婦科腫瘤的放射治療課件

12/11/20231婦科腫瘤的放射治療12/11/20232婦科腫瘤的放射治療12/11/20233婦科腫瘤的放射治療子宮頸癌12/11/20234婦科腫瘤的放射治療一般情況

宮頸癌是全球婦女中僅次于乳腺癌的惡性腫瘤，而在發(fā)展中國(guó)家（包括我國(guó)）女性中則是最常見(jiàn)的。我國(guó)每年宮頸癌每年新發(fā)病例為13萬(wàn)左右，對(duì)婦女健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。在我國(guó)宮頸癌主要分布在中部地區(qū)。宮頸浸潤(rùn)癌在40-60歲為發(fā)病高峰年齡，60歲以后逐漸下降。近十年以來(lái)，40歲以下婦女的發(fā)病率卻呈上升趨勢(shì)。宮頸癌的病因至今尚不明確，但國(guó)內(nèi)外大量的研究和調(diào)查結(jié)果顯示，宮頸癌的發(fā)病與病毒感染有較明顯關(guān)系。此外，還與性生活過(guò)早或紊亂、早婚、早育、多產(chǎn)、宮頸炎、包皮垢、性傳播性疾病等有關(guān)。12/11/20235婦科腫瘤的放射治療病理類型組織分型宮頸癌的組織類型可分為鱗狀上皮癌（90%）、腺癌（5%）、和較少見(jiàn)的腺鱗癌、腺棘皮癌、透明細(xì)胞癌等。1.鱗狀上皮癌：（1）宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)，它包括宮頸上皮不典型增生及宮頸原位癌。（2）早期浸潤(rùn)癌，指癌細(xì)胞突破上皮的基底膜，浸潤(rùn)間質(zhì)深度在5mm以內(nèi)。（3）鱗狀上皮細(xì)胞浸潤(rùn)癌2.腺癌：來(lái)源于被覆宮頸管表面和頸管內(nèi)腺體的柱狀上皮。腫瘤細(xì)胞具有柱狀上皮細(xì)胞的特征，形成腺體結(jié)構(gòu)，浸潤(rùn)間質(zhì)。3.其它上皮性腫瘤：極少見(jiàn)，有腺鱗癌、腺棘皮癌、透明細(xì)胞癌、類癌、未分化癌、小細(xì)胞癌等。12/11/20236婦科腫瘤的放射治療病理類型大體分型1.糜爛型：宮頸外形基本不變，宮頸粘膜粗糙，觸之易出血。此類型多見(jiàn)于早期癌。2.外生型：最常見(jiàn)的病灶來(lái)自宮頸外口，向外生長(zhǎng)，狀如菜花，故又稱菜花型。其特點(diǎn)是組織脆，息肉或乳頭狀樣，觸之易出血，并產(chǎn)生血性、漿液性滲出液。3.內(nèi)生型：病灶可來(lái)自宮頸外口或?qū)m頸管，癌灶向外生長(zhǎng)不明顯而向深層組織即宮頸周圍組織侵犯，浸潤(rùn)宮頸管組織，使之?dāng)U張并侵犯子宮下段，因此宮頸管及子宮下段增粗膨大，質(zhì)硬，猶如桶狀，宮頸質(zhì)硬如石頭，有時(shí)可使宮頸的解剖位置改變。4.潰瘍型：無(wú)論是外生型或內(nèi)生型宮頸癌，均可因腫瘤組織供血不足而發(fā)生壞死脫落形成潰瘍或空洞，故又稱空洞型。12/11/20237婦科腫瘤的放射治療擴(kuò)散途徑局部蔓延由宮頸原位癌發(fā)展成浸潤(rùn)癌，平均病期約5～20年，一旦形成浸潤(rùn)癌，即可向鄰近組織和器官蔓延。⑴向下可浸潤(rùn)至陰道穹隆及陰道壁。腫瘤可經(jīng)陰道粘膜、粘膜下層、肌層，單獨(dú)或同時(shí)向陰道蔓延，亦可借陰道粘膜的豐富淋巴管逆行播散，而在遠(yuǎn)離原發(fā)灶的陰道上出現(xiàn)孤立的腫瘤結(jié)節(jié)。⑵向上如突破子宮峽部屏障后，可經(jīng)子宮內(nèi)膜肌層和淋巴管呈連續(xù)性或跳躍式向子宮體蔓延。⑶一旦穿破宮頸肌層或通過(guò)淋巴管波及宮頸周圍結(jié)締組織后，便可迅速向兩側(cè)擴(kuò)展到盆壁組織，兩側(cè)輸尿管可因腫瘤壓迫或侵犯造成輸尿管梗阻而引起輸尿管或腎盂積水。⑷由于膀胱三角區(qū)與宮頸及陰道前壁緊密相依，當(dāng)腫瘤穿破宮頸或陰道前壁肌層后，可累及膀胱和尿道。⑸向后擴(kuò)展可侵犯子宮骶骨韌帶和直腸。12/11/20238婦科腫瘤的放射治療淋巴道轉(zhuǎn)移

