小兒外科腹腔鏡泌尿外科手術技術支持規(guī)范

小兒外科腹腔鏡泌尿外科手術技術支持規(guī)范隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展和普及，腹腔鏡在泌尿外科的應用也越來越廣范。今僅敘述最常做的3種術式如下。腹腔鏡在隱睪癥中的應用【適應證】觸及不到睪丸的隱睪癥?！静僮鞣椒俺绦颉?.頭低足高位，15°傾斜，使腸管上移。2.采用全麻或加硬膜外麻醉，使腹壁肌肉松弛。3.臍下1cm處做1cm橫切口，置入Veress氣腹針。4.建立氣腹(C02，壓力1.60?2.40kPa，流量3L/min)。5.穿刺6mm使套管針進入腹腔，放入5mm腹腔鏡，觀察髂窩內(nèi)環(huán)口的解剖結構。6.如需要操作，于一側T腹部及臍下齊穿刺放入3mm抓鉗、剪刀。7.正常人內(nèi)環(huán)口所見：精索血管與輸精管匯合進入內(nèi)環(huán)口，鞘狀突閉合。8.對于觸及不到睪丸的隱睪患兒的腹腔鏡觀察，有以下幾種情況：(1)內(nèi)環(huán)口上方可見精索血管盲端，為睪丸缺如。(2)發(fā)育很差的精索血管進入內(nèi)環(huán)則苻睪丸的機會很少。即使有睪丸，也是發(fā)育很差，而且已經(jīng)在腹腔外，沒有腹腔內(nèi)探連的必要。同時合并鞘狀突未閉.提示可能有睪丸，應改開放手術探查，或?qū)⒏骨荤R伸入鞘狀突觀察有無睪丸。(3)發(fā)育較好的精索血管進入內(nèi)環(huán)，按位于腹股溝及內(nèi)環(huán)口的未降睪丸處理：①開放手術：如精索血管長，可做一期睪丸固定術。如精索血管短，應做分期睪丸固定術.即先將睪丸固定在能降到的較低位置，6?12個月后做二期睪丸固定術。如輸精管及睪丸引帶血運良好，可做FowJer-Stephen手術。即切斷精索，保留輸精管及睪丸引帶血運，將睪丸固定于陰囊內(nèi)。②腹腔鏡手術：如精索血管長，可以用腹腔鏡做一期睪丸固定術。手術關鍵是在內(nèi)環(huán)口上方游離精索，從陰囊伸進抓鉗，將睪丸拉至陰囊固定。于腹腔內(nèi)關閉鞘狀突。如精索血管短可做分期Fowler-Srephen手術。(4)睪丸位于腹腔內(nèi)或內(nèi)環(huán)口(peepingtestis)，也有開放及經(jīng)腹腔鏡2種手術方式。①開放手術：做二期睪丸固定術。對青春期后睪丸發(fā)育差、對側睪丸發(fā)育好的患兒，可切除患側睪丸。②腹腔鏡手術：于內(nèi)環(huán)口上方分離出精索，用鈦夾或絲線阻斷精索血管，6-12個月后做二期Fowler^Stephen睪丸固定術，這樣有利于睪丸建立側支循環(huán)，也降低了二次手術的難度，達到良好的效果；二期睪丸固定術；睪丸切除，處理原則同上，9.術后應盡量放出CO2氣體。腹腔鏡在精索靜脈曲張中的應用【適應證】1.有癥狀患兒，指陰囊墜漲感、疼痛。2-重度精索靜脈曲張?！静僮鞣椒俺绦颉块_始步驟同腹腔鏡在隱睪癥中的應用。放入腹腔鏡后操作：1.通過后腹膜觀察內(nèi)環(huán)口上方曲張的精索內(nèi)靜脈。一般在高位精索靜脈合并為1支，部分有2支甚至3支。2.分別于雙側下腹部放入操作器械，于內(nèi)環(huán)口上方2-3cm打開后腹膜，游離精索。3.用鈦夾或絲線阻斷精索。由于有輸精管及睪丸引帶血管，不影響睪丸血運，同時也減少復發(fā)機會。擠壓陰瘼.了解結扎效果及有無側支漏扎。4.術后應盡量放出CO2氣體?！咀⒁馐马棥渴中g時應注意保護輸精管、輸限管、髂血管。腹腔鏡在小兒腎切除術中的應用【適應證】多房性腎囊性變。無功能的小腎。3.腎血管性高血壓的小腎。4.輸屁管反流或梗阻導致功能喪失的腎臟萎縮。5.腎腫瘤，體積小、無瘤栓及局部轉(zhuǎn)移。但腹腔鏡用于腎腫瘤切除，存在爭議。主要因為腫瘤破潰機會大，增加了種植及轉(zhuǎn)移的可能。【禁忌證】腎臟與周圍組織、器官粘連嚴重者?！拘g前準備】術前3d開始腸道準備，包括低渣飲食，口服抗生素，術前晚清潔洗腸。插胃管。插導尿管?！静僮鞣椒俺绦颉扛骨荤R腎切除有2種入路：經(jīng)腹腔及腹膜后。1.腹腔入路(1)全麻加硬膜外麻醉。(2)體位，先仰臥后側臥位。使腸管移位。(3)臍下1cm橫行切開1cm，置入Veress氣腹針。建立氣腹(C02，壓力1.60kPa，流量3L/min)，放入腹腔鏡。(4)腋前線、第12肋緣下及鎖背中線分別放入2個5mm套管針，置入操作器械。用抓鉗及剪刀游離剪開后腹膜及腎周筋膜。(5)先找到輸尿管，從下往上、從外向內(nèi)游離腎臟至腎門。(6)分離出腎蒂動靜脈，用鈦夾分別夾閉血管后剪斷。(7)切斷輸尿管，將腎臟放入收集袋中。如腎臟較大，先在袋中切碎再取出。而發(fā)育不良的小腎，通常僅相當于淋巴結，所以可自操作切口取出。2.腹膜后入路(1)側臥位，于腋后線第12肋下及髂骨翼中間做切口，放入套管針用分離鉗分開肌肉達腹膜后。(2)用手分離腹膜后間隙后插入16FRobinson導管，氣囊內(nèi)注水300ml，維持5min0也可用無菌手套，中間插入導尿管注水，建立腹膜后腔隙。(3)建立腹膜后氣腹，放入腹腔鏡。(4)放入另外2個5mm套管針，分別于第12肋前線，相對LP切口上下方置入操作器械。(5)手術過程同經(jīng)腹腔入路腎切除手術方法。【井發(fā)癥】1.出血、常為血管夾脫落或組織滲血所致，少量出血，可保守觀