妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防和診治專家共識(2021全文)

妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防和診治專家共識(2021全文)

靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）。DVT是一種靜脈回流障礙性疾病，常見于下肢，少數(shù)見于腸系膜靜脈、上肢靜脈、頸靜脈或顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)。如果血栓脫落阻塞于肺動脈，則會導(dǎo)致PE。孕產(chǎn)婦發(fā)生DVT、PE的風(fēng)險以及因VTE導(dǎo)致的死亡率均明顯高于正常人群。近年來，由于人們生活方式的改變和我國生育政策的調(diào)整，高齡孕產(chǎn)婦、肥胖和妊娠并發(fā)癥或合并癥日趨增多，妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的發(fā)病率明顯增高，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的生命安全。二）VTE的高危因素篩查VTE的高危因素并進(jìn)行早期預(yù)防，可以有效降低其發(fā)病率。妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的高危因素包括年齡≥35歲、BMI≥25kg/m2、孕前高血壓、妊娠期糖尿病、孕期高血壓疾病、孕前存在VTE或家族史、孕期并發(fā)癥如重度貧血、羊水栓塞、胎盤早剝、胎盤植入、剖宮產(chǎn)等、分娩方式、產(chǎn)后休息時間不足、產(chǎn)后并發(fā)癥如產(chǎn)后出血、感染等。三）VTE的預(yù)防和診治制定適合于我國國情的妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的防治規(guī)范尤為必要。XXX在參考多個國際指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合高級別臨床研究證據(jù)和我國實際情況，編寫了我國首個《妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防和診治專家共識》。該共識指導(dǎo)和規(guī)范妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的篩查、診斷、治療及預(yù)防。預(yù)防措施包括控制高危因素、采取預(yù)防性抗凝治療、加強體育鍛煉等。對于確診的DVT或PE，應(yīng)及時進(jìn)行抗凝治療，同時積極治療并發(fā)癥。妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的發(fā)病率比非妊娠婦女高4~5倍［8］。國外數(shù)據(jù)顯示，妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的總發(fā)病率為0.6/1000~1.8/1000，其中分娩后第1周是發(fā)病風(fēng)險最高的時期［9‐10］。DVT在妊娠期及產(chǎn)褥期VTE中占75%~80%，發(fā)生率為1.0/1000~1.3/1000，PE的發(fā)生率為0.2/1000~0.4/1000［8］。在XXX，DVT的發(fā)生率為0.4/1000，PE的發(fā)生率為0.07/1000［11］。妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的發(fā)生和發(fā)展與生理和解剖學(xué)變化密切相關(guān)。這些變化包括雌、孕激素水平升高、凝血系統(tǒng)的改變、血小板功能活化、血液瘀滯、血管損傷、子宮增大壓迫下腔靜脈和盆腔靜脈、妊娠期和產(chǎn)后活動能力下降等。這些變化增加了血栓栓塞性疾病發(fā)生和發(fā)展的風(fēng)險。VTE的發(fā)生與許多危險因素相關(guān)。在妊娠期及產(chǎn)褥期生理性改變的基礎(chǔ)上，若再合并相關(guān)的危險因素，發(fā)生VTE的風(fēng)險會明顯增加。