是宮頸癌最常見(jiàn)和最重要的轉(zhuǎn)移途徑，早期即可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率Ⅰ期為2.5%～14.7%（Ⅰa期一般無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），Ⅱ期為8.2%～33.3%。12/11/20239婦科腫瘤的放射治療臨床診斷臨床癥狀：陰道出血、陰道流液、晚期腫瘤壓迫或累及鄰近臟器而產(chǎn)生的一系列繼發(fā)性癥狀。體征：全身檢查及婦科三合診檢查。病理檢查：行宮頸涂片或活組織檢查。宮頸癌的病理組織類型可分為鱗狀上皮癌（90%）、腺癌（5%）、和較少見(jiàn)的腺鱗癌、腺棘皮癌、透明細(xì)胞癌等。盆腔CT或MRI檢查：可發(fā)現(xiàn)宮頸異常增大及了解盆腔淋巴結(jié)有無(wú)腫大。MRI檢查還可了解宮頸腫瘤浸潤(rùn)的深度，有無(wú)累及子宮體或陰道，是否有膀胱直腸侵犯等。12/11/202310婦科腫瘤的放射治療常規(guī)檢查項(xiàng)目病理學(xué)診斷：影像學(xué)：盆腔B超或CT/MRI檢查（全量放療病人應(yīng)盡量行CT/MRI檢查）、胸片、腹部B超血常規(guī)、生化常規(guī)腫瘤標(biāo)記物檢查：SCC、CA125其它檢查：必要時(shí)行ECT檢查、胸腹部CT檢查；如疑有性病感染者，必須作淋病或梅毒的相應(yīng)檢查等12/11/202311婦科腫瘤的放射治療

臨床分期宮頸癌的分期方法有多種，目前大都使用FIGO(1995)國(guó)際臨床分期法。12/11/202312婦科腫瘤的放射治療FIGO分期與UICC分期對(duì)照表

12/11/202313婦科腫瘤的放射治療治療原則

手術(shù)治療和放射治療均是有效的根治治療方法，化學(xué)治療是有效的輔助治療方法。早期、年輕患者應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)治療，中晚期患者以放療為主，輔以化療或?qū)ΠY治療。Ia期患者可行次廣泛全宮切除術(shù)或單獨(dú)腔內(nèi)放療。Ib~IIa期患者可行以手術(shù)為主的綜合治療(包括術(shù)前放療和/或術(shù)后放療)，或行根治性放療。IIb期患者化、放療后予以根治性手術(shù)切除或根治性放療。III~IVa期患者以放療為主，可輔以化療或?qū)ΠY治療。12/11/202314婦科腫瘤的放射治療手術(shù)治療適應(yīng)癥：適用于早期病例即I期和IIa期。對(duì)晚期病例、原發(fā)灶大或已侵犯周圍臟器和組織者，可在術(shù)前先用放療或化療，待病灶明顯縮小后再行手術(shù)治療，以提高療效。術(shù)式及適用范圍：1.全子宮切除術(shù)：適用于Ia1期病例，卵巢正常者應(yīng)予以保留。2.次廣泛全子宮切除術(shù)：適用于Ia2期病例。3.宮頸癌根治術(shù)：適用于Ib~IIa期病例。包括廣泛性全子宮切除術(shù)和雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。4.盆腔內(nèi)臟清掃術(shù)：包括前盆、后盆或全盆清掃術(shù)，適用于較年輕、全身情況好的IVa期病例及中心型復(fù)發(fā)病例。12/11/202315婦科腫瘤的放射治療放射治療適應(yīng)癥：各期浸潤(rùn)癌及不適宜手術(shù)治療的原位癌患者均可采用放射治療。病變晚期，不宜行根治性放療者，亦可行姑息性放療，改善癥狀、延長(zhǎng)生命。禁忌癥：⑴骨髓抑制：外周血白細(xì)胞總數(shù)<3×109/L，血小板<7×109/L者；⑵急性或亞急性盆腔炎癥未控者；⑶腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移、惡液質(zhì)或有尿毒癥者；⑷急性肝炎、精神病發(fā)作期間、嚴(yán)重心血管疾病未獲控制者。12/11/202316婦科腫瘤的放射治療體內(nèi)照射

