3+ISH（－）＜27

ISH（+）≥2HER-2（+）ISH檢測IHC檢測流程和判讀標準2014

2007版：30%2007版：任何比例2007版：無染色ArchPatholLabMed.2013Oct7.[Epubaheadofprint]浸潤性乳腺癌—HER-2檢測原則ISH檢測流程和判讀標準2014雙探針

2007版：截斷值為1.8和2.22007版：雙探針檢測體系僅根據HER2/CEP17比值評判最終結果。2013版：需要結合HER2拷貝數評判最終結果。ArchPatholLabMed.2013Oct7.[Epubaheadofprint]浸潤性乳腺癌—HER-2檢測原則（續(xù)）ISH檢測流程和判讀標準2014單探針ArchPatholLabMed.2013Oct7.[Epubaheadofprint]浸潤性乳腺癌—HER-2檢測原則（續(xù)）浸潤性乳腺癌—乳腺專用MRI檢查原則FISH檢測人員、儀器和設備乳腺MRI檢查應由專業(yè)的乳腺影像工作團隊進行并閱片，該團隊同時應與多學科治療團隊合作。乳腺MRI檢查需要使用乳腺專用的線圈，由熟悉閱片最佳時序和其他技術細節(jié)的乳腺放射影像醫(yī)生進行。影像中心應該有能力進行MRI引導下的穿刺取樣和/或對MRI檢查結果進行導絲定位。臨床適應證和應用可用于分期評估以確定同側乳腺腫瘤范圍、是否存在多灶或多中心性腫瘤，或在初診時篩查對側乳腺腫瘤（2B類）。尚無高水平數據證明使用MRI以幫助制定局部治療策略能夠改善局部復發(fā)或生存期?？捎兄谠u估在新輔助治療前后的腫瘤范圍、治療緩解狀況以及是否可行保乳治療?？赡苡兄谠谌榉縓線攝片顯示組織致密乳房中尋找其他病灶，但現有數據并未顯示MRI相對于其他檢測在不同乳腺類型（乳腺密度）或腫瘤類型（如，導管原位癌、浸潤性導管癌、浸潤性小葉癌）中具有不同的腫瘤檢出率?？捎兄趯ふ以谌榉縓線攝片、超聲或體檢無法發(fā)現原發(fā)腫瘤的腋窩淋巴結轉移性腺癌，或乳頭Paget's病患者中尋找原發(fā)腫瘤。乳腺MRI檢查常有假陽性結果。不能僅憑MRI的發(fā)現決定手術。建議對乳腺MRI檢查的可疑部位進一步取樣活檢。對于已患乳腺癌患者的隨訪篩查，MRI的用處尚不明確。一般僅考慮用于具有乳腺癌遺傳易感性風險的婦女：即那些主要基于家族史模型推算的，在其一生中患第二原發(fā)乳腺癌的風險高于20%的人群。浸潤性乳腺癌

—乳腺癌輔助治療后的生育能力和節(jié)育問題對于所有絕境前患者，均需告知化療對生育的潛在影響并詢問其對于懷孕的需求。對于將來有懷孕需求的患者，在化療前應咨詢生育專家。盡管化療過程中或化療后經常出現停經，但是大多數年齡小于35歲的婦女在完成輔助化療后的2年內恢復月經。月經狀況和生育能力并非總是相互關聯。月經不正常，尤其是服用他莫昔芬者，不一定代表沒有生育能力。相反，月經正常并不代表一定具備生育能力。有關化療后生育能力的數據十分有限。患者在接受放療、化療或內分泌治療期間應避免懷孕。盡管數據有限，但是無論患者的激素受體狀態(tài)如何，都不推薦使用激素進行避孕。其他節(jié)育方法包括使用宮內節(jié)育器（IUDs）或屏障法，對于不想將來懷孕者，接受輸卵管結扎或配偶接受輸精管結扎術。對于正在接受化療的患者，尚無哪種治療方法顯示可保留生育能力。保乳治療后進行哺乳并非禁忌，但是剩余乳房分泌的乳汁質和量可能不足，或可能缺乏某些所需的營養(yǎng)成分。不推薦在化療或內分泌治療期間哺乳。浸潤性乳腺癌外科腋窩分期為I、IIA、IIB和IIIAT3,N1,M0期的乳腺癌患者臨床分期I、IIA、IIB和IIIAT3,N1,M0I/II級腋窩淋巴結清掃（見腋窩淋巴結分期）前哨淋巴結陰性前哨淋巴結陽性前哨淋巴結不確定臨床診斷時淋巴結陽性臨床診斷時淋巴結陰性FNA或細針活檢陽性FNA或細針活檢陰性前哨淋巴結定位和切除I/II級腋窩淋巴結清掃（見腋窩淋巴結分期）滿足以下所有標準：T1或T2腫瘤SLNs1或2+保乳治療計劃全乳放療未行新輔助化療是否不再需要手術（1類）I/II級腋窩淋巴結清掃（見腋窩淋巴結分期）或不再考慮手術浸潤性乳腺癌—腋窩淋巴結分期在缺乏確切數據證實施行腋窩淋巴結清掃術能延長患者生存期的情況下，對于腫瘤預后良好的患者、手術不影響輔助全身治療選擇的患者、老年患者或有嚴重合并癥的患者，可考慮選擇性實施腋窩淋巴結清掃術。

