頸動脈灌注機制-濟南腦科醫(yī)院

頸動脈灌注治療缺血性腦血管病的作用機制

1整理課件頸動脈灌注治療途徑上的機制〔一〕早在60年代Eckman[1]等人根據(jù)人體生理學(xué)特點及藥物動力學(xué)常規(guī),已肯定了動脈給藥的方法優(yōu)于靜脈給藥。Lovin等經(jīng)猴子頸內(nèi)動脈灌注藥物與靜脈輸注藥物的實驗發(fā)現(xiàn),頸內(nèi)動脈灌注側(cè)大腦半球的藥物濃度比對照組高190-280%，并且通過頸動脈灌注還可開放血腦屏障,使腦細胞對藥物的通透性增加6-40倍，較對側(cè)半球高出130%-280%[2]，在單位時間內(nèi)用頸動脈灌注可顯著改善半暗帶區(qū)缺血缺氧腦細胞,調(diào)節(jié)腦代謝儲藏力使受損的腦細胞重塑原有的功能[3]。1、EckmanWW,PallakCS,FenstennachJD.Acriticalevalua2tionofthepriciplesgoverningtheadvantageofintra2arterialinfu2sion[J].JPharmAcokineBiopharmAceut,1974,2:257-2602、鄔祖良.頸內(nèi)動脈持續(xù)灌注化療治療惡性腦瘤[J].國外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊,1988,3:1133、石井屯子,德光伸一。腦梗死超急性期尿激酶局部大量動脈注射療法[J].臨床研究,1991,68:783.2整理課件頸動脈灌注治療途徑上的機制〔二〕通過頸動脈直接給交互作用較強的藥液，經(jīng)頸總動脈直接注入病變側(cè)腦內(nèi),可通過抑制交感神經(jīng)收縮神經(jīng)的活動,直接封閉了患側(cè)動脈壁的神經(jīng)。即導(dǎo)致動脈被動擴張,有利于患側(cè)建立側(cè)支循環(huán),以改善血液循環(huán),防止全身用擴血管藥物引起的偷漏現(xiàn)象。因此不需經(jīng)過全身血液循環(huán),在單位時間內(nèi)使藥物作用更有效地得以發(fā)揮,使血液流變學(xué)指標得到明顯改善,使缺血缺氧的神經(jīng)細胞重新得到血液供給,促使腦水腫得以消除,故可使癱瘓的肢體恢復(fù)生理功能。王新志,韓群英,陳賀華.中華實用中風(fēng)病大全[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996,1416,49824993整理課件頸動脈灌注治療途徑上的機制〔三〕張來柱等[1]利用前循環(huán)腦缺血模型及頸動脈灌注技術(shù),探討亞低溫復(fù)合山莨菪堿頸動脈灌注對大鼠腦缺血再灌注損傷的影響,結(jié)果說明,頸動脈灌注可提高局部腦組織內(nèi)藥物濃度,減少用藥量,減輕藥物的全身性不良反響。充分發(fā)揮藥物作用,明顯增強了亞低溫治療效果,優(yōu)于靜脈滴注法。另一資料顯示,頸動脈灌注小劑量緩激肽能選擇性增加局部腦缺血大鼠血腦屏障的通透性[2]。雖然動物實驗研究資料報道較為缺乏,但這些研究結(jié)論仍然為頸動脈灌注治療缺血性卒中提供了一定的科學(xué)依據(jù)。1、張來柱,曾因明,陳群亞,等.低溫復(fù)合山莨菪堿頸動脈灌注對大鼠腦缺血再灌注自基的影響[J].徐州醫(yī)學(xué)院報,1999,19(1):10213.2、劉云會,薛一雪,紀興海,等.緩激肽選擇性增加局部腦缺血大鼠血腦屏障的通透性[J].解剖科學(xué)進展,2002,8(2):972,100.4整理課件頸動脈灌注在缺血性卒中的應(yīng)用缺血性卒中的治療,主要目的在于最大限度的減少缺血腦組織的損害和由于堵塞灶的壓迫所導(dǎo)致的周圍缺血半暗帶低灌注狀態(tài),改善和恢復(fù)正常的血循環(huán),以保障半暗帶的腦組織供血、供氧。頸動脈灌注可使藥物快速到達堵塞部位,提高局部血藥濃度,減少用藥量,同時能夠擴張血管,尤其是梗死區(qū)內(nèi)血管,早期恢復(fù)梗死灶周圍半暗帶的血液供給,盡可能挽救可逆性缺血組織,從而有利于神經(jīng)功能早期恢復(fù)。