將密封的放射源直接放入人體的天然官腔內(nèi)（如子宮腔、陰道等）為腔內(nèi)照射；放射源直接放入腫瘤組織間進(jìn)行照射為組織間照射。二者統(tǒng)稱為體內(nèi)照射。

腔內(nèi)照射的劑量系統(tǒng)：腔內(nèi)放療在盆腔體積不同點(diǎn)的劑量各異，臨床上只能用幾個(gè)點(diǎn)作為劑量參照點(diǎn)。1938年由Tod及MeredIth提出A點(diǎn)、B點(diǎn)為劑量參照點(diǎn)的曼徹斯特體系一直以來(lái)被臨床所接受，目前多數(shù)學(xué)者仍采用并用于腔內(nèi)后裝放療。A點(diǎn)位于側(cè)穹隆上方2cm，子宮中軸旁開(kāi)2cm的交點(diǎn)處，臨床上相當(dāng)于子宮動(dòng)脈與輸尿管交叉點(diǎn)，是宮頸癌腔內(nèi)放療的計(jì)算點(diǎn)，代表正常組織所接受劑量；B點(diǎn)位于A點(diǎn)同一水平，在A點(diǎn)外側(cè)3cm，臨床上相當(dāng)于閉孔淋巴結(jié)區(qū)域，代表盆腔淋巴結(jié)受量。12/11/202317婦科腫瘤的放射治療為完善劑量學(xué)系統(tǒng)，ICRU38號(hào)報(bào)告推薦劑量參考面的概念，即等劑量面應(yīng)包含整個(gè)靶區(qū)，同時(shí)還建議完整的劑量資料應(yīng)包括直腸、膀胱、肛門、宮底、宮頸口、腹主動(dòng)脈旁、髂總淋巴結(jié)及盆腔淋巴系統(tǒng)的劑量監(jiān)測(cè)。12/11/202318婦科腫瘤的放射治療高劑量率后裝腔內(nèi)放療

婦科后裝治療施源器包括宮腔施源器、陰道施源器、針狀施源器。高劑量率后裝腔內(nèi)放療每周1-2次，宮腔及陰道可同時(shí)或交替進(jìn)行。12/11/202319婦科腫瘤的放射治療

體外放療

用60Co或加速器進(jìn)行盆腔外照射，主要針對(duì)盆腔淋巴結(jié)區(qū)。照射野應(yīng)包括宮旁組織、髂總淋巴結(jié)群下組、髂內(nèi)、髂外、閉孔及骶前各淋巴結(jié)群。照射方式有①全盆腔照射；②盆腔四野照射；③膀胱野照射；④腹主動(dòng)脈旁野。體外照射可與腔內(nèi)治療同時(shí)進(jìn)行。每周4~5次（腔內(nèi)治療當(dāng)日一般不作體外照射），每次劑量2Gy，B點(diǎn)總量為45~55Gy。12/11/202320婦科腫瘤的放射治療單純放療0~Ia期：?jiǎn)渭兦粌?nèi)放療，陰道與宮腔劑量之比為1∶1~1.5，每周一次，每次5~7Gy，總量50Gy。Ib~IIa期：腔內(nèi)放療陰道與宮腔劑量之比為1∶1~1.5，每周一次，每次5~7Gy，總量50~60Gy；體外放療用盆腔四野照射，DT50Gy/25次/5~6周。先行腔內(nèi)放療，第四周后開(kāi)始體外照射與腔內(nèi)放療同時(shí)進(jìn)行。IIb~IIIb期：宮頸癌灶直徑<4cm者，與②相同。如有腫瘤殘留，則酌情縮野加量。宮頸癌灶直徑>4cm者，先行全盆腔照射，DT20~30Gy/2~3周，再同時(shí)行腔內(nèi)放療DT50Gy/8次和盆腔四野照射DT20~30Gy/2~3周。如有腫瘤殘留，則酌情縮野加量。12/11/202321婦科腫瘤的放射治療術(shù)前放療

