成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識資料

成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識吸入療法是治療呼吸系統(tǒng)疾病的常用方法，包括氣霧吸入、經(jīng)儲霧罐氣霧吸入、干粉吸入以及霧化吸入等，而以霧化吸入療效最確切，適應(yīng)證也最廣泛。但是，關(guān)于霧化吸入治療的用藥方案以及藥物配伍信息卻非常有限。近期美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會發(fā)表的常用霧化吸入藥物混合配伍指南提出了可供霧化吸入的藥物及其配伍的各種推薦意見，并采用表格形式便于臨床醫(yī)生理解和掌握。成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家組在該指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國呼吸道疾病霧化吸入治療現(xiàn)狀，制定了霧化吸入藥物治療共識，同時根據(jù)不同的疾病提出霧化治療推薦方案，以供臨床醫(yī)師參考。一、霧化吸入方式1.霧化方法及裝置

吸入療法可分為濕化療法和霧化療法:濕化療法通過濕化器裝置，將水或溶液蒸發(fā)成水蒸氣或由0.05～50μg小水滴組成的氣霧，以提高吸入氣體的濕度，濕潤氣道黏膜，稀釋痰液，使黏液纖毛運動保持有效廓清能力。霧化療法應(yīng)用特制的氣溶膠發(fā)生裝置，將水分和藥液形成氣溶膠的液體微滴或固體微粒，被吸入并沉積于呼吸道和肺泡靶器官，以達(dá)到治療疾病、改善癥狀的目的，同時霧化吸入也具有一定的濕化氣道的作用。

當(dāng)醫(yī)師決定采用霧化吸入治療時，必須同時決定使用哪一種吸入裝置。目前主要的霧化吸入裝置有小容量霧化器（SVN），如噴射霧化器（jetnebulizers）和超聲霧化器（USN）兩種，兩者之間各有優(yōu)缺點。

噴射霧化是最常用的霧化方法，可采用氧氣作為噴射霧化氣源，但須注意所用的壓力和流量。相對而言，通過壓縮空氣泵產(chǎn)生的氣源的壓力和流量較為恒定，治療效果的同質(zhì)化可比性更好，更適用于比較臨床療效。超聲霧化由于超聲的劇烈震蕩可使霧化容器內(nèi)的液體加溫，這對某些藥物如含蛋白質(zhì)或肽類的化合物可能不利。超聲霧化對混懸液（如糖皮質(zhì)激素溶液）的霧化效果也不如噴射霧化。此外，對于一些易出現(xiàn)CO2潴留的患者（如COPD伴呼吸衰竭），高流量氧氣霧化吸入在迅速提高PaO2的同時，也會加重CO2潴留。另一方面，支氣管哮喘患者霧化吸入支氣管舒張劑，由于V/Q比值的改變，可短期導(dǎo)致動脈血氧分壓的下降，對這些患者預(yù)先充分給氧或應(yīng)用氧氣霧化吸入則可能有益。霧化吸入治療時如需連續(xù)應(yīng)用或濕化吸入的氣體，可用大容量USN。表1噴射霧化和超聲霧化特點比較內(nèi)容

噴射霧化

超聲霧化

動力

壓縮氣源或氧氣

電源

原理

Venturi效應(yīng)

超聲波的震動

每次霧化量

4～6mL

根據(jù)不同霧化器和治療要求決定

氣溶膠直徑

一般2～4μm，與氣源流量有關(guān)

