開腹膽囊切除術的臨床應用解剖課件

開腹膽囊切除術的臨床應用解剖開腹膽囊切除術的臨床應用解剖肝外輸膽管道膽汁流入十二指腸前，在肝外流經的管道總稱為肝外輸膽管道。它包括肝左、右管、肝總管、膽囊和膽囊管、膽總管、

肝胰壺腹、十二指腸大乳頭。亦稱肝外膽道系統(tǒng)。開腹膽囊切除術的臨床應用解剖肝管、肝總管

左、右半肝的膽管匯合成肝左管和肝右管，出肝門后合成肝總管。肝管直徑0.3厘米。

左肝管主要引流左半肝的膽汁，由左外葉肝膽管及左內葉肝膽管匯合而成。左肝管在肝門橫溝左側，從匯合區(qū)向左橫行，稱為橫行部，為外科手術使用得最多的部分，長度為0．2—3．0cm，平均1．6cm。門靜脈左支在其深面下方，門靜脈到左縱溝處逐步翻向左肝管的前上方，向左上方進行。左肝管橫行部與門靜脈的關系在手術時非常重要，若不注意，極易造成門靜脈左支的損傷。尾狀葉左段肝管也注入左肝管橫行部；有時．右前葉或右后葉肝膽管也異常地開口于左肝管，因此，在做手術時或讀造影片時要特別提高警惕。

右肝管由右前葉肝膽管及右后葉肝膽管匯合而成。同時，尾葉右段肝管也注入右肝管。右肝管在橫溝右側端，方向朝右上方，長度為0．2—2．0cm，平均0．8cm。門靜脈右干位于右肝管的下后方，兩者之間有右肝動脈經過，手術中，要切開右肝管時只能在其前壁切開，才能避免損傷血管．另外，還要注意右肝管本身是具有很多解剖變異的，首先，由于右前肝膽管或右后肝膽管可直接開口于左肝管，這樣情況下，右肝管本身事實上就不存在了。尾狀葉右段肝管正常應引流到右肝管，有時也可引流到右前或右后肝管。

肝總管長約3厘米，直徑0.4-0.6厘米，末端與膽囊管匯合成膽總管。開腹膽囊切除術的臨床應用解剖膽囊和膽囊管

膽囊位于肝臟臟面的膽囊窩內，狀如梨，長約7～10cm，寬3～5cm，容積約30～60毫升，壓力約39．9kpa,(30cm水柱)。膽囊借疏松結締組織附著于肝膽囊窩內，其下面有腹膜覆蓋。亦有膽囊借系膜懸于肝下而成系膜膽囊。膽囊分底部、體部和頸三部。膽囊頸細而彎曲，其起始部膨大，稱Hartmann囊，為膽囊結石易停留處。此部炎癥常與膽囊或十二指腸粘連。膽囊管由膽囊頸延續(xù)而成，直徑約為3mm。膽囊管正常長約2—4cm，近膽囊頸的一段有螺旋狀黏膜皺襞稱Heister瓣（螺旋襞），為結石易嵌頓處。開腹膽囊切除術的臨床應用解剖膽囊管有許多變異，主要是連接肝總管的地位可高可低，甚至于開口在右肝管上。另外，它還可以開口在肝總管的左側面，因此，它要在肝總管前或后方繞過。它還可與膽總管平行很長一段后再進入膽總管。膽囊本身也有不少畸形，如膽囊缺如、肝內膽囊、雙膽囊、游離膽囊、膽囊憩室和葫蘆形膽囊等。開腹膽囊切除術的臨床應用解剖膽囊三角:

膽囊管、肝總管和肝的臟面圍成的三角形區(qū)域稱膽囊三角，又稱Calot三角，三角內常有膽囊動脈通過，因此該三角是膽囊手術中尋找膽囊動脈的標志。開腹膽囊切除術的臨床應用解剖

膽總管一般長約7－8厘米，直徑0.6—0.8厘米。由于管壁富于彈性纖維，故結石或蛔蟲阻塞時可擴張到相當程度。膽總管先行于小網膜游離緣內，后位于十二指腸上部后面，再降至胰頭后方，在穿十二指腸腸壁時與胰管匯合。開腹膽囊切除術的臨床應用解剖小網膜小網膜是連于肝門與胃小彎和十二指腸上部之間的雙層腹膜結構。

小網膜的左側部為肝胃韌帶，連于肝門與胃小彎之間。右側部為肝十二指腸韌帶，連于肝門與十二指腸上部之間。小網膜游離的右緣肥厚，有膽總管（位于右側游離緣）、肝固有動脈（位于膽總管的左側）和門靜脈（位于上述二管的后方）走行其中。小網膜右緣的后方是網膜孔。開腹膽囊切除術的臨床應用解剖膽總管各段的毗鄰

膽總管依其行程可分為四段

十二指腸上段：行于肝十二指腸韌帶內。該段毗鄰見圖。

十二指腸后段：位于十二指腸上部后面，膽總管居于門靜脈右前方，下腔靜脈前方。

胰腺段：此段上部多由胰頭后方下降，下部多被薄層腺組織所覆蓋，故胰頭癌時可壓迫膽總管而致梗阻性黃疸。

開腹膽囊切除術的臨床應用解剖十二指腸壁段：斜穿十二指腸降部中份的后內側壁，與胰管匯合后叫肝胰壺腹，又稱Vater壺腹。壺腹周圍有肝胰壺腹括約肌等括約肌，合稱Oddi括約肌，具有控制膽汁和胰液排放的作用。

肝胰壺腹向腸腔內突出，使十二指腸后內壁粘膜隆起形成十二指腸大乳頭。乳頭上有肝胰壺腹的開口。

十二指腸大乳頭距中切牙75cm。

開腹膽囊切除術的臨床應用解剖膽囊動脈的變異迷走肝右動脈:起于腸系膜上動脈或胃左動脈開腹膽囊切除術的臨床應用解剖手術方法和操作步驟①體位與切口取仰臥位。對于肋弓比較狹窄的病人，以上腹正中切口為宜；或上腹旁正中切口。對于肋弓較寬平者，以右側肋緣下切口為宜。開腹膽囊切除術的臨床應用解剖②Calot三角的顯露進腹暴露膽囊后，用兩把環(huán)形鉗夾持膽囊，一把鉗夾持膽囊底部，另一把夾持Hartmann壺腹部，將膽囊向腹壁切口方向牽引，用一塊紗布墊壓住結腸肝曲及十二指腸，將Deaver拉鉤向下牽引，用直角肝臟拉鉤安放在肝方葉之下向上牽引，剪開膽囊管、膽總管前之腹膜層，使膽囊管、肝總管及肝下緣所組成之Calot三角區(qū)域得到最大顯露。開腹膽囊切除術的臨床應用解剖③膽囊動脈結扎切斷顯露膽囊動脈，并解剖清楚，一定要游離到膽囊壁，才能在近膽囊壁處結扎后切斷。開腹膽囊切除術的臨床應用解剖④膽囊管結扎解剖膽囊管一直要游離到與膽總管的會合處。為慎重起見，先在近膽總管處臨時結扎膽囊管（以免術中將膽囊內的小結石擠入膽總管內），但暫時不切斷。

開腹膽囊切除術的臨床應用解剖⑤膽囊切除膽囊從底部向膽囊管方向切除，距膽囊床lcm切開膽囊腹膜(膽囊漿膜層)。術者左手持環(huán)形鉗夾住膽囊底向下牽引，使肝、膽囊之間的結締組織呈張