用于①宮頸外生型腫瘤，體積較大者；②宮頸癌浸潤(rùn)陰道上段較明顯者；③宮頸內(nèi)生型腫瘤，宮頸管明顯增粗者；④腫瘤病理分化較差者。行陰道、宮腔內(nèi)置管放療或?qū)m頸組織間插植放療，總量20~30Gy。12/11/202322婦科腫瘤的放射治療術(shù)后放療陰道切除長(zhǎng)度不足者，應(yīng)補(bǔ)充陰道腔內(nèi)放療，A線DT30Gy/5次。宮頸癌根治術(shù)后，病理報(bào)告殘端見(jiàn)癌者，應(yīng)補(bǔ)充陰道腔內(nèi)放療，A線DT45~50Gy/7~8次。未行盆髂區(qū)淋巴結(jié)清掃者，應(yīng)補(bǔ)充盆髂淋巴結(jié)區(qū)照射，DT50~60Gy/5~6W。術(shù)后病理報(bào)告盆髂區(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性者，行盆髂淋巴結(jié)區(qū)照射，DT46~50Gy/4.5~5W。如淋巴結(jié)有殘留者，則局部縮野加量至DT60~66Gy。術(shù)后病理示腫瘤浸潤(rùn)深肌層或脈管有癌栓，盆髂區(qū)淋巴結(jié)均未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移者，行膀胱野照射，DT50Gy/5W。12/11/202323婦科腫瘤的放射治療化療