若II級腋窩淋巴結不存在顯著病灶，則淋巴結清掃應該包括腋靜脈下方組織從背闊肌邊緣到胸小肌內側緣（I/II級）。只有在II級腋窩淋巴結存在顯著病灶時，才需擴大施行III級淋巴結清掃至胸廓入口。如果擁有一支經驗豐富的前哨淋巴結活檢團隊，且患者適合做前哨淋巴結活檢，前哨淋巴結活檢是腋窩淋巴結分期的首選方法。浸潤性乳腺癌—切緣狀況保乳手術的應用是以能達到病理陰性切緣為前提的切緣陽性者一般都需要進一步手術治療，或再次進行切除以達到陰性切緣，或接受全乳切除手術。如果再次切除在技術上可做到保乳，則可切除初次切除標本提示的陽性切緣，或再次切除整個原先的手術腔隙。如果多次切緣仍為陽性，可能需要全乳切除以達到最佳的局部控制效果。對顯微鏡下有局灶性陽性切緣但不伴有廣泛導管內癌成份的病例，選擇性施行保乳手術是合理的。對這部分患者應考慮給予更高劑量的瘤床推量照射。對保乳手術的所有手術標本均應進行切緣評估，最佳切緣評估的要求包括：手術標本定位。對切緣狀況的肉眼和顯微鏡下描述。報告腫瘤與切緣最近的距離、方位及腫瘤類型（浸潤性癌，還是導管原位癌）。保乳術的適應癥