每個儀器相對不變，范圍3.7～10.5μm

氣霧量

小，耗液0.5mL/min

較大，耗液1～2mL/min

氣霧溫度

持續(xù)霧化時，因蒸發(fā)溫度下降

持續(xù)霧化時，溫度不變或略升高

死腔容積

約2mL

0.5～1mL

霧粒在肺內(nèi)沉降

10%左右

2%～12%

對霧化藥物的影響

幾乎無

可能有

2.氣管插管、機(jī)械通氣患者霧化吸入裝置的選擇

氣管插管患者常需霧化吸入支氣管舒張劑來治療支氣管痙攣。然而氣管插管可影響氣溶膠進(jìn)入下呼吸道，若欲達(dá)到相同的療效，一般需要較高的劑量。氣管插管患者常選用SVN，將SVN安置于通氣機(jī)的Y型管或管路的復(fù)式接頭上，位于通氣機(jī)和Y型管之間。霧化器的驅(qū)動力可用壓縮空氣或連續(xù)氧氣氣流。研究顯示，機(jī)械通氣患者應(yīng)用SVN時，僅有3%的氣溶膠沉降于肺。但如果霧化器以復(fù)式接頭與通氣機(jī)管道連接且只在吸氣時開放，則可顯著增加肺內(nèi)沉積量。二、臨床中常用的霧化吸入藥物

目前醫(yī)院常用霧化吸入藥物包括糖皮質(zhì)激素、β2受體激動劑、抗膽堿能藥物、黏液溶解劑、抗菌藥物等。1.糖皮質(zhì)激素

吸入性糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前治療支氣管哮喘最有效的抗炎藥物。已有大量研究證實其可有效緩解哮喘癥狀，提高生活質(zhì)量，改善肺功能，控制氣道炎癥，減少急性發(fā)作次數(shù)以及降低死亡率。此外，吸入性糖皮質(zhì)激素規(guī)律治療同樣適用于重度伴頻繁急性加重的COPD患者。（1）布地奈德：國內(nèi)有霧化吸入劑型。

制劑：吸入用布地奈德混懸液（BudesonideSuspensionforInhalation）

霧化溶液：0.5mg/2mL；1mg/2mL。

用法和用量：一次1～2mg，一日2次。吸入用布地奈德混懸液應(yīng)經(jīng)合適的霧化器給藥。根據(jù)不同的霧化器，患者實際吸入的劑量為標(biāo)示量的40%～60%。霧化時間和輸出藥量取決于流速、霧化器容積和藥液容量。對大多數(shù)霧化器，適當(dāng)?shù)乃幰喝萘繛?～4mL。

不良反應(yīng)：聲嘶、潰瘍、咽部疼痛不適、舌部和口腔刺激、口干、咳嗽和口腔念珠菌病。如果發(fā)現(xiàn)口咽念珠菌病，可用適當(dāng)?shù)目拐婢幹委?，并繼續(xù)使用布地奈德。讓患者在每次吸入后漱口，可使念珠菌感染的發(fā)生率減至最低。通常患者對布地奈德的耐受性較好。大多數(shù)不良反應(yīng)都很輕微，且為局部性。布地奈德引起的全身作用和口咽并發(fā)癥與劑量有關(guān)。每日1.6mg或更大劑量布地奈德且長期單獨使用的患者中，有50%的患者出現(xiàn)類固醇過量的臨床表現(xiàn)。

注意：①單獨應(yīng)用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限。因此布地奈德不宜單獨用于治療AECOPD，需與支氣管舒張劑等藥物聯(lián)合使用。②布地奈德霧化吸入可能會掩蓋一些已有感染的癥狀，也可能在使用時誘發(fā)新的感染。對患有活動或靜止期肺結(jié)核病的患者或呼吸系統(tǒng)的真菌、細(xì)菌或病毒感染者需慎用。（2）丙酸氟替卡松：霧化吸入劑型尚未在中國上市。同布地奈德的大致等效劑量見表2。表2布地奈德與丙酸氟替卡松的大致等效劑量（μg）藥物

低劑量

中等劑量

高劑量布地奈德混懸液

500～1000

1000～2000

2000～4000丙酸氟替卡松混懸液

250～500

500～1000

1000～2000

（3）地塞米松：一種人工合成的水溶性腎上腺糖皮質(zhì)激素，進(jìn)入體內(nèi)后須經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化后在全身起作用。地塞米松結(jié)構(gòu)上無親脂性基團(tuán)，水溶性較大，難以通過細(xì)胞膜與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合而發(fā)揮治療作用。由于霧化吸入的地塞米松與氣道黏膜組織結(jié)合較少，導(dǎo)致肺內(nèi)沉積率低，氣道內(nèi)滯留時間短，難以通過吸入而發(fā)揮局部抗炎作用。另外，由于其生物半衰期較長，在體內(nèi)容易蓄積，對丘腦下部-垂體-腎上腺軸的抑制作用也增強，因此不推薦使用。2.支氣管舒張劑

