多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影檢查

多層螺旋CT

冠狀動(dòng)脈造影檢查〔CTCoronaryAngiography〕1整理課件AHA統(tǒng)計(jì)〔2002年〕：美國(guó)總死亡人數(shù)的40.1％由心血管疾病導(dǎo)致冠心病死亡人數(shù)占心血管疾病死亡人數(shù)的55％北京地區(qū)冠心病病死率：1976年，21.7/10萬(wàn)1988年，88/10萬(wàn)1992年，96/10萬(wàn)1996年，104/10萬(wàn)冠心病—第一殺手2整理課件冠心病患者的傳統(tǒng)就醫(yī)模式冠心病患者無(wú)病癥有病癥就醫(yī)猝死因AMI就醫(yī)未就醫(yī)X線造影各種臨床檢查〔包括X線造影〕拒絕造影不能定性定位確診搭橋支架藥物隨診有創(chuàng)！不能確診3整理課件觀念的轉(zhuǎn)變預(yù)防治療4整理課件發(fā)病率病死率有創(chuàng)診斷手段的弊端！治療預(yù)防醫(yī)療費(fèi)用準(zhǔn)確無(wú)創(chuàng)性價(jià)比高5整理課件冠心病診斷方法比較EurHeartJ,2002,4(SupplementF):F47–F536整理課件CT冠狀動(dòng)脈造影檢查的流程冠狀動(dòng)脈的CT應(yīng)用解剖CT冠狀動(dòng)脈造影檢查的臨床應(yīng)用7整理課件檢查流程申請(qǐng)病人準(zhǔn)備比照劑注射及掃描圖像后處理及顯示圖像觀察、診斷、報(bào)告申請(qǐng)準(zhǔn)備檢查處理診斷8整理課件申請(qǐng)－適應(yīng)范圍和禁忌癥適應(yīng)范圍冠心病高危人群篩查心肌梗死病人隨訪支架術(shù)前、術(shù)后評(píng)價(jià)搭橋術(shù)前、術(shù)后評(píng)價(jià)冠脈變異和畸形評(píng)價(jià)心功能分析心瓣膜形態(tài)和功能評(píng)價(jià)心肌病檢查先天性心臟病檢查心臟腫瘤檢查心包病變檢查禁忌癥比照劑過(guò)敏甲亢嚴(yán)重心、腎功能不全嚴(yán)重心律失常β受體阻滯劑的禁忌癥 〔哮喘、Ⅱ或Ⅲ度房室 傳導(dǎo)阻滯、SSS等〕Radiology,2005,235(6):723–7279整理課件病人準(zhǔn)備控制心率：倍他樂(lè)克穩(wěn)定情緒：安定〔地西泮〕擴(kuò)張血管：硝酸甘油比照劑過(guò)敏試驗(yàn)與病人溝通呼吸訓(xùn)練穩(wěn)定情緒10整理課件比照劑準(zhǔn)備比照劑濃度300mgI/ml注藥速度4mL/s〔不小于3.5mL/s〕注藥劑量雙筒高壓注射器：80～90mL＋40mL鹽水單筒高壓注射器：100～120mL11整理課件掃描延遲時(shí)間經(jīng)驗(yàn)法：25s左右測(cè)試團(tuán)注〔testbolus〕預(yù)先注入20mL比照劑，得到時(shí)間－密度曲線延遲時(shí)間＝峰值時(shí)間＋6～8s團(tuán)注追蹤〔bolus-tracking〕低劑量掃描實(shí)時(shí)監(jiān)視興趣區(qū)的CT值變化CT值到達(dá)參考閾值后，轉(zhuǎn)入正式掃描12整理課件比照劑注射與掃描延遲時(shí)間比照劑用量最少減少病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減少病人腎臟負(fù)擔(dān)比照最正確冠狀動(dòng)脈充分顯影右心比照劑濃度降低13整理課件掃描前準(zhǔn)備擺位：腳先進(jìn)，著衣寬松心電監(jiān)護(hù)通話器檢測(cè)14整理課件掃描和軸位圖像重建模式選擇掃描參數(shù)：隆突下1cm～膈頂0.625mm/1.25mm120kV，自動(dòng)mAs螺距：機(jī)器根據(jù)心率自動(dòng)優(yōu)化選擇掃描和軸位圖像重建模式：SnapShotSegment ＜65bpmSnapShotBurst 65～75bpmSnapShotBurstplus ＞75bpm15整理課件圖像觀察內(nèi)容冠狀動(dòng)脈冠脈以外心臟其他結(jié)構(gòu)心肌瓣膜心臟以外胸部其他結(jié)構(gòu)肺縱隔胸膜及胸膜腔心包主動(dòng)脈16整理課件CT冠脈后處理圖像顯示方法容積再現(xiàn)VolumeRendering，VR曲面重建CurvedPlannarReformat，CPR最大強(qiáng)度投影MaximumIntensityProjection，MIP仿真內(nèi)鏡VirtualEndoscopy，VE17整理課件以三維形式顯示整個(gè)心臟和冠脈樹，各解剖結(jié)構(gòu)的空間位置關(guān)系顯示清楚缺點(diǎn)對(duì)小病變、腔內(nèi)病變及非鈣化性斑塊顯示困難對(duì)末端分支顯示欠佳不適于定量測(cè)量用途最正確重建時(shí)相冠脈樹概況冠脈發(fā)育類型容積再現(xiàn)在CTCA中的應(yīng)用18整理課件缺點(diǎn)血管展開(kāi)過(guò)程中有時(shí)會(huì)出現(xiàn)變形中心線的準(zhǔn)確與否影響診斷準(zhǔn)確性用途管腔管壁將扭曲、重疊的血管伸展拉直，360o清晰顯示迂曲血管的全程曲面重建在CTCA中的應(yīng)用19整理課件最大強(qiáng)度投影和仿真內(nèi)鏡最大強(qiáng)度投影〔MIP〕準(zhǔn)確顯示高密度物質(zhì)缺點(diǎn)對(duì)空間關(guān)系顯示欠佳對(duì)密度差異小的組織顯示差仿真內(nèi)鏡〔VE〕直觀立體顯示冠脈內(nèi)外表缺點(diǎn)非鈣化斑塊顯示困難失真和誤差較大20整理課件CT冠脈圖像判讀原那么診斷VRCPRAxialVEMIP21整理課件CT冠狀動(dòng)脈造影檢查的流程冠狀動(dòng)脈的CT應(yīng)用解剖CT冠狀動(dòng)脈造影檢查的臨床應(yīng)用22整理課件冠狀動(dòng)脈解剖冠狀動(dòng)脈走行、分支和分布冠狀動(dòng)脈發(fā)育類型23整理課件冠狀動(dòng)脈走行、分支和分布左緣支〔鈍緣支〕左冠狀動(dòng)脈主干前降支對(duì)角支中間支左旋支左室后支右冠狀動(dòng)脈右緣支（銳緣支）后降支左室后支24整理課件冠狀動(dòng)脈發(fā)育類型右優(yōu)勢(shì)型：RCA→PDA＋左室后支65.7％均衡型：RCA→PDA；LCX→左室后支28.7％左優(yōu)勢(shì)型：LCX→PDA＋左室后支5.6％25整理課件CT冠狀動(dòng)脈造影檢查的流程冠狀動(dòng)脈的CT應(yīng)用解剖CT冠狀動(dòng)脈造影檢查的臨床應(yīng)用26整理課件臨床應(yīng)用MSCT在冠心病中的應(yīng)用MSCT在冠狀動(dòng)脈支架術(shù)的應(yīng)用MSCT在冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的應(yīng)用MSCT對(duì)冠狀動(dòng)脈變異和畸形的評(píng)價(jià)27整理課件MSCT在冠心病中的應(yīng)用管腔變化的評(píng)價(jià)斑塊成分分析心肌梗死并發(fā)癥的顯示心功能分析28整理課件狹窄向心性偏心性閉塞擴(kuò)張直徑≥7mm或超出近段正常直徑的50％管腔變化的評(píng)價(jià)局限性：長(zhǎng)度＜10mm管狀狹窄：長(zhǎng)度為10～20mm彌漫性：長(zhǎng)度＞20mm29整理課件管腔狹窄的測(cè)量方法狹窄率＝〔1－L/R〕×100％ 〔L，病變面積或直徑；R，參照點(diǎn)面積或直徑〕參照面積或直徑：病變近端或遠(yuǎn)端正常局部病變水平30整理課件管腔狹窄的測(cè)量方法方法：直徑：投影－受角度影響大 切面－較準(zhǔn)確面積：準(zhǔn)確31整理課件冠狀動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)Ⅰ級(jí)：管腔不規(guī)那么，＜25％Ⅱ級(jí)：輕度狹窄，25％～50％Ⅲ級(jí)：中度狹窄，50％～75％Ⅳ級(jí)：重度狹窄，75％～90％Ⅴ級(jí)：次全閉塞，90％～99％Ⅵ級(jí)：完全閉塞，100％Radiology,2006,238(1):75–8632整理課件16層CT的準(zhǔn)確性〔狹窄＞50％〕作者SensSpecPPVNPV出處Schuijf85897195AmJCardiol2005;95:571Mollet92957998JACC2004;43:2265Kuettner72977297JACC2004;44:1230Hoffman95988799Jama2005;293:2471Kopp93978199EurHeartJ2002;23:1714Nieman95869097Circulation2002;106:2051Schuijf93968898Hypertension2005;45:227Schlosser96958199JACC2004;44:1224Burgstahler839389100IntJCardiol2006;106:244注：Sens

、Spec