研究資料已證實,在缺血性卒中的治療中,動脈溶栓與靜脈溶栓相比有諸多優(yōu)點,動脈溶栓的再通率為60～70%,高于靜脈溶栓(再通率為30～40%)[1]。1、AdamsHPJR,BrottTG,FurlanAJ,etal.Guidelinesforthrombolytictherapyforacutestroke:a-supplementtotheguidelinesforthemanagementofpatientswithacutteischemicstroke[J].Circ,1996,94:1167-1174.5整理課件頸動脈灌注治療的“時間窗〞判定張青等[1]評價動脈溶栓治療急性缺血性腦梗死的長期療效及并發(fā)癥。對14例發(fā)病在6h內(nèi)的急性缺血性腦梗死患者行頸動脈灌注治療,臨床結(jié)果評價在溶栓后30d進行，結(jié)論證明動脈溶栓對發(fā)病6h內(nèi)的急性缺血腦梗死是可行平安的,能明顯降低死亡率和改善預(yù)后。對溶栓前腦動脈未完全閉塞患者長期效果尤佳。1、張青,金征宇,黃一寧等.動脈溶栓治療急性缺血性腦梗死的長期療效[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2002,10(6):401-4046整理課件王君等[1]以兔大腦中動脈急性閉塞模型為準,72h后采用經(jīng)頸動脈血管內(nèi)加壓灌注尿激酶的方法治療非急性腦梗死,通過對梗死后兔的行為學(xué)、受損腦組織形態(tài)、大小變化進行研究,并對梗死區(qū)的神經(jīng)元細胞進行凋亡研究。結(jié)果顯示,加壓灌注治療組病癥改善明顯,有效率達83.3%,與之對應(yīng),該組梗死周邊區(qū)的神經(jīng)元凋亡數(shù)目與治療對照組、梗死對照組相比較差異有顯著性意義。提示通過加壓灌注治療,使得局部腦組織代償性的血流灌注得以加強,從而使得該區(qū)域神經(jīng)元細胞凋亡減慢,對于臨床神經(jīng)功能的改善有所幫助。由此可見,頸動脈灌注對缺血性卒中非急性期的治療同樣具有重要的意義。1、王君,李寶民,孫璐,等.加壓灌注修復(fù)家兔腦梗死后缺血組織的實驗研究[J].中華老年心腦血管病雜志,2004,6(6):409-413.7整理課件盡管6h內(nèi)治療可能更為有效,但6h后對那些存活腦組織還較多的病例仍然有效。Gill等[1]利用彌散加權(quán)磁共振成像進行鼠的缺血實驗發(fā)現(xiàn)大腦中動脈永久性阻斷后在1～3h內(nèi),圍繞梗死灶周圍的腦組織隨時間延續(xù)不斷地與梗死灶融合,并發(fā)現(xiàn)4～24h仍有進展。半暗帶一般自缺血1h后即出現(xiàn),通常持續(xù)達24h,在人類腦梗死時半暗帶持續(xù)時間可能達48h。正電子發(fā)射體層掃描(PET)研究也證明,在卒中發(fā)生后18～24h,在最終會發(fā)生缺血壞死的區(qū)域內(nèi)能夠檢測到缺血的但仍存活的腦組織,這些組織是可能獲救的[2]

。1、GillR,SibsonNR,HatfieldRH,etal.Acomparisonoftheearlydevelopmentofischemicdamagefollowingpermanentmiddlecerebralarteryocclusioninratsasassessedusingmagneticresonanceimagingandhistology[J].JCerebBloodFlowMetab,1995,15(1):1-11.2、MarchalG,BeaudouinV,RiouxP,etal.Prolongpersistenceofsubstantialvolumesofpotentiallyviablebraintissueafterstroke:acorrelativePET-CTstudywithvoxel2baseddataanalysis[J].Stoke,1996,27(4):599-606.8整理課件Coppieters等[1]也通過PET研究顯示,腦損傷后,腦代謝狀況不良現(xiàn)象可持續(xù)14d之久,也就是說,失去溶栓時機的腦梗死患者,其局部缺血組織將遭受持續(xù)7～14d的代謝障礙和再灌注損傷。