20132014將“既往進行過胸壁或乳腺放療；必須知曉規(guī)定的劑量與靶區(qū)”從絕對禁忌癥移到相對禁忌癥中。術后重建1.任何一個接受乳腺癌手術治療的患者都有可能選擇乳房重建。對所有進行乳腺癌手術治療的患者，都應該根據她們的具體臨床情況關于選擇乳房重建進行溝通。然而，不應該因為乳房重建而干擾到合理的乳腺癌手術處理。乳房重建的流程不應主導合理的乳腺癌手術時間或手術范圍。不應該因為乳房重建的可用性與實用性而延遲或拒絕合理的乳腺癌手術處理。2.應在手術前進行評估乳房腫瘤切除術可能產生的美容效果。保乳手術的手術切除本身可能會導致不可接受的美容效果，這種情況下，腫瘤整形技術（Oncoplastic技術）能夠增加保乳手術的實施。由于腫瘤整形技術能盡量減少乳房畸形，因此它們的應用可減少乳房切除以及減少再切除的二次手術機會。應告知患者切緣陽性的可能性，以及二次手術的潛在需求，可能包括再次進行區(qū)段性切除，或可能需要進行全乳切除術有或保留乳頭的乳房切除術。腫瘤整形技術可以同時與對側健康乳房進行手術相結合，以盡量減少長期不對稱。3.對于乳房切除術，應該討論重建的可能性以及應該考慮在術前評估選擇何種重建手術。乳房切除術后乳房重建術包括：∑乳房假體植入法（也就是放置組織擴張器，然后植入假體體、術中即刻植入假體等。）∑自體組織移植法（即，帶蒂TRAM皮瓣，脂肪移植，通過顯微外科技術從腹部、背部、臀部和大腿獲取各種皮瓣等?！迫榉考袤w與自體組織已知聯合法（背闊肌皮瓣，等。）4.乳房切除術后乳房重建術可以與乳房切除術同時進行（“即時重建”），或在腫瘤治療完成后一段時間內開始下進行（“延期重建”）。在很多情況下，乳房重建需要分階段、多步驟進行，例如：∑進行對側乳房手術以改善對稱性∑對乳房和/或供區(qū)進行翻修手術∑乳頭乳暈重建和紋身著色術后重建（續(xù)）5.正如任何乳房切除術一樣，重建術后同樣存在局部和區(qū)域癌復發(fā)的危險，但現有證據表明保留皮膚的局本與區(qū)域復發(fā)的風險與標準乳房切除術大致相當。保留皮膚的乳房切除術應該由有經驗的乳腺手術團隊實施，該團隊以一個協調的，多學科的方式工作，以指導適合的患者對保留皮膚乳房切除術的正確選擇、確定乳房重建與術后輔助治療的最佳時間安排、以及實施達到適當切緣的切除術。保留皮膚乳房切除術后的放療指征仍遵循標準乳房切除術后的標準。6.炎性乳腺癌乳房切除術后禁忌即時重建立，因為該疾病復發(fā)風險高、侵襲性強，并因此術后需要盡快著手放療，沒有任何潛在的延遲放療進行局部控制的可能。對于炎性乳腺癌，保留皮膚的乳房切除術尚未被證明是安全的，所以在乳房切除術時同時切除現時或曾經受侵犯的皮膚，對于這類患者即時乳房重建同樣不具優(yōu)勢。7.一般情況下，為了治療腫瘤，進行保留皮膚的乳房切除術需要切除乳頭乳暈復合體（NAC）。但是，通過有經驗的多學科團隊精心挑選的乳腺癌患者，保留乳頭乳暈復合體（NAC）可能是其一個選擇?；仡櫺詳祿С謱δ切┑腿轭^侵犯率與低局部復發(fā)風險的患者運用保留NAC手術治療乳腺癌，包括分期早、生物學行為好（如，諾丁漢I級或2級、淋巴結陰性、HER2/neu陰性、無淋巴管浸潤）、位于外周的（距離乳頭＞2cm）的浸潤性癌和/或原位癌。必需進行乳頭切緣評估。有證據顯示乳頭受侵犯者，如派杰氏病或血性乳頭溢液，禁忌保留乳頭。術后重建（續(xù)）8.對于非炎性乳腺癌的局部進展期乳腺癌，即時重建不是絕對禁忌，該類患者不管采取何種重建方法，乳房切除術后應該仍給予放療:∑當乳房切除術后需要放療并且計劃運用自體組織重建時，重建可以延遲到放療結束后，也可以根據乳房切除術留置組織擴張器后自體組織重建時間實施。雖然有些有經驗的乳腺癌團隊已經采用自體組織即時重建，然后進行放療，但是，一般優(yōu)先放療然后進行自體組織重建，因為已有報導放療會損傷重建的美容效果(2B類)?！飘斢媱澐乐渭袤w重建又需要放療時，首選術中即時放置組織擴張器然后放置假體。假體置換擴張器手術可以在放療之前進行，也可以在放療之后進行。被放射皮膚的組織擴張會導致包膜攣縮、假體位置改變、美容效果差以及假體暴露的風險顯著增加。既往接受過放療是使用組織擴張器/假體重建方法的相對禁忌。對于需要術后放療的患者術中即時放置假體會增加包膜攣縮、假體位置改變、美容效果差以及假體暴露發(fā)生率。9.重建的選擇要基于癌癥的治療、患者的身體體質、肥胖、吸煙史、合并癥和患者自身關注程度的評估。