生理心理學(xué)心境障礙

生理心理學(xué)心境〔情感〕障礙1整理課件一、概述2整理課件概述定義:心境或情感顯著而持久的改變以低落為根本臨床表現(xiàn),可伴或不伴焦慮(抑郁發(fā)作)；情緒高漲〔躁狂發(fā)作〕伴有相應(yīng)的整體活動(dòng)水平〔思維和行為〕的改變，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)精神病性病癥,其它病癥多繼發(fā)于心境改變有反復(fù)發(fā)作的傾向，間歇期完全緩解3整理課件診治現(xiàn)狀大約三分之一者從未診治大多數(shù)抑郁病癥未引起病人、家屬、醫(yī)生重視大多數(shù)軀體疾病伴發(fā)的抑郁障礙被無(wú)視被非精神科醫(yī)生漏診者高達(dá)60%綜合醫(yī)院就診者中，接受了合理治療者僅10%4整理課件抑郁癥——臨床病癥發(fā)生率

抑郁/沮喪/心境低落76%

疲乏/沒(méi)有精力/倦怠73%

睡眠減少/早醒/中斷63%

時(shí)常哭泣/想哭59%

焦躁煩悶/緊張/害怕57%5整理課件軀體癥狀出現(xiàn)頻率軀體癥狀出現(xiàn)頻率睡眠障礙98%體重減輕63%疲乏83%頭痛42%頭及胸部壓縮感75%頸/背部疼痛42%胃納失常71%胃腸癥狀36%便秘67%心血管癥狀25%抑郁障礙軀體病癥的發(fā)生率6整理課件病程特征〔1〕起?。壕徛l(fā)病〔秋、冬季多發(fā)〕年齡：年齡20～50歲〔女性早于男性〕病程：抑郁6～9月，發(fā)作性預(yù)后：15～20%趨于慢性化7整理課件病程特征〔2〕

首次發(fā)作者50%會(huì)再發(fā)二次發(fā)作者70%會(huì)再發(fā)三次發(fā)作者90%會(huì)再發(fā)

33%在一年內(nèi)復(fù)發(fā)

54%在三年內(nèi)復(fù)發(fā)

73%在八年內(nèi)復(fù)發(fā)8整理課件抑郁發(fā)作后一年的自然轉(zhuǎn)歸1年抑郁40%：恢復(fù)20%：心境惡劣RecoveryDysthymiaDepression40%：抑郁自然轉(zhuǎn)歸〔1〕9整理課件顯效者停藥后代以撫慰劑8周40±%：維持良好12月50±%：抑郁復(fù)發(fā)自然轉(zhuǎn)歸〔2〕10整理課件顯效者停藥后維持用藥85±%：維持良好12月10-15%：抑郁再發(fā)8周自然轉(zhuǎn)歸〔3〕11整理課件二、病因與發(fā)病機(jī)制12整理課件認(rèn)識(shí)抑郁發(fā)作病因和發(fā)病機(jī)理多因素疊加遺傳素質(zhì)生物因素社會(huì)心理因素13整理課件遺傳易感性早期負(fù)性生活事件易損性表型抑郁焦慮內(nèi)分泌系統(tǒng)免疫系統(tǒng)FromC.B.Nemeroff,2000生活事件生命早期成年中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)改變CRH系統(tǒng)功能過(guò)高5-HT和NE系統(tǒng)功能缺乏遺傳攜帶的海馬神經(jīng)損害對(duì)海馬的神經(jīng)毒性作用病因和發(fā)病機(jī)理14整理課件抑郁癥是一種軀體疾病？抑郁癥是一種慢性、復(fù)發(fā)性和進(jìn)行性疾病抑郁癥與大腦的功能和結(jié)構(gòu)改變有關(guān)抑郁癥、應(yīng)激可以抑制神經(jīng)生長(zhǎng)因子和代償性的神經(jīng)生成1.KendlerKS,etal.AmJPsychiatry2000;157(8):1243-1251.2.MaleticV.PrimPsychiatry2005;12(suppl10):7-9.15整理課件KellerMB,etal.ArchGenPsychiatry1992;49(10):809-816.54%16%11%6%1%02040606月1年2年4年5年%痊愈率〔%RecoveryRate〕100痊愈(Recovery)=精神狀態(tài)評(píng)定量表(PSR)評(píng)分1或2分，持續(xù)8周痊愈(Recovery)=持續(xù)的臨床治愈(Remission)N=431痊愈率隨發(fā)作時(shí)間的延長(zhǎng)而降低16整理課件*患者在前一次抑郁發(fā)作痊愈后，接受3-15年隨訪。JuddLL,etal.AmJPsychiatry.2000;157:1501-1504.MuellerTI,etal.AmJPsychiatry.1999;156:1000-1006.3.FrankE,etal.ArchGenPsychiatry.1990;47:1093-1099.長(zhǎng)期隨訪抑郁癥痊愈后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(%)*首次發(fā)作1,2第二次發(fā)作2第三次發(fā)作2,3