根據(jù)不同危險因素的特征，可以歸納為四大類：（1）VTE或VTE史，包括既往有VTE病史、經(jīng)過治療后目前仍存在的VTE等；（2）存在與VTE發(fā)病相關(guān)的合并癥，如活動性自身免疫性或炎癥性疾病、腎病綜合征、心力衰竭、1型糖尿病腎病、鐮狀細(xì)胞病、惡性腫瘤等；（3）暫時性危險因素，如妊娠期間外科手術(shù)、妊娠劇吐、卵巢過度刺激綜合征等；（4）產(chǎn)科及其他危險因素，如VTE家族史、高齡、產(chǎn)次、肥胖、截癱或長時間制動、全身性感染、多胎妊娠、子癇前期、剖宮產(chǎn)術(shù)、產(chǎn)程延長、死胎、嚴(yán)重產(chǎn)后出血或大量輸血等。三、妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的診斷妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的診斷需要綜合考慮患者的臨床癥狀、體征和實驗室檢查結(jié)果。對于妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的早期診斷和治療，有助于防止血栓栓塞的進(jìn)一步發(fā)展和減少相關(guān)并發(fā)癥。妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的診斷主要依靠下肢深靜脈超聲檢查和肺部CT血管造影檢查。對于無法進(jìn)行上述檢查的患者，可以選擇下肢CT靜脈造影或MRI靜脈造影。實驗室檢查方面，D-二聚體、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等指標(biāo)有助于妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的診斷。對于疑似妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的患者，應(yīng)及時進(jìn)行診斷和治療，以防止病情惡化。在妊娠期和產(chǎn)褥期，DVT最常發(fā)生在左下肢，主要集中在髂靜脈和股靜脈。早期，多數(shù)DVT患者沒有癥狀或表現(xiàn)不典型。最初出現(xiàn)的癥狀通常是患側(cè)下肢的疼痛、腫脹，可能伴隨著皮膚溫度升高和紅腫。對于髂靜脈血栓形成的患者，除了下肢腫脹外，可能還伴隨著腰腹部、臀部或背部的疼痛。如果患側(cè)小腿圍比對側(cè)大2厘米以上，則應(yīng)高度警惕DVT的發(fā)生。少數(shù)患者可能出現(xiàn)頸部脹痛、頭痛、意識淡漠等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，這時應(yīng)警惕頸靜脈和顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)的栓塞。雖然DVT的癥狀和體征缺乏特異性，但一旦出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹等情況時應(yīng)引起警惕，應(yīng)與妊娠期及產(chǎn)褥期的生理性改變相鑒別，積極排查DVT。對于PE患者，癥狀不典型，臨床表現(xiàn)多種多樣但缺乏特異性。最常見的癥狀是呼吸困難，其次是胸痛、咳嗽、紫紺、下肢疼痛和腫脹。少數(shù)患者可能出現(xiàn)休克、暈厥和心律失常等癥狀，但一旦出現(xiàn)這些癥狀就提示可能存在嚴(yán)重的PE，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的風(fēng)險極高。如果懷疑DVT，首選血管加壓超聲檢查（CUS）。CUS可檢查的靜脈包括近端靜脈（如頸靜脈、股總靜脈、股靜脈和腘靜脈）及遠(yuǎn)端靜脈（如腓靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈和肌間靜脈）。CUS檢查結(jié)果的判讀：（1）陽性：靜脈失去可壓閉性；（2）陰性：所有靜脈均可完全壓閉；（3）可疑：不確定有無DVT。對于首次超聲檢查結(jié)果為陰性或可疑，但臨床又高度可疑DVT時，應(yīng)在第3天和第7天復(fù)查，或者選擇其他影像學(xué)檢查如磁共振靜脈血管成像（MRV）、靜脈造影等。如果懷疑急性PE，首選心電圖、胸部X線檢查。約40%急性PE孕產(chǎn)婦的心電圖顯示異常（最常見為T波倒置，其次為右束支傳導(dǎo)阻滯）。胸部X線檢查對診斷PE缺乏敏感性和特異性，但可以顯示肺部感染、氣胸等，主要為臨床排除性診斷提供支持。