吸煙和肥胖增加發(fā)生并發(fā)癥的風險，不管采取何種乳房重建方式，也不過是否植入假體或移植皮瓣。因此，吸煙和肥胖被認為是乳房重建的相對禁忌，應該告知患者對于吸煙者和肥胖者，傷口愈合并發(fā)癥以及皮瓣部分或全部失敗發(fā)生率增加。10.應該給乳腺癌治療完成后對美容效果不滿意的患者提供整形外科咨詢。浸潤性乳腺癌—放療原則全乳房照射靶區(qū)勾畫需要包括絕大部分的乳腺組織，勾畫需要結合臨床評估和基于CT定位的治療計劃。治療計劃必須以達到靶區(qū)劑量均勻和對正常組織毒性最小為目的，具體方法可使用補償片如楔形濾片、子野技術的正向調強或逆向調強技術，對于常規(guī)治療計劃難以達到靶區(qū)和正常組織劑量平衡的患者和一些解剖特殊的患者，還可采用呼吸門控技術或特殊體位固定以降低心、肺或對側乳腺等正常組織的劑量。乳房接受照射的劑量應該為45~50Gy，按每次1.8~2Gy分配；可考慮“大分割”方案治療，即總劑量42.5Gy，按每次2.66Gy分配。對于高?；颊撸?0歲以下，高級別腫瘤），推薦對腫瘤床進行推量照射，可采用近距離治療、電子束或光子束等。標準劑量為10~16Gy，每次2Gy。胸壁照射靶區(qū)包括同側胸壁、乳房切除術疤痕和可能的引流部位。根據患者是否已行乳房重建術，可以合理選擇光子和/或電子照射數種技術。鼓勵應用基于CT的治療計劃系統(tǒng)，以明確肺和心臟的體積，從而最大程度地減少對這些器官的照射。當使用光子照射時，須特別考慮填充材料的使用以保證合適的皮膚劑量。浸潤性乳腺癌放療原則區(qū)域淋巴結照射應用基于CT的治療計劃系統(tǒng)可對靶區(qū)進行最佳的定位。對于鎖骨附近和腋窩淋巴結的照射深度取決于患者的體型。對內乳淋巴結的定位，由于其在影像上?？床坏?，可用內乳動脈和靜脈的位置作為替代標志。劑量為50~50.4Gy，其分割劑量1.8~2.0Gy（±切口疤痕區(qū)的推量照射為每次2Gy，至總劑量近60Gy），所有治療安排都是每周照射5天。如果內乳淋巴結為臨床陽性或病理陽性，必須對內乳淋巴結進行放療，反之根據腫瘤放療醫(yī)生的判斷進行處理。對所有接受內乳淋巴結區(qū)放射治療的病例都必須采用基于CT的治療計劃系統(tǒng)。優(yōu)化個體化治療的實施放療的個體化實施是非常重要的，在放療過程中應考慮患者的擺位（即，仰臥位vs俯臥位）問題。新輔助化療新輔助化療的患者，其放療適應癥與放射野應該根據新輔助治療前或治療后的腫瘤特征最差分期來決定(接受新輔助化療患者的放療適應證和治療野應基于化療前的腫瘤情況進行考慮）。加速部分乳房照射（APBI）關于APBI的初步研究顯示，對于某些早期乳腺癌患者來說，APBI的局部控制率與標準的全乳放療相當,不過，最近的幾項研究證明相較于標準的全乳照射，APBI美容效果較差.隨訪數據有限且研究尚在進行中。目前尚不推薦在臨床試驗以外將APBI作為常規(guī)治療，有條件的醫(yī)院應鼓勵患者參與臨床試驗。如果患者不符合入組試驗的要求，按照美國放射腫瘤學會（ASTRO）的共識聲明，可能適合APBI的患者應同時符合以下條件：≥60歲的女性，不攜帶BRCA1/2突變已接受手術的單灶T1N0ER陽性乳腺癌組織學類型為浸潤性導管癌或具有良好預后因素的導管癌，不伴廣泛的導管內癌成分，不伴小葉原位癌，切緣陰性劑量可采用近距離放射治療劑量34Gy，10次分割，每天2次給予；或光子外照射劑量38.5Gy，10次分割，每天2次給予。目前其他分割方案尚在研究中。浸潤性乳腺癌—新輔助/輔助治療方案HER2陰性乳腺癌方案（不含曲妥珠單抗方案)首選的輔助方案：劑量密集型AC（多柔比星/環(huán)磷酰胺）→紫杉醇雙周方案劑量密集型AC（多柔比星/環(huán)磷酰胺）→紫杉醇單周方案TC（多西他賽/環(huán)磷酰胺）其他輔助方案：AC（多柔比星/環(huán)磷酰胺）FAC/CAF（氟尿嘧啶/多柔比星/環(huán)磷酰胺）FEC/CEF（氟尿嘧啶/表柔比星/環(huán)磷酰胺）CMF（環(huán)磷酰胺/甲氨蝶呤/氟尿嘧啶）AC→TEC（表柔比星/環(huán)磷酰胺）FEC/CEF→TFAC→TTAC（多西他賽/多柔比星/環(huán)磷酰胺）HER2陰性乳腺癌方案中所列方案在輔助治療中均為1類證據化療與內分泌治療(他莫昔芬)在輔助治療中應序貫使用，內分泌治療（他莫昔芬