0 20 40 60 80 100>50%≈70%80%-90%復(fù)發(fā)隨發(fā)作次數(shù)的增加而升高17整理課件KendlerKS,etal.AmJPsychiatry2000;157(8):1243-1251.既往抑郁癥發(fā)作次數(shù)10風(fēng)險(xiǎn)(讓步比)01234567-8024689-11僅女性被試者N=2,395近期生活應(yīng)激導(dǎo)致抑郁的可能性每月的抑郁發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)(OR)抑郁癥的進(jìn)展:連續(xù)發(fā)作的不良效應(yīng)

18整理課件BremnerJD,etal.AmJPsychiatry2000;157(1):115-118.ReprintedwithpermissionfromJDBremner.抑郁癥的海馬萎縮正常抑郁癥抑郁癥會(huì)導(dǎo)致腦萎縮！19整理課件ShelineYI,etal.AmJPsychiatry2003;160(8):1516-1518.門診女性復(fù)發(fā)性抑郁患者抑郁癥的未治天數(shù)總海馬體積(mm3)R2=.28N=38*P=.0006010002000300040003000350040004500500055006000* 海馬總體積和抑郁癥未治療的時(shí)間呈顯著的負(fù)相關(guān)海馬體積與抑郁癥未治時(shí)間相關(guān)*20整理課件應(yīng)激和神經(jīng)生成神經(jīng)生成(新神經(jīng)元的生成)在出生后持續(xù)存在，直至成年腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子〔BDNF〕與新神經(jīng)元的產(chǎn)生及其生長(zhǎng)和發(fā)育有關(guān)海馬對(duì)情緒和記憶有重要作用神經(jīng)生成發(fā)生于海馬抑郁患者的海馬體積減少抑郁時(shí)BDNF下調(diào)，而成功的抗抑郁劑治療可使之增加5-羥色胺和去甲腎上腺素均可以調(diào)節(jié)BDNFDumanRS,etal.ArchGenPsychiatry1997;54(7):597-606. GouldE.Neuropsychopharmacology1999;21(2suppl):46S-51S.ShelineYI,etal.ProcNatlAcadSciUSA1996;93(9):3908-3913.

21整理課件CooperJR,etal.TheBiochemicalBasisofNeuropharmacology.8thed.NewYork:OxfordUniversityPress;2003.邊緣系統(tǒng)前額葉皮質(zhì)藍(lán)斑(NE的起源)脊核(5-HT的起源)杏仁核海馬下行5-HT通路下行NE通路人腦中的5-HT和NE通路22整理課件正常狀態(tài)抑郁癥抑郁癥

很多生理功能通過(guò)神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)