PE的診斷性檢查包括核素肺通氣/灌注（nn，V/Q）掃描、CT肺血管造影（XXXgraphy，CTPA）。在非孕期，D-二聚體水平在正常范圍內(nèi)可以幫助排除VTE的診斷。然而，在妊娠期間，D-二聚體水平普遍升高，因此，應(yīng)用D-二聚體來排除妊娠期和產(chǎn)褥期VTE的價值非常有限。研究表明，妊娠期和產(chǎn)褥早期血漿D-二聚體水平均高于正常人群，且產(chǎn)褥早期血漿D-二聚體水平較晚孕期顯著升高，并隨產(chǎn)后時間延長呈下降趨勢。因此，推薦血漿D-二聚體參考值范圍（≤0.5mg/L）并不適用于孕產(chǎn)期婦女。因此，不推薦D-二聚體作為孕產(chǎn)婦VTE的篩查或診斷指標(biāo)；更不推薦以單純D-二聚體水平升高作為VTE預(yù)防和治療的依據(jù)。但在明確診斷的VTE患者的治療過程中監(jiān)測D-二聚體水平還是有必要的。胸部X線檢查、V/Q掃描和CTPA都是放射性檢查，用于診斷PE。低劑量輻射（<50mSv）不會增加胎兒死亡率或致畸率。胎兒的暴露劑量在胸部X線檢查、V/Q掃描和CTPA中分別為<0.01mSv、0.1~0.5mSv、0.01~0.66mSv，組織的暴露劑量三者依次為<1.0mSv、0.5~2.5mSv、0.5~3.0mSv。雖然PE漏診的后果可能十分嚴(yán)重，但對于臨床可疑PE的孕產(chǎn)婦，建議在詳細(xì)告知母兒潛在風(fēng)險的基礎(chǔ)上，積極行相關(guān)的診斷性檢查。妊娠期和產(chǎn)褥期VTE的預(yù)防關(guān)鍵在于評估VTE風(fēng)險因素。與非孕期相比，妊娠期和產(chǎn)褥期VTE的危險因素更多、更復(fù)雜。雖然目前針對孕產(chǎn)婦的風(fēng)險評估策略還未得到有效驗證，但仍建議對每個孕產(chǎn)婦進(jìn)行VTE高危因素的評估，根據(jù)評估結(jié)果采取不同的預(yù)防策略，以減少DVT和PE的發(fā)生，降低因VTE導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡和不良妊娠結(jié)局。妊娠期和產(chǎn)褥期是一個相對長的時期，隨著妊娠的進(jìn)展以及分娩后進(jìn)入產(chǎn)褥期，VTE的風(fēng)險也會隨著孕產(chǎn)婦的生理改變和病理狀況發(fā)生變化。因此，應(yīng)對VTE的風(fēng)險進(jìn)行動態(tài)評估，推薦在以下幾個節(jié)點進(jìn)行評估：首次產(chǎn)前檢查、出現(xiàn)新的妊娠合并癥或并發(fā)癥時、住院期間、分娩后。對于有適應(yīng)證的妊娠期和產(chǎn)褥期婦女，合理使用碘造影劑是相對安全的。為了預(yù)防VTE，健康宣教是一項有效的措施。宣教內(nèi)容包括合理膳食、規(guī)律的孕期運動、避免脫水、避免長時間臥床或制動、術(shù)后早期活動、識別VTE的風(fēng)險因素和早期癥狀等。以下是幾種物理方法，可作為VTE的預(yù)防措施和輔助治療手段：足背屈、防血栓梯度加壓彈力襪、間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵。適用于長時間臥床制動的孕產(chǎn)婦，存在VTE高危因素尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦，建議至少使用至產(chǎn)后第2天，對于不適宜穿梯度加壓彈力襪的產(chǎn)婦可以考慮整夜使用。但是，不適宜用上述物理方法的情況包括合并嚴(yán)重外周動脈疾病或潰瘍、近期皮膚移植、外周動脈旁路移植術(shù)、充血性心力衰竭引起的重度腿部水腫或肺水腫、對已知材料或產(chǎn)品過敏、嚴(yán)重腿部局部疾?。ㄈ鐗木摇⑵ぱ?、未治療的感染切口、脆弱的“紙樣”皮膚）等。妊娠期及產(chǎn)褥期有VTE高危因素的孕產(chǎn)婦，合理應(yīng)用抗凝藥物可有效預(yù)防血栓栓塞性疾病的發(fā)生。預(yù)防VTE的藥物有普通肝素、低分子肝素、華法林、直接Ⅹa因子抑制劑等。華法林一般僅限于心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后孕產(chǎn)婦的抗凝治療。直接Ⅹa因子抑制劑不能在孕期使用。UFH和LMWH均不透過胎盤屏障，但由于UFH半衰期較短，出血風(fēng)險較高，故一般不用于VTE的預(yù)防。