、PPV和NPV均為百分比33整理課件斑塊成分的評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄與心肌梗死的關(guān)系Circulation.1995;92:1355-137434整理課件斑塊成分的評(píng)價(jià)A.大脂質(zhì)核薄纖維帽的易破裂斑塊B.破裂斑塊并血栓核早期機(jī)化C.富含平滑肌細(xì)胞的易侵蝕斑塊D.伴血栓的侵蝕斑塊Circulation.2003;108:1644-1672E.繼發(fā)于血管滋養(yǎng)滲漏的斑塊內(nèi)出血F.突入血管腔內(nèi)的鈣化結(jié)節(jié)G.伴嚴(yán)重鈣化和陳舊血栓的慢性偏心性斑塊35整理課件斑塊成分的評(píng)價(jià)組織學(xué)CT值軟斑塊血栓或脂質(zhì)豐富的組織＜50HU中間斑塊纖維組織或微小鈣化70～100HU鈣化斑塊鈣化組織＞130HU非鈣化斑塊斑塊的CT值越低，斑塊越不穩(wěn)定36整理課件心梗并發(fā)癥顯示室壁瘤形成室間隔穿孔乳頭肌梗死心臟破裂心腔內(nèi)血栓形成37整理課件心功能分析通過(guò)整個(gè)心動(dòng)周期一系列不同時(shí)相的圖像了解心室壁活動(dòng)、心室形態(tài)等情況通過(guò)后處理軟件計(jì)算心室容積〔收縮末期和舒張末期〕、搏出量、射血分?jǐn)?shù)和心肌重量等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與MRI的一致性顯著38整理課件體會(huì)根本滿足狹窄的初步診斷和冠心病介入治療篩查的需要同時(shí)顯示管壁和斑塊情況同時(shí)顯示心肌情況及心梗并發(fā)癥同時(shí)分析心功能狹窄定量的準(zhǔn)確性受多種因素影響對(duì)彌漫鈣化性病變管腔的評(píng)價(jià)困難根據(jù)斑塊CT值可大致判斷斑塊類型，但受斑塊大小、密度、掃描層厚及比照劑濃度等因素影響尚無(wú)法評(píng)價(jià)斑塊的脂質(zhì)核和纖維帽等細(xì)微結(jié)構(gòu)39整理課件臨床應(yīng)用MSCT在冠心病中的應(yīng)用MSCT在冠狀動(dòng)脈支架術(shù)的應(yīng)用MSCT在冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的應(yīng)用MSCT對(duì)冠狀動(dòng)脈變異和畸形的評(píng)價(jià)40整理課件低度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)高度危險(xiǎn)孤立性短病變（＜10mm）管狀病變（10~20mm）彌漫性病變（＞20mm）向心性病變偏心性病變瘤樣擴(kuò)張非成角病變（＜45°）中度成角（45°~90°）嚴(yán)重成角（＞90°）無(wú)鈣化輕或中度鈣化重度鈣化近端無(wú)彎曲近端輕或中度彎曲近端嚴(yán)重彎曲血管壁光滑血管壁不光滑非完全閉塞完全閉塞＜3月完全閉塞＞3月/橋狀側(cè)支非開(kāi)口處病變開(kāi)口處病變左主干病變未累及大分支需導(dǎo)絲保護(hù)的病變不能保護(hù)的大分支管腔內(nèi)無(wú)血栓管腔內(nèi)少量血栓管腔內(nèi)大量血栓或靜脈橋退行性病變冠狀動(dòng)脈介入術(shù)前評(píng)價(jià)41整理課件冠狀動(dòng)脈介入術(shù)前評(píng)價(jià)狹窄程度長(zhǎng)度斑塊位置形狀病變近端血管管腔情況病變遠(yuǎn)端血管管腔情況性質(zhì)與管壁的角度42整理課件冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后評(píng)價(jià)冠脈支架的評(píng)價(jià)支架位置、長(zhǎng)度支架變形、遠(yuǎn)端血管不顯影、顯影不良或明顯變細(xì)常提示嚴(yán)重的支架內(nèi)再狹窄局部再狹窄的支架內(nèi)可見(jiàn)到低密度充盈缺損原冠脈病變進(jìn)展情況心肌灌注的顯示心功能評(píng)價(jià)43整理課件冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后評(píng)價(jià)Nieman等無(wú)運(yùn)動(dòng)偽影且層面很薄時(shí)，支架壁厚度仍大于實(shí)際厚度Maintz等CT只能顯示支架內(nèi)腔的20～40％Kruger等目前的CT不能直接觀察支架內(nèi)再狹窄44整理課件體會(huì)對(duì)支架內(nèi)再狹窄和閉塞的評(píng)價(jià)有限度可通過(guò)支架遠(yuǎn)端血流情況及心肌灌注情況推測(cè)支架內(nèi)再狹窄，但應(yīng)注意出現(xiàn)假陰性對(duì)支架兩端血管狹窄的顯示具有較高的準(zhǔn)確性窗