然而,在這種損傷的同時,維持足夠的平均動脈壓可使組織充分灌流,改善微循環(huán)并盡快消除再灌注損傷的毒性作用。這為臨床提供了卒中急性期神經(jīng)保護性治療14天的理論依據(jù)。因此,由于個體差異,腦缺血程度,側(cè)支循環(huán)建立的快慢多少各不相同,治療時間窗也不可能完全—樣,局部病人在超過6h后的一定時間內(nèi)治療仍然有效[2]，頸動脈灌注治療局部慢性期病人仍然能獲良效，推測除了神經(jīng)可塑性之外，還與長期處于低灌流狀態(tài)的神經(jīng)細胞激活有關(guān)[3]。1、CoppietersMW,StappaertsKH,WoutersLL,etal.Aberrantprotectiveforcegenerationduringneuralprovocationtestingandtheeffectoftreatmentinpatientswithneurogeniccervicobrachialpain[J].JManipulatPhysiolTher,2003,26(2):99--106.2、穎冬.缺血性腦卒中的現(xiàn)代預(yù)防及治療[J].國外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊,1994,2(2):1012103.3、李育臣,王健茹,王鵬飛,等.實用頸動脈灌注治療法[M].北京:科學(xué)出版社,2000.134～141,176.9整理課件頸動脈灌注的平安性研究在頸動脈灌注方面,要掌握其適應(yīng)證及禁忌證,嚴格遵守操作規(guī)程,如果藥物配伍濃度過高、灌注速度過快,可能造成病人癲癇樣抽搐或顏面潮紅等不適病癥。關(guān)于頸動脈灌注動脈損傷問題：研究說明:反復(fù)穿刺不會造成管壁增厚及管腔狹窄;損傷的動脈內(nèi)膜可完全修復(fù),未發(fā)現(xiàn)附壁血栓形成,原有的粥樣硬化斑塊也未見脫落;損傷的彈力纖維斑痕修復(fù),未發(fā)現(xiàn)血液動力學(xué)有不良影響〔河北省科委技術(shù)攻關(guān)課題結(jié)論〕。結(jié)合腦卒中大樣本的頸動脈灌注治療,未見明顯不良反響。迄今為止,尚無研究報道頸動脈灌注在臨床應(yīng)用中出現(xiàn)重大不良反響。實驗性動脈穿刺病理改變及修復(fù)---頸動脈灌注穿刺損傷研究〔一〕腦血管病者頸動脈穿刺前后超聲雙功掃描觀察---頸動脈灌注穿刺損傷研究〔二〕10整理課件11整理課件12整理課件比較項目頸動脈灌注介入治療設(shè)備條件要求無高技術(shù)人員要求較高很高環(huán)境要求普通門診或病房導(dǎo)管室復(fù)雜性簡單復(fù)雜危險性幾乎無可有并發(fā)癥幾乎無可有病人痛苦幾乎無輕至中度基本費用數(shù)十元/次1-5萬元/次給藥治療時間數(shù)十分鐘常達1-2小時能否反復(fù)進行很容易常不能病人接受性容易一般不易能否普遍開展容易一般不能適應(yīng)癥范圍較廣很廣頸動脈灌注(準介入)與介入治療的應(yīng)用比較13整理課件回憶應(yīng)用頸動脈灌注方法在一定條件下治療患者是可靠的。實施頸動脈灌注治療過程中,應(yīng)制定技術(shù)操作標準及平安護理標準,嚴格遵照其操作標準、適應(yīng)癥開展治療。近二十年大樣本的治療病例中未發(fā)現(xiàn)明顯不良反響與病情惡化情況。因此,經(jīng)頸動脈灌注治療缺血性卒中不失為平安有效的給藥途徑,可明顯提高療效,有助于致殘后的恢復(fù)而改善生活質(zhì)量。正因為頸動脈灌注有很多的優(yōu)點,用于治療腦卒中的報道不斷增多,并多獲良效。頸動脈灌注療法亦是基層適合開展的特色方法，治療費用低廉，患者易于接收。配合卒中單元不失為一種“療效高、費用低、見效快〞的理想治療方法，值得推廣應(yīng)用。目前與頸動脈灌注療法有關(guān)的國內(nèi)外報道達70多篇14整理課件展望缺血性卒中嚴重危害著人類健康,幸存者往往留下后遺癥,影響病人生活質(zhì)量,同時增加家庭和社會負擔(dān)。研究資料已說明,應(yīng)用頸動脈灌注