）應在化療后使用。新輔助方案浸潤性乳腺癌—新輔助/輔助治療方案含曲妥珠單抗方案首選方案：AC

→T+曲妥珠單抗+帕托珠單抗，多種方案）TCH+帕托珠單抗其他方案：AC（多柔比星/環(huán)磷酰胺)→多西他賽+曲妥珠單抗+帕托珠單抗）FEC→曲妥珠單抗+帕托珠單抗FEC→T+曲妥珠單抗+帕托珠單抗紫杉醇+曲妥珠單抗帕托珠單抗+曲妥珠單抗+多西他賽→FEC帕托珠單抗+曲妥珠單抗+T→FEC新輔助方案：T+曲妥珠單抗→FEC+曲妥珠單抗（紫杉醇+曲妥珠單抗→氟尿嘧啶/表柔比星/環(huán)磷酰胺+曲妥珠單抗）HER2陽性乳腺癌方案（1）對于腋淋巴結陽性的HER2+乳腺癌，輔助治療應該加用曲妥珠單抗(1類)。（2）對于腋淋巴結陰性，腫瘤T≥1cm的HER2+乳腺癌，也應該使用曲妥珠單抗(1類)。（3）曲妥珠單抗應該被視作AC-P(紫杉醇)方案的一部分，即應該與紫杉醇同時聯合使用，總使用時間為1年。（4）對于T2或N1早期乳腺癌患者，可以給予帕妥珠單抗治療。沒有接受帕托珠單抗新輔助治療的患者可以接受輔助帕妥珠單抗治療(5)曲妥珠單抗聯合蒽環(huán)類與顯著心臟毒性相關。應該避免曲妥珠單抗與帕妥珠單抗與蒽環(huán)類同時聯合使用。”TH方案用于低風險的I期，HER-2陽性，特別是因合并癥不能使用其他方案的患者APT試驗設計HER2+ER+或ER-淋巴結陰性腫瘤≤3cm計劃入組400例入組P80mg/m2T2mg/kg12周期單周方案T6mg/kg*13周期三周方案主要終點：DFS

不同腫瘤大小DFS不同HR狀態(tài)DFS心臟毒性心臟事件數量%（95%CI）有癥狀充血性心衰*20.5（0.1－18）無癥狀左室射血分數下降**133.2（1.7－5.4）*兩患者在中止曲妥珠單抗治療后左室射血分數均恢復至正常**13例患者中11例在中止曲妥珠單抗治療后可恢復使用曲妥珠單抗結論中位隨訪3.6年，3年DFS率98.7%在406例中僅10例發(fā)生DFS事件：2例遠處復發(fā)；4例侵襲性局部/區(qū)域復發(fā)；3例對側HER2陰性乳腺癌；1例因卵巢癌死亡極少的嚴重不良事件2例有癥狀的充血性心衰局限性單臂、非隨機試驗約20%為T1a期腫瘤，多數會有較好預后隨訪仍然有限提示：紫杉醇聯合曲妥珠單抗（TH）可作為對大多數I期HER2陽性乳腺癌的合理治療方案浸潤性乳腺癌

—復發(fā)或轉移性乳腺癌首選化療方案首選單藥蒽環(huán)類多柔比星脂質體多柔比星紫杉類紫杉醇抗代謝類卡培他濱吉西他濱其他微管抑制藥物長春瑞濱艾瑞布林其他單藥環(huán)磷酰胺多西他賽白蛋白結合型紫杉醇順鉑表柔比星伊沙匹隆.聯合用藥方案CAF/FAC（環(huán)磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶）FEC（氟尿嘧啶/表柔比星/環(huán)磷酰胺）AC（多柔比星/環(huán)磷酰胺）EC（表柔比星/環(huán)磷酰胺）CMF（環(huán)磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶）多西他賽/卡培他濱GT（吉西他濱/紫杉醇）紫杉醇/貝伐珠單抗浸潤性乳腺癌

—復發(fā)或轉移性乳腺癌首選化療方案首選一線治療方案（HER-2陽