化學(xué)治療是宮頸癌的主要輔助治療手段。臨床上常用的化療方案有CBP、CAP等，單一用藥以DDP有效率最高（20%～40%）。給藥途徑有全身化療（靜脈點(diǎn)滴注射）和局部化療（如動(dòng)脈灌注、介入化療等）。12/11/202324婦科腫瘤的放射治療宮頸癌放療中的個(gè)別對(duì)待原則宮頸癌患者的放射治療應(yīng)根據(jù)宮頸病變的不同類型、陰道及宮旁浸潤(rùn)情況、盆腔淋巴轉(zhuǎn)移情況、腫瘤敏感度以及有無(wú)合并盆腔炎等綜合考慮，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā＂賹m頸外生型腫瘤，體積較大時(shí)，可先用陰道模或?qū)m頸腫瘤組織間插植，給予腫瘤消除量，然后再進(jìn)行常規(guī)放療。腫瘤消除量不計(jì)算在A點(diǎn)總量?jī)?nèi)。②陰道腫瘤浸潤(rùn)范圍較大者，可用陰道模根據(jù)腫瘤病變長(zhǎng)度置源加量放療，但應(yīng)盡量保護(hù)正常陰道壁一側(cè)，以減少正常陰道壁及陰道旁組織的受量。③對(duì)于潰瘍型患者應(yīng)先行全盆腔體外照射，如合并有感染者，應(yīng)于放療前一周開(kāi)始給予抗感染治療。④對(duì)于宮頸腫瘤較大、宮旁組織結(jié)節(jié)狀增厚者，亦應(yīng)先予以盆腔體外照射。必要時(shí)可配合化療，并可適當(dāng)增加體外照射劑量。⑤如髂總淋巴結(jié)陽(yáng)性或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)增加腹主動(dòng)讎砸罷丈洌DT40Gy左右，照射時(shí)應(yīng)避免損傷腎和脊髓。常需配合化療。⑥放療后原發(fā)灶仍有腫瘤殘存且宮旁腫瘤控制滿意時(shí)，應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)治療。12/11/202325婦科腫瘤的放射治療癌瘤未控的判定放療完成時(shí)，一般宮頸腫瘤消失，宮頸萎縮，局部可有白膜，陰道上段可有一定程度的狹窄，穹隆消失，充血及水腫，宮旁組織軟化并可呈纖維化改變。此時(shí)認(rèn)為腫瘤已獲控制，可結(jié)束治療，病人應(yīng)堅(jiān)持自行陰道沖洗半年，并定期隨診。如有下列情況時(shí)，應(yīng)考慮腫瘤未控：①宮頸萎縮不滿意；②宮頸局部沒(méi)有白膜反應(yīng)；③宮頸局部仍有潰瘍、結(jié)節(jié)存在且質(zhì)硬；④有陰道排液，味臭；⑤子宮增大；⑥宮旁結(jié)節(jié)出現(xiàn)或增大等。有上述表現(xiàn)之一時(shí)，應(yīng)結(jié)合治療前腫瘤情況、治療過(guò)程的反應(yīng)以及影像學(xué)檢查、免疫學(xué)檢查，SCC、CEA、CA125等全面考慮，在可能的情況下，應(yīng)追加劑量或進(jìn)行手術(shù)、化療等挽救治療。12/11/202326婦科腫瘤的放射治療早期放射反應(yīng)全身反應(yīng)：主要表現(xiàn)為疲乏、食欲減退、惡心、嘔吐及血象改變。應(yīng)囑咐病人高蛋白、高纖維素、低脂肪飲食，并給予一般的對(duì)癥處理，多能繼續(xù)治療。直腸放射反應(yīng)：表現(xiàn)為里急后重、大便次數(shù)增多，排粘液便、血便等，直腸鏡檢查可見(jiàn)直腸粘膜充血、水腫?？山o予消炎、止血、潤(rùn)腸等對(duì)癥處理，必要時(shí)可暫停放療，待癥狀好轉(zhuǎn)后再繼續(xù)治療。膀胱放射反應(yīng)：表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等，經(jīng)消炎、堿化尿液等對(duì)癥處理后，癥狀可很快消退，必要時(shí)可暫停放療，待癥狀好轉(zhuǎn)后再繼續(xù)治療。12/11/202327婦科腫瘤的放射治療晚期并發(fā)癥放射性直腸炎：按直腸鏡檢查所見(jiàn)分為3度：①輕度：可見(jiàn)腸壁粘膜充血、水腫，臨床檢查無(wú)明顯異常；②中度：直腸壁有明顯增厚或潰瘍；③重度：腸管有明顯狹窄，腸梗阻、腸穿孔和直腸陰道瘺形成。輕、中度放射性直腸炎以保守治療為主，可考慮行乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)。放射性膀胱炎：按臨床表現(xiàn)可分為：①輕度：有尿頻、尿急、尿痛等癥狀，膀胱鏡檢查可見(jiàn)膀胱粘膜充血、水腫；②中度：膀胱粘膜毛細(xì)血管擴(kuò)張出血引起血尿，可反復(fù)發(fā)作，有時(shí)可形成潰瘍；③重度：膀胱陰道瘺形成?？捎枰韵?