抑郁癥患者神經(jīng)遞質(zhì)傳遞下降突觸后膜發(fā)生適應(yīng)性改變由于缺乏NT，受體進(jìn)行調(diào)整精神藥理學(xué)機(jī)理23整理課件三、臨床表現(xiàn)24整理課件病癥表現(xiàn)躁狂發(fā)作：情感高漲、易激惹、暴躁?；顒?dòng)增加、精力旺盛比平常思維速度明顯加快話多很有雄心壯志性欲旺盛睡眠減少、睡眠需要也減少25整理課件病癥表現(xiàn)抑郁發(fā)作：情緒低落、情感冷淡活動(dòng)減少、精力下降比平時(shí)思維速度明顯減慢話少對(duì)生活失去興趣性欲下降悲觀、絕望、無(wú)助負(fù)罪感、無(wú)價(jià)值自殺觀念食欲下降、睡眠改變26整理課件環(huán)性心境障礙【病癥標(biāo)準(zhǔn)】反復(fù)出現(xiàn)心境高漲或低落，但不符合躁狂或抑郁發(fā)作病癥標(biāo)準(zhǔn)。【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會(huì)功能受損較輕?！静〕虡?biāo)準(zhǔn)】符合病癥標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已2年，但這2年中，可有數(shù)月心境正常間歇期?！九懦龢?biāo)準(zhǔn)】(1)心境變化并非軀體病或精神活性物質(zhì)的直接后果，也非分裂癥及其他精神病性障礙的附加病癥；(2)排除躁狂或抑郁發(fā)作，一旦符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)即診斷為其他類型情感障礙。27整理課件惡劣心境【病癥標(biāo)準(zhǔn)】持續(xù)存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的病癥標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)無(wú)躁狂病癥?！緡?yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會(huì)功能受損較輕，自知力完整或較完整。【病程標(biāo)準(zhǔn)】符合病癥標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已2年，在這2年中，很少有持續(xù)2個(gè)月的心境正常間歇期。【排除標(biāo)準(zhǔn)】非軀體病〔如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥〕，非分裂癥及其他精神病性障礙的附加病癥；非各型抑郁或人格障礙等。28整理課件抑郁癥患者的認(rèn)知歪曲：過(guò)度引申災(zāi)難性推想極端思維選擇性概括人格牽連情緒化推理29整理課件四、診斷與鑒別診斷30整理課件如何識(shí)別〔1〕診斷要點(diǎn)：情感高漲、思維奔逸、活動(dòng)增多的躁狂發(fā)作三主癥；情緒低落、思維緩慢、活動(dòng)減少的抑郁發(fā)作三主癥思維和行為異常與心境改變相協(xié)調(diào)軀體病癥多見(jiàn)，早醒，晨重夜輕節(jié)律變化雙相障礙在秋冬季易抑郁，春夏季易躁狂陽(yáng)性家族史明顯31整理課件如何識(shí)別〔2〕常見(jiàn)的誤診/漏診情況自我誤診如：心臟病，貧血，神經(jīng)痛等醫(yī)生誤診如：植物神經(jīng)功能紊亂，神經(jīng)衰弱，神經(jīng)官能癥，神經(jīng)系統(tǒng)疾病等32整理課件鑒別診斷器質(zhì)性疾病繼發(fā)性抑郁障礙器質(zhì)性疾病、或有服用某種藥物或使用精神活性物質(zhì)史，體征，輔助檢查指標(biāo)意識(shí)障礙、遺忘綜合征及智能障礙病情消長(zhǎng)波動(dòng)既往心境障礙的發(fā)作史33整理課件鑒別診斷精神分裂癥原發(fā)病癥：情感冷淡與情感低落思維、情感和意志行為的協(xié)調(diào)性病程：發(fā)作進(jìn)展或持續(xù)進(jìn)展與間歇發(fā)作性病前性格、家族遺傳史、預(yù)后和藥物治療的反響等因素34整理課件鑒別診斷創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙創(chuàng)傷性事件焦慮、痛苦、易激惹的情感改變與抑郁心境精神運(yùn)動(dòng)性緩慢入睡困難與早醒與創(chuàng)傷有關(guān)的惡夢(mèng)、夢(mèng)魘的闖入性回憶35整理課件鑒別診斷抑郁癥與惡劣心境障礙無(wú)本質(zhì)差異，有嚴(yán)重程度和病期的差異前者精神運(yùn)動(dòng)性遲滯病癥突出群、軀體病癥明顯、消極自殺觀念重、社會(huì)功能明顯損害前者多發(fā)作性病程，緩解期較長(zhǎng)，后者病程持續(xù)遷延，緩解期短36整理課件主要根據(jù)病史、臨床病癥、病程特點(diǎn)及體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查比照相關(guān)的精神疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)把握疾病橫斷面的主要病癥或病癥群及縱向病程特點(diǎn)進(jìn)行科學(xué)分析診斷要點(diǎn)37整理課件臨床特征難點(diǎn)可伴有軀體病癥抑郁發(fā)作時(shí)，軀體病癥更為多見(jiàn)，不適體訴可涉及各系統(tǒng)器官，其中早醒、食欲減退、體重下降、性欲減退及抑郁心境晨重夜輕等生物學(xué)特征有助于診斷可伴有精神病性病癥診斷率缺乏往往與臨床醫(yī)生過(guò)分重視、并放大精神病性病癥在疾病診斷中的重要性焦慮病癥超過(guò)50%的抑郁癥患者伴有焦慮病癥，而這些焦慮病癥通常會(huì)掩蓋抑郁病癥38整理課件臨床病程難點(diǎn)典型的抑郁發(fā)作呈發(fā)作-緩解病程，但局部難治性抑郁癥患者以及慢性抑郁發(fā)作患者可能表現(xiàn)為遷延性病程，應(yīng)注意在慢性病程中的波動(dòng)性和潛在的發(fā)作-緩解特點(diǎn)39整理課件Kelleretal.PsychopharmacolBull1995;31:205-213.時(shí)間(年)癥狀嚴(yán)重程度慢性抑郁癥