支氣管舒張劑是哮喘和COPD患者預(yù)防或緩解癥狀所必需的藥物，而吸入治療為首選的給藥方式。反復(fù)給予吸入速效支氣管舒張劑是緩解哮喘急性發(fā)作最主要的治療措施之一，同時也是AECOPD的有效治療方法。（1）速效β2受體激動劑（簡稱SABA）：常用藥物有沙丁胺醇（salbutamol）和特布他林（terbutaline），前者松弛氣道平滑肌作用強，通常在5min內(nèi)起效，療效可維持4～6h，是緩解哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物，也可用于運動性哮喘。后者起效慢于沙丁胺醇，且其支氣管舒張作用也相對較弱。

制劑：吸入用硫酸沙丁胺醇溶液（SalbutamolSulfateSolutionforInhalation）。

霧化溶液：5mg/mL。

用法和用量：霧化器霧化給藥，切不可注射或口服。間歇性用法可每日重復(fù)4次。成人每次：0.5～1.0mL（2.5～5.0mg硫酸沙丁胺醇），應(yīng)以注射用生理鹽水稀釋至2.0～2.5mL。稀釋后的溶液由患者通過適當(dāng)?shù)撵F化器霧化吸入，直至不再有氣霧產(chǎn)生為止。如噴霧器和驅(qū)動裝置匹配得當(dāng)，則噴霧可維持約10min。本品可不經(jīng)稀釋而供間歇性使用，為此，將2.0mL（10mg硫酸沙丁胺醇）置入霧化器中，讓患者吸入霧化的藥液，至病情緩解，通常需3～5min。

制劑：硫酸特布他林霧化液（TerbutalineSulphateSolutionforNebulization）。霧化溶液：5.0mg/2mL。

用法與用量：作為初始治療，吸入性支氣管舒張劑應(yīng)按需用藥，不必定時用藥。體重＞20kg：5.0mg（1小瓶，2mL）/次，24h內(nèi)最多用4次；體重＜20kg：2.5mg（半小瓶，1mL）/次，24h內(nèi)最多用4次；如1整瓶藥液未一次用完，可在霧化器中保存24h。不良反應(yīng)及注意：①骨骼肌肉可能有輕微震顫現(xiàn)象，通常手部較為明顯，屬于使用β腎上腺素受體激動劑的常見不良反應(yīng)，但肌肉痙攣癥狀十分罕見。②偶見有頭痛的報告。③有些患者可能會有外周血管舒張及輕微的代償性心率加速的情況發(fā)生。④過敏反應(yīng)包括血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹、支氣管痙攣、低血壓、虛脫等情況，十分罕有。⑤如吸入后出現(xiàn)支氣管痙攣癥狀或原有癥狀加重，應(yīng)即時停止霧化吸入，評估患者的狀況及改用其他治療。⑥吸入本藥可能會引起口部和咽喉疼痛。⑦妊娠期間應(yīng)慎用，只有當(dāng)用此藥對孕婦的益處高于對胎兒可能引致的危險時，方可考慮使用此藥。使用本品的婦女產(chǎn)后乳液中可能滲有本品，因此，除非預(yù)期的益處高于可能引起的危險，否則以母乳哺育嬰兒的婦女不應(yīng)吸用本藥。⑧通常不應(yīng)與心得安等非選擇性β受體阻斷藥物一同服用。（2）腎上腺素、異丙腎上腺素：非選擇性β受體激動劑，對心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)大，一般除過敏性休克外，不推薦用于哮喘和COPD的治療。（3）短效抗膽堿能藥物（簡稱SAMA）：常用藥物如異丙托溴銨，其舒張支氣管的作用比β2受體激動劑弱，起效也較慢，但持續(xù)時間更為長久。

