高血壓管理規(guī)范及存在的問題

高血壓健康管理標準

及存在的問題1整理課件高血壓患者健康管理2整理課件高血壓患者健康管理

——效勞對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。3整理課件高血壓患者健康管理

——效勞對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。假設失訪，在健康檔案或既往體檢表寫明失訪原因假設死亡，寫明死亡日期和死亡原因，入戶調(diào)查并填寫死亡醫(yī)學證明書，上報國家死因登記系統(tǒng)4整理課件高血壓患者健康管理

——效勞內(nèi)容★篩查一.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年為其免費測量一次血壓〔非同日三次測量〕。5整理課件高血壓患者健康管理

——效勞內(nèi)容★篩查二.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次測量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級醫(yī)院確診并取得治療方案，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。收縮壓≥180mmHg和〔或〕舒張壓≥110mmHg，排除干擾因素休息后仍重度升高，可診斷，取得治療方案后管理6整理課件高血壓患者健康管理

——效勞內(nèi)容3.如有以下六項指標中的任一項高危因素，建議每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導：〔1〕血壓高值〔收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg〕；〔2〕超重或肥胖，和〔或〕腹型肥胖：超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2；肥胖：BMI≥28kg/m2腰圍：男≥90cm〔2.7尺〕，女≥85cm〔2.6尺〕為腹型肥胖〔3〕高血壓家族史〔一、二級親屬〕；〔4〕長期膳食高鹽；〔5〕長期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml〕；〔6〕年齡≥55歲。1.登記在冊2.分類管理、健康指導3.及時隨訪7整理課件高血壓患者健康管理

——效勞內(nèi)容★隨訪評估對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。

8整理課件高血壓患者健康管理

——效勞內(nèi)容★隨訪評估一、測量血壓并評估是否存在危急情況，對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。二、假設不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的病癥。三、測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕。四、詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。五、了解患者服藥情況。

9整理課件高血壓患者健康管理

——效勞內(nèi)容★分類干預分類情況處理原則血壓控制滿意無藥物不良反應無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重預約下一次隨訪時間對所有患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意出現(xiàn)藥物不良反應結合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意藥物不良反應難以控制出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況10整理課件高血壓患者健康管理

——存在的問題上次隨訪到此次隨訪期間的病癥11整理課件高血壓患者健康管理

——存在的問題12整理課件高血壓患者健康管理

——存在的問題大概估算：如一大勺醬油2.8克，一大勺豆醬2克，二兩榨菜11.3克，一個咸鴨蛋2克，一袋方便面5.4克(不含料包)1克鈉約等于2.5g食鹽，用于換算食品標簽鈉含量折算鹽含量記錄患者上次隨訪到這次隨訪之間在各醫(yī)療機構進行的輔助檢查結果。勞動不是運動13整理課件高血壓患者健康管理

——存在的問題如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況。根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，同時記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機構為其開具的處方藥，西藥填寫化學名及商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，寫明用法、用量注：不是患者當時吃什么藥就寫什么藥，而是根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，調(diào)整用藥不需備注14整理課件高血壓患者健康管理

——存在的問題根據(jù)“此次隨訪分類〞決定下次隨訪日期，重者2周內(nèi)輕者2-3月內(nèi)隨訪。填寫轉(zhuǎn)診原因，填寫轉(zhuǎn)診單。因經(jīng)濟或其它原因拒絕或未能轉(zhuǎn)診者，可建議在此簽字為證15整理課件高血壓患者健康管理

——效勞內(nèi)容★健康體檢對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。具體內(nèi)容參照?居民健康檔案管理效勞標準?健康體檢表。目的：評估高血壓管理效果與不良生活方式改善情況16整理課件高血壓患者健康管理

——效勞流程高血壓篩查流程圖17整理課件高血壓患者健康管理

——效勞流程高血壓患者隨訪流程圖18整理課件高血壓患者健康管理

——效勞要求一、高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診效勞相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕醫(yī)務人員應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。二、隨訪包括預約患者到門診就診、追蹤和家庭訪視等方式。19整理課件高血壓患者健康管理

——效勞要求三、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診效勞等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對人員進行標準培訓后，可參考?中國高血壓防治指南?對高血壓患者進行健康管理。四、發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床病癥、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理效勞。20整理課件高血壓患者健康管理

——效勞要求〔五〕加強宣傳，告知效勞內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受效勞。〔六〕每次提供效勞后及時將相關信息記入患者的健康檔案。21整理課件高血壓患者健康管理

——工作指標一、高血壓患者標準管理率=按照標準要求進行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。二、管理人群血壓控制率=年內(nèi)最近一次隨訪血壓