、止血、膀胱沖洗及保持膀胱空虛等保守治療，失血多者應(yīng)給予輸血，必要時(shí)考慮手術(shù)治療。放射性小腸炎：表現(xiàn)為腹痛、大便次數(shù)增多、稀便、粘液血便等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)小腸潰瘍、梗阻、穿孔，需手術(shù)治療。盆腔纖維化：表現(xiàn)為盆腔組織增厚，可為冰凍狀，與盆腔復(fù)發(fā)難以區(qū)分。嚴(yán)重者可繼發(fā)輸尿管梗阻及淋巴管梗阻，引起下肢水腫、腎盂積水，治療頗為困難，主要在于預(yù)防。應(yīng)避免過(guò)高劑量的盆腔照射以及早期使用活血化瘀藥物。12/11/202328婦科腫瘤的放射治療預(yù)后宮頸癌放射治療的總五年生存率在50%以上，后裝放療與傳統(tǒng)鐳療結(jié)果類似。據(jù)FIGO（1992年）資料統(tǒng)計(jì)，傳統(tǒng)鐳療總五年生存率為54.2%（Ⅰ期70.5%、Ⅱ期59.7%、Ⅲ期44.9%、Ⅳ期17.8%）；高劑量率后裝放療總五年生存率為55.7%（Ⅰ期71.0%、Ⅱ期65.9%、Ⅲ期43.4%、Ⅳ期21.2%）。12/11/202329婦科腫瘤的放射治療子宮內(nèi)膜癌12/11/202330婦科腫瘤的放射治療子宮內(nèi)膜癌又稱子宮體癌，是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。子宮內(nèi)膜癌好發(fā)于更年期與絕經(jīng)后婦女，其中75%發(fā)生于50歲以后。近年來(lái)，其發(fā)病率在世界各國(guó)均有增高趨勢(shì)。子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率上升的原因有：a.由于生活水平的提高、人的壽命延長(zhǎng)，使更多的婦女到了子宮內(nèi)膜癌的高發(fā)年齡；b.醫(yī)療知識(shí)的普及、普查、普治工作的開(kāi)展，使本病得到了早發(fā)現(xiàn)和早治療；c.外源性雌激素藥物的應(yīng)用。一般認(rèn)為，子宮內(nèi)膜癌的病因與長(zhǎng)期的、大劑量的雌激素產(chǎn)生與刺激，包括外源性雌激素的不適當(dāng)應(yīng)用有著重要的相關(guān)作用。另外，普遍公認(rèn)的危險(xiǎn)因素包括：肥胖、高血壓、糖尿病、未婚或不孕、絕經(jīng)延遲等。12/11/202331婦科腫瘤的放射治療擴(kuò)散途徑直接蔓延淋巴道轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移12/11/202332婦科腫瘤的放射治療臨床診斷臨床癥狀：月經(jīng)紊亂、陰道出血、陰道流液、晚期由于腫瘤的浸潤(rùn)或壓迫，而導(dǎo)致下腹脹痛或腰骶部酸痛，可向下肢放射。體征：全身檢查及婦科三合診檢查。病理檢查：通過(guò)診斷性刮宮行活組織檢查。其病理類型有內(nèi)膜樣腺癌（75~80%）、漿液性腺癌、粘液性腺癌、透明細(xì)胞癌等。B型超聲波檢查：可發(fā)現(xiàn)子宮體增大，內(nèi)膜增厚，宮腔內(nèi)腫瘤等。盆腔CT或MRI檢查。12/11/202333婦科腫瘤的放射治療臨床分期FIGO(1971)國(guó)際臨床分期法I期癌局限于子宮體。Ia期子宮腔深度≤8cm。Ib期子宮腔深度＞8cm。II期腫瘤累及子宮頸。III期腫瘤播散于子宮體以外，盆腔內(nèi)（陰道、卵巢、宮旁組織可能受累，但未累及膀胱、直腸）IV期腫瘤劣跡膀胱或直腸，或有盆腔以外的播散。FIGO(1988)推薦使用手術(shù)—病理分期法Ⅰ期：Ⅰa（G1，2，3）腫瘤局限于子宮內(nèi)膜。Ⅰb（G1，2，3）腫瘤浸潤(rùn)深度＜1/2肌層。Ⅰc（G1，2，3）腫瘤浸潤(rùn)深度＞1/2肌層。Ⅱ期：Ⅱa（G1，2，3）宮頸內(nèi)膜腺體受累。Ⅱb（G1，2，3）宮頸間質(zhì)受累。Ⅲ期：Ⅲa（G1，2，3）腫瘤累及漿膜和（或）附件和（或）腹水細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性。Ⅲb（G1，2，3）陰道轉(zhuǎn)移。Ⅲc（G1，2，3）盆腔淋巴結(jié)和（或）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Ⅳ期：Ⅳa（G1，2，3）腫瘤侵及膀胱或直腸粘膜。Ⅳb（G1，2，3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。12/11/202334婦科腫瘤的放射治療治療原則子宮內(nèi)膜癌的治療原則是以手為主，輔以放療、化療及內(nèi)分泌治療等的綜合治療。12/11/202335婦科腫瘤的放射治療腔內(nèi)放療

