高血壓管理規(guī)范及存在的問(wèn)題

高血壓健康管理標(biāo)準(zhǔn)

及存在的問(wèn)題1整理課件高血壓患者健康管理2整理課件高血壓患者健康管理

——效勞對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。3整理課件高血壓患者健康管理

——效勞對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。假設(shè)失訪(fǎng)，在健康檔案或既往體檢表寫(xiě)明失訪(fǎng)原因假設(shè)死亡，寫(xiě)明死亡日期和死亡原因，入戶(hù)調(diào)查并填寫(xiě)死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)，上報(bào)國(guó)家死因登記系統(tǒng)4整理課件高血壓患者健康管理

——效勞內(nèi)容★篩查一.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年為其免費(fèi)測(cè)量一次血壓〔非同日三次測(cè)量〕。5整理課件高血壓患者健康管理

——效勞內(nèi)容★篩查二.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次測(cè)量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級(jí)醫(yī)院確診并取得治療方案，2周內(nèi)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。收縮壓≥180mmHg和〔或〕舒張壓≥110mmHg，排除干擾因素休息后仍重度升高，可診斷，取得治療方案后管理6整理課件高血壓患者健康管理

——效勞內(nèi)容3.如有以下六項(xiàng)指標(biāo)中的任一項(xiàng)高危因素，建議每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)：〔1〕血壓高值〔收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg〕；〔2〕超重或肥胖，和〔或〕腹型肥胖：超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2；肥胖：BMI≥28kg/m2腰圍：男≥90cm〔2.7尺〕，女≥85cm〔2.6尺〕為腹型肥胖〔3〕高血壓家族史〔一、二級(jí)親屬〕；〔4〕長(zhǎng)期膳食高鹽；〔5〕長(zhǎng)期過(guò)量飲酒〔每日飲白酒≥100ml〕；〔6〕年齡≥55歲。1.登記在冊(cè)2.分類(lèi)管理、健康指導(dǎo)3.及時(shí)隨訪(fǎng)7整理課件高血壓患者健康管理

——效勞內(nèi)容★隨訪(fǎng)評(píng)估對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪(fǎng)。

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——效勞內(nèi)容★隨訪(fǎng)評(píng)估一、測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。二、假設(shè)不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)期間的病癥。三、測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕。四、詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。五、了解患者服藥情況。

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——效勞內(nèi)容★分類(lèi)干預(yù)分類(lèi)情況處理原則血壓控制滿(mǎn)意無(wú)藥物不良反應(yīng)無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重預(yù)約下一次隨訪(fǎng)時(shí)間對(duì)所有患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診第一次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪(fǎng)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意藥物不良反應(yīng)難以控制出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況10整理課件高血壓患者健康管理

——存在的問(wèn)題上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)期間的病癥11整理課件高血壓患者健康管理

——存在的問(wèn)題12整理課件高血壓患者健康管理

——存在的問(wèn)題大概估算：如一大勺醬油2.8克，一大勺豆醬2克，二兩榨菜11.3克，一個(gè)咸鴨蛋2克，一袋方便面5.4克(不含料包)1克鈉約等于2.5g食鹽，用于換算食品標(biāo)簽鈉含量折算鹽含量記錄患者上次隨訪(fǎng)到這次隨訪(fǎng)之間在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。勞動(dòng)不是運(yùn)動(dòng)13整理課件高血壓患者健康管理

——存在的問(wèn)題如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫(xiě)最嚴(yán)重的一種情況。根據(jù)患者整體情況，為患者開(kāi)具處方，并填寫(xiě)在表格中，同時(shí)記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其開(kāi)具的處方藥，西藥填寫(xiě)化學(xué)名及商品名，中藥填寫(xiě)藥品名稱(chēng)或中藥湯劑，寫(xiě)明用法、用量注：不是患者當(dāng)時(shí)吃什么藥就寫(xiě)什么藥，而是根據(jù)患者整體情況，為患者開(kāi)具處方，調(diào)整用藥不需備注14整理課件高血壓患者健康管理

——存在的問(wèn)題根據(jù)“此次隨訪(fǎng)分類(lèi)〞決定下次隨訪(fǎng)日期，重者2周內(nèi)輕者2-3月內(nèi)隨訪(fǎng)。填寫(xiě)轉(zhuǎn)診原因，填寫(xiě)轉(zhuǎn)診單。因經(jīng)濟(jì)或其它原因拒絕或未能轉(zhuǎn)診者，可建議在此簽字為證15整理課件高血壓患者健康管理

——效勞內(nèi)容★健康體檢對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。具體內(nèi)容參照?居民健康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)?健康體檢表。目的：評(píng)估高血壓管理效果與不良生活方式改善情況16整理課件高血壓患者健康管理

——效勞流程高血壓篩查流程圖17整理課件高血壓患者健康管理

——效勞流程高血壓患者隨訪(fǎng)流程圖18整理課件高血壓患者健康管理

——效勞要求一、高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診效勞相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪(fǎng)的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。二、隨訪(fǎng)包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、追蹤和家庭訪(fǎng)視等方式。19整理課件高血壓患者健康管理

——效勞要求三、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕可通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診效勞等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)后，可參考?中國(guó)高血壓防治指南?對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。四、發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床病癥、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展高血壓患者健康管理效勞。20整理課件高血壓患者健康管理

——效勞要求〔五〕加強(qiáng)宣傳，告知效勞內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受效勞?！擦趁看翁峁┬诤蠹皶r(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。21整理課件高血壓患者健康管理

——工作指標(biāo)一、高血壓患者標(biāo)準(zhǔn)管理率=按照標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。二、管理人群血壓控制率=年內(nèi)最近一次隨訪(fǎng)血壓