LMWH主要通過抗凝血活性因子Ⅹa（FⅩa）的作用來抑制血栓形成，在達(dá)到有效抗凝作用的同時可以減少UFH所致的出血等不良反應(yīng)，安全性更高，因此，推薦LMWH作為預(yù)防妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的首選抗凝藥物。為了更全面、客觀地評估妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的風(fēng)險，我們可以納入各種危險因素并制定相應(yīng)的評估表。這不僅可以為預(yù)防策略和分層管理提供指導(dǎo)，還可以在缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的情況下，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)指南，制定出實施指引供臨床參考。經(jīng)過評估后，如果達(dá)不到預(yù)防用藥指征，建議采用非藥物方法預(yù)防VTE；如果達(dá)到預(yù)防用藥指征，建議采用非藥物方法和抗凝藥物聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防VTE。對于同時存在出血和VTE高危因素的孕產(chǎn)婦，建議先使用非藥物方法預(yù)防，直到出血風(fēng)險降低后再評估是否需要聯(lián)合抗凝藥物預(yù)防VTE。在臨床上可疑或確診妊娠期及產(chǎn)褥期VTE后，我們應(yīng)該請相關(guān)專科進(jìn)行多學(xué)科會診，包括血管疾病?？?、呼吸科、影像科、ICU、新生兒科等。特別是對于顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)的栓塞，還需要請神經(jīng)內(nèi)科會診。這樣可以共同評估病情、制定診療方案，確定繼續(xù)妊娠還是終止妊娠、終止妊娠的時機(jī)以及后續(xù)的治療方案，以保障母兒安全。主要措施包括抗凝治療、物理治療、經(jīng)皮下腔靜脈濾器（IVCF）、溶栓治療等。抗凝治療需要由多學(xué)科醫(yī)師根據(jù)血栓發(fā)生的時間以及高危因素共同制定抗凝藥物及其劑量的選擇。此時抗凝藥物的使用是為了治療已發(fā)生的血栓，劑量會大于預(yù)防用藥劑量，因此，要在多學(xué)科會診意見的指導(dǎo)下用藥，并要嚴(yán)密監(jiān)測抗凝藥物相關(guān)的副反應(yīng)。物理治療包括足背屈、梯度加壓彈力襪、間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵等。IVCF的置入在妊娠期中的應(yīng)用有限，且相關(guān)研究較少，需權(quán)衡利弊后慎重決定。溶栓治療目前僅有個案報道，對于妊娠期的溶栓治療不推薦對DVT、血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性PE患者使用，僅在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性PE患者中可考慮使用。在妊娠期間，抗凝藥物的啟用取決于危險因素的程度和發(fā)生時間。如果在使用過程中出現(xiàn)抗凝藥物相關(guān)的副反應(yīng)（不同部位的出血、血小板減少、肝功能異常、過敏反應(yīng)等）、出現(xiàn)臨產(chǎn)征兆或計劃分娩，需要停用抗凝藥物。在計劃分娩前至少停用低分子量肝素12~24小時。XXX在產(chǎn)褥期的使用需要根據(jù)VTE危險因素的種類和數(shù)量進(jìn)行重新評估，并且在啟用前必須排除出血風(fēng)險。具體的實施方法和停藥時機(jī)可以參考表1.遺傳性易栓癥的發(fā)生與種族有關(guān)，在中國并不常見。相關(guān)實驗室檢查指標(biāo)包括抗凝血酶、凝血因子Ⅴ基因Leiden突變、凝血酶原基因GA突變、蛋白C或蛋白S等。根據(jù)這些指標(biāo)，遺傳性易栓癥可以分為高風(fēng)險和低風(fēng)險兩種類型。高風(fēng)險的遺傳性易栓癥包括抗凝血酶缺乏、FVL的純合突變、凝血酶原GA的純合突變、FVL的雜合突變+凝血酶原GA的雜合突變、蛋白C或蛋白S缺乏；而低風(fēng)險的遺傳性易栓癥主要包括FVL的雜合突變、凝血酶原GA的雜合突變等。遺傳性易栓癥的診斷和風(fēng)險評估應(yīng)由血液科醫(yī)生進(jìn)行，單純的蛋白C、蛋白S偏低不能診斷為遺傳