寬窗位的調(diào)節(jié)有助于支架的顯示45整理課件臨床應(yīng)用MSCT在冠心病中的應(yīng)用MSCT在冠狀動(dòng)脈支架術(shù)的應(yīng)用MSCT在冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的應(yīng)用MSCT對(duì)冠狀動(dòng)脈變異和畸形的評(píng)價(jià)46整理課件冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)采用血管移植的方法，在體循環(huán)動(dòng)脈系統(tǒng)與冠狀動(dòng)脈狹窄性病變遠(yuǎn)端血管之間，建立旁路供血通道，重建或改善病變冠狀動(dòng)脈供血區(qū)心肌的血供特點(diǎn)：直徑較為粗大受心臟搏動(dòng)影響小鈣化較少47整理課件冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)－橋血管內(nèi)乳動(dòng)脈左內(nèi)乳動(dòng)脈→前降支〔首選〕右內(nèi)乳動(dòng)脈大隱靜脈左：升主動(dòng)脈→前降支、對(duì)角支、旋支或鈍緣支右：升主動(dòng)脈→右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段或后降支其他橈動(dòng)脈胃網(wǎng)膜動(dòng)脈48整理課件冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)－術(shù)前評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變情況升主動(dòng)脈病變：硬化、鈣化、擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤等主動(dòng)脈瓣：肥厚、鈣化心臟病變擬選用的橋血管情況內(nèi)乳動(dòng)脈：走行、與冠脈的關(guān)系、有無(wú)病變大隱靜脈：有無(wú)血栓、深靜脈回流情況橈動(dòng)脈49整理課件冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)－術(shù)后評(píng)價(jià)橋血管通暢情況狹窄和閉塞，包括吻合口的情況原冠狀動(dòng)脈病變情況手術(shù)并發(fā)癥心包積液胸腔積液肺栓塞胸骨感染50整理課件冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)－術(shù)后評(píng)價(jià)手術(shù)并發(fā)癥心包積液胸腔積液肺栓塞胸骨感染51整理課件體會(huì)術(shù)前評(píng)價(jià)非常有價(jià)值直觀和整體顯示橋血管及其連接，包括吻合口的評(píng)價(jià)橋血管的觀察易受金屬夾、鋼絲等影響屏氣時(shí)間較長(zhǎng)，易受呼吸運(yùn)動(dòng)偽影影響52整理課件臨床應(yīng)用MSCT在冠心病中的應(yīng)用MSCT在冠狀動(dòng)脈支架術(shù)的應(yīng)用MSCT在冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的應(yīng)用MSCT對(duì)冠狀動(dòng)脈變異和畸形的評(píng)價(jià)53整理課件冠狀動(dòng)脈變異和畸形冠狀動(dòng)脈開(kāi)口和分支起源異常冠狀動(dòng)脈瘺壁冠狀動(dòng)脈與心肌橋54整理課件冠狀動(dòng)脈開(kāi)口和分支起源異常檢出率為0.6％～1.2％多為良性〔81％〕，對(duì)心肌血供無(wú)明顯影響惡性畸形造成明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變，引起病癥，甚至猝死。主要有：冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈起源于右竇右冠狀動(dòng)脈起源于左竇單支冠脈冠脈發(fā)育不良等55整理課件冠狀動(dòng)脈瘺冠狀動(dòng)脈主干或其分支直接與右心房、右心室、肺動(dòng)脈或冠狀竇之間異常交通檢出率為0.1％～2.1％分型：冠狀動(dòng)脈－右心、肺動(dòng)脈系統(tǒng)瘺：多見(jiàn)冠狀動(dòng)脈－左心系統(tǒng)瘺：少見(jiàn)臨床表現(xiàn)：瘺血管管徑較細(xì)、分流量較少時(shí)通常無(wú)病癥大的冠狀動(dòng)脈瘺增加心臟負(fù)荷，瘺口遠(yuǎn)程血流大量減少引起心肌缺血