心血管外科大動脈炎治療技術(shù)操作規(guī)范

心血管外科大動脈炎治療技術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】1.頸動脈狹窄＞50%。2.單純鎖骨下動脈近端狹窄或梗阻，有椎動脈竊血和上肢缺血。3.胸、腹主動脈狹窄或梗阻造成上半身高血壓、藥物治療難以控制。4.下半身供血明顯不足者。5.腎臟供血不足，影響腎功能和導(dǎo)致高血壓。6.升主動脈擴(kuò)張直徑＞5cm。7+中、重度主動脈瓣反流引起左心室增厚擴(kuò)大或心功能不全。【禁忌證】處于病變活動期。彌漫性病變。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.術(shù)前應(yīng)經(jīng)過內(nèi)科系統(tǒng)的激素和抗感染治療，手術(shù)必須在病變穩(wěn)定期。這是因?yàn)椴∽兓顒悠?，動脈管壁炎癥水腫，動脈周圍廣泛粘連充血，手術(shù)難度大，易損傷周圍組織器官，吻合口易出血和形成假性動脈瘤，病變進(jìn)展導(dǎo)致吻合口再狹窄或梗阻等。2.如有病變活動，除病變嚴(yán)重危及患者生命外，需穩(wěn)定半年至1年后再考慮手術(shù)治療。其穩(wěn)定的標(biāo)志為：體溫持續(xù)正常，血沉在正常范圍，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常球蛋白正常?！静僮鞣椒俺绦颉客饪剖中g(shù)自的是重建血運(yùn)，改善缺血癥狀；替換擴(kuò)張的主動脈或矯治心臟瓣膜異常。動脈血運(yùn)重建的手術(shù)方式眾多，有病變局部的處理，如病變段內(nèi)膜切除術(shù)、狹窄部位補(bǔ)片成形術(shù)、切除病變段人工血管置換術(shù)等；也有遠(yuǎn)離病變局部的處理方法，如保留病變段行近端與遠(yuǎn)端的人工血管旁路或轉(zhuǎn)流術(shù)。病變累及主動脈瓣和冠狀動脈，手術(shù)方法的選擇與其他病因有較大的區(qū)別，其結(jié)果有明顯的差別。1.頭臂動脈病變型（1）鎖骨下（頸）動脈-頸總（鎖骨下）動脈轉(zhuǎn)流術(shù)：適用于一側(cè)頸總動脈或鎖骨下動脈起始部重度狹窄或閉塞。（2）腋動脈-腋動脈轉(zhuǎn)流術(shù)（胸外）：適用于一側(cè)鎖骨下動脈起始部重度狹窄或閉塞，尤其有椎動脈竊血者。（3）股動脈腋動脈轉(zhuǎn)流術(shù)胸外適用于頭臂血管均有病變，胸腹主動脈和股動脈無狹窄，不適于開胸手術(shù)的患者。術(shù)前要確定股動脈與鎖骨下動脈的壓力差要明顯大于兩吻合血管之間的靜水壓。（4）主動脈-頸總、鎖骨下或腋動脈轉(zhuǎn)流術(shù)（胸內(nèi)）：適用于不能行胸外徑路的血管轉(zhuǎn)流術(shù)者，或在升主動脈（根部）替換或升-腹主動脈轉(zhuǎn)流等手術(shù)時，需要同期解決頭臂動脈缺血癥狀者。2.胸、腹主動脈病變（1）胸降主動脈腹主動脈轉(zhuǎn)流術(shù)：適用于胸、腹主動脈病變，但弓降部主動脈仍有供做吻合口的正常管壁者。（2）升主動脈-腹主動脈轉(zhuǎn)流術(shù)：適用于胸、腹主動脈病變廣泛，尤其是合并升主動脈、冠狀動脈或腎動脈等病變需同期處理者。該法優(yōu)點(diǎn)是正中胸腹聯(lián)合切口能方便暴露升主動脈和腹主動脈，吻合口表淺，手術(shù)操作簡單，吻合口可盡量遠(yuǎn)離病變部位，遠(yuǎn)期效果好。3.腎動脈病變應(yīng)根據(jù)大動脈炎病變的分布，許先解決好腹主動脈遠(yuǎn)端的供血，再依據(jù)雙側(cè)腎動脈受累的情況選擇手術(shù)方法。對單側(cè)病腎已明顯萎縮、不具備重建條件，且確汄系高血壓的病源而對側(cè)腎動脈及腎功能正常者，行病腎切除術(shù)。腎動脈血運(yùn)重建術(shù)有多種：（1）經(jīng)皮腎動脈球囊擴(kuò)張和支架置入術(shù)（PTRA）：適用于單純腎動脈受累，無明顯胸、腹主動脈病變者。由于大動脈炎的病理和病變發(fā)展的特點(diǎn)，對于病變范圍廣，狹窄嚴(yán)重或閉塞的血管，PTRA的應(yīng)用有其局限性。（2）血運(yùn)重建術(shù)：適用于病變局限于腎外動脈者。血運(yùn)重建術(shù)包括狹窄段局部切除對端直接吻合、腎動脈與主動脈直接吻合、主動脈至腎動脈搭橋、升主動脈至腹主動脈轉(zhuǎn)流的人工血管致腎動脈搭橋、脾動脈至腎動脈轉(zhuǎn)流術(shù)等。（3）自體腎移植術(shù)：是公認(rèn)為改善血運(yùn)、保留腎的好方法。4.冠狀動脈病變大動脈炎常侵及冠狀動脈開口或主干，而很少累及其遠(yuǎn)端。冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）是治療大動脈炎累及冠狀動脈的有效方法。由于大動脈炎常同時侵及頭臂動脈，從而累及乳內(nèi)動脈。因此，大動脈炎不適宜使用乳內(nèi)動脈或其他有可能受累的動脈，而盡可能應(yīng)用全靜脈化的CABG。5.升主動脈瘤和主動脈瓣反流（1）主動脈瓣替換術(shù)：術(shù)后極易發(fā)生瓣周漏，發(fā)生率力14.5%?20%，預(yù)后極差。（2）主動脈根部替換術(shù)：包括Bentall術(shù)、Cabrol術(shù)和David術(shù)，術(shù)后發(fā)生瓣周漏的概率少。改良Cabrol術(shù)不但減輕了冠脈吻合口的張力，降低丫假性動脈瘤發(fā)生的概率，而汪可同時擴(kuò)大冠脈開口，有可能避免冠狀動脈搭橋手術(shù)。改良David手術(shù)還保留了自體主動脈瓣，避免了抗凝并發(fā)癥，提高了患者的生活質(zhì)量。【術(shù)后處理】大動脈炎術(shù)后近、遠(yuǎn)期療效決定于動脈炎癥病變的進(jìn)展、手術(shù)時機(jī)和方式的選擇以及是否有并發(fā)癥的發(fā)生。積極使用激素和其他抗感染治療是維護(hù)長期療效的重要因素?！咀⒁馐马?xiàng)】1.大動脈炎為炎性