制劑：異丙托溴銨霧化吸入溶液（IpratropiumBromideSolutionforInhalation）。

霧化溶液：500μg/2mL；250μg/2mL。

用法和用量：異丙托溴銨霧化吸入溶液只能通過合適的霧化裝置吸入，不能口服或注射。首先準(zhǔn)備霧化器以加入霧化吸入液。將小瓶中的藥液擠入霧化器藥皿中。安裝好霧化器，按規(guī)定使用。吸入用異丙托溴銨溶液可使用普通的霧化吸入器。在有給氧設(shè)施情況下，吸入霧化液最好在以每分鐘6～8L的氧流量的條件下給予霧化吸入。用量應(yīng)按患者個體需要做適量調(diào)節(jié)；通常成人每次吸入500μg/2mL。不良反應(yīng)及注意：①常見的非呼吸系統(tǒng)的不良反應(yīng)為頭痛、惡心和口干。②心動過速、心悸、眼部調(diào)節(jié)障礙、胃腸動力障礙和尿潴留等抗膽堿能不良反應(yīng)少見并且可逆，但對已有尿道梗阻的患者其尿潴留危險性增高。③眼部的不良反應(yīng)有瞳孔擴(kuò)大、眼壓增高，閉角型青光眼患者慎用。④和其他吸入性的支氣管舒張劑一樣，有時可能引起咳嗽、局部刺激，極少情況下出現(xiàn)吸入刺激產(chǎn)生的支氣管痙攣。⑤變態(tài)反應(yīng)如皮疹、舌、唇、和面部血管性水腫、蕁麻疹、喉痙攣和過敏反應(yīng)有報道。⑥前列腺增生或膀胱癌頸部梗阻的患者應(yīng)慎用。（4）復(fù)方異丙托溴銨溶液霧化溶液（2.5mL）：含有異丙托溴銨0.5mg和硫酸沙丁胺醇3.0mg，同時應(yīng)用β2受體激動劑和抗膽堿能藥物，其支氣管舒張療效有疊加效應(yīng)。制劑：吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液

霧化溶液：2.5mL；含有異丙托溴銨0.5mg和硫酸沙丁胺醇3.0mg（相當(dāng)于沙丁胺醇堿2.5mg）。

用法和用量：通過合適的霧化器或間歇正壓通氣機(jī)給藥。適用于成人（包括老年人）和12歲以上的青少年。急性發(fā)作期：大部分情況下2.5mL的治療劑量能緩解癥狀。對于嚴(yán)重的病例2.5mL的治療劑量不能緩解癥狀時，可使用2×2.5mL的藥物劑量進(jìn)行治療。維持治療期：每日3～4次，每次使用2.5mL藥物劑量即可。不良反應(yīng)及注意：與上述β受體激動劑藥物和抗膽堿能藥物相同。3.黏液溶解劑

盡管少數(shù)COPD患者使用黏液溶解劑霧化吸入可獲益，但整體而言，療效并不顯著，因此當(dāng)前未被推薦為COPD常規(guī)用藥。吸入給藥有可能加重氣道高反應(yīng)性。（1）α-糜蛋白酶：多肽酶，沒有證據(jù)表明可以吸入中小氣道產(chǎn)生治療作用，此外也沒有配伍相關(guān)的藥理學(xué)研究數(shù)據(jù)，禁用超聲方式進(jìn)行霧化治療。（2）鹽酸氨溴索：該藥產(chǎn)品說明書未推薦霧化吸入使用，但在我國已有較多的臨床應(yīng)用靜脈制劑進(jìn)行霧化治療的經(jīng)驗報道。目前國外已有霧化吸入劑型。鑒于超聲霧化可使霧化液體加熱至蛋白酶變性，不推薦用超聲霧化給藥方式。4.抗菌藥物