抑郁情緒在絕大多數(shù)時(shí)間均存在或持續(xù)至少2年慢性重度抑郁癥

重度抑郁至少持續(xù)2年雙重抑郁癥

慢性抑郁癥合并重度抑郁癥至少2年慢性抑郁癥的亞型40整理課件五、治療41整理課件藥物治療情緒穩(wěn)定劑：能有效延遲或解除躁狂與抑郁的交替抗抑郁劑：常用于患者的抑郁相，但單獨(dú)使用會(huì)增加轉(zhuǎn)躁的風(fēng)險(xiǎn)抗精神病藥物：常用于治療躁狂以及精神疾病引起的雙相障礙；單用或聯(lián)合使用其他藥物：當(dāng)患者失眠或覺(jué)得緊張時(shí)42整理課件單胺學(xué)說(shuō)背景單胺假說(shuō)認(rèn)為：抑郁由單胺能神經(jīng)元活動(dòng)缺乏引起。1951年發(fā)現(xiàn)抗結(jié)核藥isoniazid〔異煙肼〕、iproniazid〔異丙煙肼〕，使抑郁癥病人情緒高漲。1952年發(fā)現(xiàn)iproniazid抑制MAO，后用于治療抑郁癥50年代用利血平治療高血壓，結(jié)果25%有抑郁狀態(tài)，后證明reserpine是單胺排空藥；增加腦內(nèi)單胺特別是NE和5-HT的藥抗抑郁有效。提出：抑郁癥是腦內(nèi)NE和5-HT功能降低。43整理課件抗抑郁藥開展概況：〔1〕早期單胺氧化酶(MAO)抑制劑等，新一代如嗎氯貝胺?！?〕三環(huán)抗抑郁藥，抑制NA和5-HT再攝取，效果好,不良反響多〔與，M，H1受體阻斷有關(guān)〕。常用藥有丙咪嗪，氯丙咪嗪，阿米替林，多塞平?！?〕選擇性抑制NA再攝取〔第二代，或四環(huán)類〕。作用稍弱，但不良反響少。mianselin(米安色林)，maprotiline(馬普替林)?！?〕選擇性5-HT攝取抑制劑〔SSRI，第三代〕。作用好，應(yīng)用面廣。44整理課件常見(jiàn)藥物，如氟西汀(fluoxetine)，為抑制NE再攝取作用的200倍。不良反響少。帕羅西汀〔paroxetine〕，對(duì)恐懼癥有效，但有M受體阻斷作用。舍曲林〔sertraline〕，對(duì)強(qiáng)迫癥也有效。有DA釋放作用，可引起沖動(dòng)。45整理課件〔5〕新型抗抑郁藥NA和特異5-HT抗抑郁藥〔NASSA〕，促進(jìn)NA和5-HT突觸傳導(dǎo)，效果好，副作用少。米氮平〔mitrazepine〕,促進(jìn)NA和5-HT釋放，阻斷5-HT2，3受體。抗抑郁，抗焦慮，改善睡眠。5-HT，NA再攝取抑制劑文拉法新〔venlafaxine〕,效果類似三環(huán)類，但不影響，M，H受體，副作用少。但有再生障礙貧血報(bào)道。5-HT2受體拮抗劑奈法唑酮〔nafazodone〕,效果類似SSRI，但對(duì)抑郁癥伴有焦慮，失眠，性欲下降有優(yōu)勢(shì)。46整理課件抗抑郁藥藥效的評(píng)價(jià)：根據(jù)抗抑郁藥的根本藥理作用，選擇神經(jīng)化學(xué)、電生理學(xué)、細(xì)胞和分子生物學(xué)方法進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。(1)單胺重吸收阻斷和單胺氧化酶抑制后突觸間隙中單胺遞質(zhì)濃度增高。利用體內(nèi)、外的方法測(cè)定單胺及其代謝物的含量、釋放和重吸收等。采用場(chǎng)電位測(cè)定法，觀測(cè)藥物對(duì)電位的影響。(2)長(zhǎng)期用藥后，許多抗抑郁藥可以使腦內(nèi)受體，如β2、α2和5-HT2等受體下調(diào)用放射性配體結(jié)合法測(cè)定受體最大結(jié)合量。47整理課件電休克療法48整理課件開展歷程1938年，意大利人Cerletti和Bini首創(chuàng)；1939年，傳入我國(guó)；1950年后，在我國(guó)興盛一時(shí)；1960年后，逐漸發(fā)生濫用；1970年，停用(抗抑郁藥、文革)1979年，恢復(fù)使用1990年后，開始開展改進(jìn)電抽搐療法。49整理課件電抽搐治療〔Electricconvulsivetherapy,ECT〕,又稱電休克治療(electricshocktherapy,EST)。