腔內(nèi)放療是沿用宮頸癌的腔內(nèi)放療法，A點(diǎn)劑量及劑量分割于宮頸癌相似，增加宮腔的劑量，減少陰道的劑量，宮腔與陰道劑量比為2：1。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院加設(shè)另一參照點(diǎn)F點(diǎn)，其位于宮腔放射源的頂端旁開(kāi)子宮中軸2cm，代表腫瘤受量。要求F點(diǎn)的劑量與A點(diǎn)的劑量相近。12/11/202336婦科腫瘤的放射治療單純放療Ⅰ、Ⅱ期患者腔內(nèi)放療劑量為50~60Gy，盆腔外照射采用盆腔四野照射，DT46~50Gy。Ⅲ期患者可采用全盆腔照射DT20~30Gy，加盆腔四野照射至總量50Gy，而腔內(nèi)放療劑量可減少10~15Gy。12/11/202337婦科腫瘤的放射治療術(shù)前放療

用于①腫瘤細(xì)胞分化較差者；②子宮因腫瘤浸潤(rùn)而增大者；③宮頸有浸潤(rùn)者；④有宮旁浸潤(rùn)者。其目的在于縮小腫瘤，提高手術(shù)切除率；降低癌細(xì)胞活力，減少手術(shù)所致的種植轉(zhuǎn)移；降低陰道復(fù)發(fā)率。子宮增大＜10周妊娠，有/無(wú)宮頸浸潤(rùn)者，可行術(shù)前腔內(nèi)放療，DT20~30Gy，放療后10~14天行手術(shù)治療；子宮增大＞10~12周妊娠者，臨床疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或子宮外侵犯者，可行術(shù)前全盆腔外照射，DT20~40Gy；行單純放療的病例，完成全程放療2月后，如病情允許，可行單純?nèi)訉m雙附件切除。12/11/202338婦科腫瘤的放射治療術(shù)后放療用于補(bǔ)充手術(shù)之不足。①術(shù)后病理報(bào)告陰道殘端見(jiàn)癌細(xì)胞者或陰道切除長(zhǎng)度不足者；②術(shù)后病理證實(shí)盆腔淋巴結(jié)或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移者；③手術(shù)時(shí)因各種原因未行盆腔淋巴結(jié)清掃者；④有其它高危因素者（如病理分化差、腫瘤浸潤(rùn)深肌層、脈管內(nèi)有癌栓等），術(shù)后應(yīng)行盆腔外照射。術(shù)后盆腔外照射，DT46~50Gy，有陽(yáng)性淋巴結(jié)殘留者，縮野加量至DT60~66Gy；有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)加照腹主動(dòng)脈旁野，DT40Gy。陰道切除不夠或陰道切緣有癌者，補(bǔ)充陰道腔內(nèi)放療，DT30Gy。12/11/202339婦科腫瘤的放射治療內(nèi)分泌治療孕激素治療：用于PR陽(yáng)性患者。常用藥物有甲孕酮、甲地孕酮、甲羥孕酮、己酸孕酮等，一般用藥超過(guò)2年?？勾萍に刂苿喝缛窖醢罚J(rèn)為其可誘導(dǎo)產(chǎn)生孕激素受體，因而可與孕激素交替應(yīng)用。12/11/202340婦科腫瘤的放射治療化療

適用于晚期或復(fù)發(fā)病例。治療子宮內(nèi)膜癌的有效藥物有5-Fu、DDP、CTX、ADM、MMC等。臨床上療效較好的化療方案有PFM、CAP等。12/11/202341婦科腫瘤的放射治療預(yù)后子宮內(nèi)膜癌的總五年生存率在70%左右，Ⅰ期患者手術(shù)或放療后手術(shù)，其療效均較滿意，5年生存率超過(guò)80%，而單純放療者為70%左右。Ⅲ期患者的5年生存率約為40%，Ⅳ期患者約為5~15%。12/11/202342婦科腫瘤的放射治療陰道癌12/11/202343婦科腫瘤的放射治療

原發(fā)性陰道癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①腫瘤原發(fā)部位位于陰道，除外來(lái)自女性生殖器官或生殖器官外的腫瘤轉(zhuǎn)移至陰道的可能性；②腫瘤累及宮頸陰道部，而宮頸外口區(qū)域有腫瘤，應(yīng)歸于宮頸癌；③腫瘤局限據(jù)陰道者，應(yīng)診斷為陰道癌。原發(fā)性陰道癌占女性生殖器官惡性腫瘤的1%~3%。與宮頸癌的比例超過(guò)1：100。發(fā)病年齡多數(shù)在35~65歲。12/11/202344婦科腫瘤的放射治療擴(kuò)散途徑