宜盡量避免抗菌藥物的局部應(yīng)用，抗菌藥物在皮膚黏膜局部應(yīng)用很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，且易于引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生。迄今為止，我國尚無專供霧化吸入的制劑，臨床以及大多數(shù)研究均以靜脈制劑替代。而靜脈制劑并不完全適用于霧化給藥，靜脈制劑中含有防腐劑，如酚、亞硫酸鹽等，可誘發(fā)支氣管哮喘。（1）慶大霉素：在我國臨床應(yīng)用較多，但其療效及安全性尚缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。（2）兩性霉素B：氣溶吸入時成人每次5～10mg，用滅菌注射用水溶解成0.2%～0.3%溶液應(yīng)用；超聲霧化吸入時本品濃度為0.01%～0.02%，每日吸入2～3次，每次吸入5～10mL。目前，除妥布霉素（Novartis:TOBI）被FDA批準(zhǔn)用于霧化吸入治療囊性纖維化疾病，其余藥物的安全性均未獲得確認(rèn)。5.其他（1）茶堿：通常作為靜脈推注使用。有一定的支氣管舒張作用，但較SABA弱，在成人哮喘重度急性發(fā)作中，尚無研究證實其作為β2受體激動劑的添加治療有額外的益處。由于其價格低廉，在安全的劑量范圍內(nèi)，茶堿仍是我國目前治療COPD急性加重的主要藥物之一。茶堿對氣道上皮有刺激作用，故臨床上不推薦用于霧化吸入治療。（2）中成藥注射液：霧化吸入的臨床應(yīng)用經(jīng)驗以及研究均不足，療效的可靠性以及安全性均有待驗證，不推薦使用。三、常見疾病吸入藥物及劑量推薦

氣流受限疾病是霧化吸入治療的首選適應(yīng)證，尤其是AECOPD和哮喘急性發(fā)作。對非急性加重的哮喘和COPD，首先推薦定量氣霧劑（MDI）或干粉吸入劑（DPI）等方法。部分病情較重需要較大劑量藥物的患者，以及不能正確使用吸入裝置的患者如嬰幼兒，也可考慮通過霧化吸入給藥。1.哮喘急性發(fā)作霧化吸入治療方案推薦（表3）

研究顯示，哮喘急性發(fā)作時應(yīng)規(guī)律地給予SABA吸入治療。對哮喘急性發(fā)作住院治療患者推薦持續(xù)霧化吸入SABA后按需間斷給予霧化吸入治療，在無條件持續(xù)霧化吸入時，可直接間斷霧化吸入治療。表3哮喘急性發(fā)作霧化吸入治療方案推薦主要癥狀

霧化方案呼吸困難

●SABA持續(xù)霧化吸入1h

●糖皮質(zhì)激素

1h后癥狀不能緩解添加SAMA

與單藥治療相比，在重度哮喘急性發(fā)作時，聯(lián)合SABA和SAMA治療可更好改善肺功能，降低住院率；但在輕、中度哮喘發(fā)作時，聯(lián)合SABA與SAMA治療是否可以獲得優(yōu)于SABA單藥治療的臨床療效，尚存在爭議，聯(lián)用有可能導(dǎo)致過度治療和經(jīng)濟(jì)上的浪費；尤其在住院患者中，并沒有發(fā)現(xiàn)聯(lián)合SABA與SAMA治療比SABA單藥治療有更加顯著的臨床療效。因此，對于輕中度哮喘急性發(fā)作，首選SABA單藥霧化吸入治療，治療效果不佳時，再考慮添加SAMA聯(lián)合霧化吸入治療。

哮喘急性發(fā)作時，可聯(lián)合霧化吸入支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素治療。有研究顯示，與單純吸入沙丁胺醇相比，同時吸入高劑量糖皮質(zhì)激素，具有更好的支氣管舒張作用。與添加全身糖皮質(zhì)激素相比，添加吸入糖皮質(zhì)激素者住院率更低，尤其對哮喘重度急性發(fā)作患者。另有研究顯示，急診室治療的成人哮喘急性發(fā)作患者，在霧化吸入支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上，聯(lián)合霧化吸入糖皮質(zhì)激素，如丙酸氟替卡松等，較全身使用潑尼松龍能更快改善呼氣峰流量（PEF）和呼吸困難癥狀，且能夠縮短留觀時間。2.AECOPD霧化吸入治療方案推薦