陰道癌的特點(diǎn)是生長(zhǎng)較快，沿陰道向周圍組織直接擴(kuò)散較早，外陰、宮頸也常見(jiàn)有轉(zhuǎn)移。陰道上段腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移似宮頸癌，下段轉(zhuǎn)移似外陰癌，中段腫瘤經(jīng)上下兩個(gè)途徑轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移多見(jiàn)骨、肺、肝的轉(zhuǎn)移。12/11/202345婦科腫瘤的放射治療臨床診斷臨床癥狀：陰道流血、流液，陰道內(nèi)腫物或外陰、陰道內(nèi)搔癢等癥狀，也有伴有泌尿道或直腸癥狀。晚期可出現(xiàn)疼痛以及其它器官受累及所表現(xiàn)的相應(yīng)癥狀。體征：行全身檢查及婦科三合診所見(jiàn)。陰道癌好發(fā)于陰道后壁及中上段，大體類型有：外生型（55%），結(jié)節(jié)型（26.7%），潰瘍型（5%），糜爛型（5%），混合型（8.3%）。病理：行陰道涂片檢查或陰道腫瘤活檢。鱗狀上皮癌占90%~95%，腺癌約占5%，其次有透明細(xì)胞癌。影像學(xué)檢查及窺鏡檢查，以排除其它器官來(lái)源的腫瘤對(duì)陰道的侵犯。CT/MRI檢查有助于了解陰道旁組織侵犯情況及盆腔、腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。12/11/202346婦科腫瘤的放射治療臨床分期O期：原位癌、上皮內(nèi)癌。Ⅰ期：腫瘤局限于陰道壁。Ⅱ期：腫瘤浸潤(rùn)陰道壁下組織或陰道旁組織，但未浸潤(rùn)到盆壁。Ⅲ期：腫瘤浸潤(rùn)到盆壁。Ⅳ期：腫瘤浸潤(rùn)超出真骨盆或浸潤(rùn)膀胱直腸粘膜。Ⅳa期：腫瘤播散到鄰近器官和（或）直接擴(kuò)散超出真骨盆。Ⅳb期：腫瘤播散到遠(yuǎn)處器官。12/11/202347婦科腫瘤的放射治療腔內(nèi)放療①0期病例可采用單純腔內(nèi)放療，給予腫瘤基底量60~65Gy；②病灶位于陰道上1/3者，按宮頸癌放療方式進(jìn)行，但宮腔劑量可酌情減少；③病灶位于陰道中下段者，行陰道腔內(nèi)放療，給予腫瘤基底量60~65Gy，不需行宮腔內(nèi)放療；④腫瘤局部浸潤(rùn)廣泛，腔內(nèi)照射有困難者，可先行全盆腔照射DT30Gy后根據(jù)腫瘤退縮情況給予補(bǔ)充腔內(nèi)放療，給予腫瘤基底量30~40Gy。12/11/202348婦科腫瘤的放射治療體外照射

陰道上段腫瘤與宮頸癌相同，陰道中下段腫瘤應(yīng)包括腹股溝淋巴結(jié)。腹股溝淋巴結(jié)采用60Co或加速器X線照射，DT40Gy后改用電子線照射DT10~20Gy。12/11/202349婦科腫瘤的放射治療預(yù)后20世紀(jì)50年代報(bào)道其5年生存率為10%~20%，70年代國(guó)內(nèi)報(bào)道為50%左右。12/11/202350婦科腫瘤的放射治療卵巢癌12/11/202351婦科腫瘤的放射治療

卵巢癌的發(fā)生率在婦科惡性腫瘤中占第三位，死亡率卻占其首位。由于卵巢癌具有隱匿性，且缺乏有效的診斷方法，往往發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬晚期。近幾年來(lái)卵巢癌的檢查方法和治療手段在不斷改進(jìn)，但總的5年生存率仍徘徊在30%左右。其發(fā)病原因與排卵情況、飲食習(xí)慣、遺傳、生態(tài)環(huán)境等因素有關(guān)。12/11/202352婦科腫瘤的放射治療臨床診斷病史與癥候：高危因素：未產(chǎn)婦、排卵年增加、應(yīng)用促排卵劑、性早熟或男性化、有乳腺癌、結(jié)腸癌、子宮內(nèi)膜癌病史以及卵巢癌家族史等人群。三聯(lián)征：胃腸道癥狀、盆或／和腹部腫物和卵巢功能異常。各項(xiàng)檢查：見(jiàn)常規(guī)檢查組織學(xué)分類12/11/202353婦科腫瘤的放射治療12/11/202354婦科腫瘤的放射治療卵巢癌FIGO分期Ⅰ期病變局限于卵巢Ⅰa病變局限一側(cè)卵巢，包膜完整，表面無(wú)腫瘤、無(wú)腹水Ⅰb病變局限于雙側(cè)卵巢，包膜完整，表面無(wú)腫瘤、無(wú)腹水Ⅰc★Ⅰa或Ⅰb期病變，腫瘤已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水/腹腔沖液中找到惡性細(xì)胞Ⅱ