GOLD頒布的慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略（2011年修訂版）指出：單一吸入短效β2激動劑，或短效β2激動劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入，是COPD急性加重時優(yōu)先選擇的支氣管舒張劑。這些藥物可以改善癥狀和FEV1，使用MDI和霧化吸入沒有區(qū)別，但后者可能更適合于較重的患者。對于痰液較多的AECOPD患者，吸入SABA與黏液溶解劑聯(lián)用，具有協(xié)同排痰的作用。前者（如沙丁胺醇）舒張氣管，使痰液易于排出；后者（如氨溴索）可溶解痰液，降低痰液的黏度，促進(jìn)排痰。

霧化吸入糖皮質(zhì)激素與口服激素能夠同樣有效治療AECOPD，可替代口服糖皮質(zhì)激素治療，但是相對花費更高。因此，推薦首選潑尼松龍治療每日30～40mg口服14d治療AECOPD。3.常用霧化吸入藥物推薦劑量(表4)

表4常用霧化吸入藥物推薦劑量藥物

推薦劑量布地奈德混懸液

AECOPD：2～4mg每日2次

哮喘急性發(fā)作：1～2mg每日2次氟替卡松混懸液

0.5～2mg每日2次[29]硫酸沙丁胺醇

間歇療法2.5～10mg每日4次

連續(xù)療法5～10mg，加生理鹽水稀釋至100mL，采用噴霧器以氣霧方式治療，常用給藥速率1～2mg/h硫酸特布他林

按需使用

體重＞20kg：5.0mg/次，24h內(nèi)最多4次

體重＜20kg：2.5mg/次，24h內(nèi)最多4次異丙托溴銨

0.5mg每日3～4次

急性期病人病情穩(wěn)定前可重復(fù)給藥，給藥間隔根據(jù)治療反應(yīng)確定復(fù)方異丙托溴銨溶液

霧化溶液異丙托溴銨0.5mg和硫酸沙丁胺醇3.0mg每日3～4次四、霧化吸入治療的不良反應(yīng)及注意事項

1.霧化吸入治療的并發(fā)癥和危險性:(1)藥物相關(guān)的不良反應(yīng);(2)支氣管痙攣;(3)醫(yī)院內(nèi)感染;(4)氣道灼傷;(5)無效的氣道水化。

2.注意事項:(1)定期消毒霧化器，避免污染和交叉感染，提倡每個患者專用一個霧化器以避免交叉感染。(2)避免超常劑量使用β受體激動劑，尤其是老年人，以避免嚴(yán)重心律失常的發(fā)生。(3)少數(shù)患者霧化吸入后，不僅沒有出現(xiàn)支氣管舒張，反而誘發(fā)支氣管痙攣，即所謂“治療矛盾現(xiàn)象”，其原因可能是：藥液低滲，防腐劑誘發(fā)，氣霧的溫度過低或?qū)λ幰哼^敏。應(yīng)尋找原因，及時采取防治措施。(4)對呼吸道刺激性較強的藥物不宜作霧化吸入。堿性藥液、高滲鹽水以及蒸餾水可引起氣道高反應(yīng)性，導(dǎo)致支氣管痙攣，應(yīng)避免用于霧化吸入。油性制劑也不能以吸入方式給藥，否則可引起脂質(zhì)性肺炎。(5)使用壓縮空氣/氧氣驅(qū)動霧化吸入治療時，應(yīng)保持一定的流量（6～8L/min）和管道的通暢。(6)超聲霧化具有加熱的作用，可能破壞藥物的成分，如布地奈德。五、藥物配伍注意事項

配伍表能夠簡便、快速地為醫(yī)務(wù)人員提供常用靜脈注射藥物配伍相容性的參考，包括糖皮質(zhì)激素、抗菌藥物和其他藥物?！禩rissel混合組分的穩(wěn)定性》和Trissel的兩個臨床藥劑學(xué)數(shù)據(jù)庫提供了有關(guān)多種霧化吸入藥物的全面數(shù)據(jù)，包括各種藥物在同一霧化器中配伍使用的相容性和穩(wěn)定性數(shù)據(jù)（表5）。

表5常用霧化吸入藥物的配伍

注：有字母C的深綠色陰影部分表示臨床研究