麻醉與器官保護課件

Anesthesia&OrganProtection

麻醉與器官保護麻醉與器官保護OrganFunction器官功能Time時間EffectsofAnaesthesiaonOrganFunction

麻醉對于器官功能的影響Liver肝臟KidneyGut腎臟，消化道Vascularresistance血管阻力Contractility收縮力Respiration呼吸Consciousness意識麻醉與器官保護Aretheeffectsreversible-e.g.brain?

這些影響可逆轉(zhuǎn)嗎–例如：腦？OrganFunction器官功能Time時間Eyeopening睜眼Orientation定向Emotional情感Cognitive認(rèn)知麻醉與器官保護Recoverydifferences-otherorgans

恢復(fù)的差別–其他器官OrganFunction器官功能Time時間Respiratory呼吸Cardiovascular心血管Nausea+Vomiting惡心和嘔吐麻醉與器官保護Rangeofrecovery

恢復(fù)的范圍OrganFunction器官功能Time時間Expectation期望值Range范圍麻醉與器官保護Cananaestheticscauseharm?

麻醉是有害的嗎？HarmProtection麻醉與器官保護Doyoupracticeanaesthesiawiththefirmbelief,thatwhenyouswitchofftheanaesthetic,thattheeffectsarefullyreversibleandthatnoharmisdonetothepatients?

實施麻醉時您是否堅信在停藥后麻醉藥物的影響是否可以完全逆轉(zhuǎn)而對病人沒有傷害？麻醉與器官保護Ifyousaidyes…thenwhydoweget………

如果你的回答是“YES”，那么為什么我們還會遇到……..

prolongednauseaandvomiting術(shù)后長時間的惡心和嘔吐agitation躁動disorientation定向障礙postoperativecognitivedysfunction(POCD)術(shù)后認(rèn)知功能障礙sometimesprolongedhypotension有時發(fā)生長時間的低血壓casesofgoodversusbadrecovery患者恢復(fù)有好有壞麻醉與器官保護Whatwedoknow

我們所知的：AnaestheticsalonecancausePOCDinmiceafterrepeatedexposure反復(fù)使用麻醉藥這一單一因素即可導(dǎo)致小鼠術(shù)后認(rèn)知功能的障礙Anaestheticscanalterhippocampalgeneexpressionlastingweeks,indicatingthatlongertermintracellularchangesoccurs麻醉藥能夠持續(xù)數(shù)周改變海馬基因的表達，提示發(fā)生了遠期的細胞內(nèi)改變BianchiSL,TranT,LiuCetal.Brainandbehaviorchangesin12-month-oldTg2576andnontransgenicmiceexposedtoanesthetics.NeurobiolAging2007.CulleyDJ,YukhananovRY,XieZetal.Alteredhippocampalgeneexpression2daysaftergeneralanesthesiainrats.EurJPharmacol2006;549:71-8.麻醉與器官保護Whatwedon’tknow-whatisthetriggerforharm我們不知道的–導(dǎo)致傷害的誘因是什么？Drug藥物Dose劑量Depth麻醉深度Duration用藥時間Repeatedexposure反復(fù)用藥Patientsusceptibility病人的易感性Importanceofco-morbidities并存疾病的重要性Areallanaestheticsequal???所有的麻醉藥都一樣嗎？麻醉與器官保護Areallanaestheticsallequal?

所有的麻醉藥都一樣嗎？Harm傷害Protection保護麻醉與器官保護Weshouldnotassumethatallanaestheticsareequal,norshouldweassumethatalldrugsfromthesameclassarethesame既不能假設(shè)所有的麻醉藥是一樣的，也不應(yīng)該假設(shè)同類藥物中所有的藥是相同的HarmProtection??麻醉與器官保護Example-effectoncontractility

舉例–對心肌收縮力的影響RoyseCF,LiewDF,WrightCEetal.Persistentdepressionofcontractility

andvasodilationwithpropofolbutnotwithsevofluraneordesflurane

inrabbits.Anesthesiology2008;108:87-93麻醉與器官保護Example-effectonMAP

舉例–對平均動脈壓的影響麻醉與器官保護Conceptoforganprotection

器官保護的概念Requiresapotentialorganinjury存在潛在的器官損害因素Ischaemiaandreperfusion缺血和再灌注Trauma創(chuàng)傷Chemical/drugtoxicity化學(xué)/藥物毒性Differentorgansmayhavedifferenteffects對不同的器官可能有不同的影響

麻醉與器官保護ModeloforganprotectionDrugswith

noorganprotection器官保護藥物本身并無直接的器官保護作用：模型說明OrganFunction器官功能Time時間OrganInsult器官損傷DrugthatcausesHarm造成傷害的藥物DrugwithminimalHarm造成傷害很小的藥物Perceivedorganprotection表現(xiàn)出（相對的）器官保護作用麻醉與器官保護Organprotection器官保護OrganFunction器官功能Time時間OrganInsult器官傷害ActualOrganProtection實際的器官保護麻醉與器官保護Organprotection器官保護Harm傷害 Protection保護麻醉與器官保護Mechanisms機制OrganProtection器官保護

receptoreffects受體效應(yīng)stabilizemitochondrialmembranes穩(wěn)定線粒體膜preservedmembraneintegrity保護膜的完整性loweroxygenconsumption降低氧耗freeradicalScavenging清除自由基

reduceinflammatorycascades減輕多級炎癥反應(yīng)麻醉與器官保護Receptors受體Protectivevolatiles保護性的（揮發(fā)性氣體）ATPaseK+iNOSdependentModulationofglutamatetransport谷氨酸鹽的轉(zhuǎn)運調(diào)節(jié)GABA(A)2PK+channels(TREK-1)*AdenosineA1Protectivepropofol保護性（丙泊酚）Glutamateuptake谷氨酸鹽的攝取(propofol)Antioxidantaction抗氧化反應(yīng)PreservesfunctionofNa+/H+exchanger維護Na+/H+泵的功能GABA(A)ZhengS,ZuoZ.Neuroscience2003;118:99-106.HeurteauxC,GuyN,LaigleCetal.EmboJ2004;23:2684-95.LiuC,CottenJF,SchuylerJAetal.BrainRes2005;1031:164-73.BicklerPE,FahlmanCS.AnesthAnalg2006;103:419-29,tableofcontents.ZhanX,FahlmanCS,BicklerPE.Anesthesiology2006;104:995-1003.HaelewynB,YvonA,HanouzJLetal.BrJAnaesth2003;91:390-6.VellyLJ,GuilletBA,MasmejeanFMetal.Anesthesiology2003;99:368-75.YoungY,MenonDK,TisavipatNetal.EurJAnaesthesiol1997;14:320-6麻醉與器官保護OrganProtection-whatwedoknow

器官保護–我們知道什么Goodhumanandanimalevidenceforcardiacprotectionduringischaemiaandreperfusionwithvolatileanaesthetics人體和動物試驗均證明了揮發(fā)性麻醉藥在缺血和再灌注時對心肌的保護作用Allanaestheticsreduceoxygenconsumption所有的麻醉藥都會降低氧耗Animalevidenceforreductioninstrokesizewithvolatileanaesthetics動物試驗證明吸入麻醉藥降低腦梗塞的范圍Verylittledataonotherinjurytypes對于其他類型傷害的保護功能尚無足夠數(shù)據(jù)支持e.g.trauma,drugtoxicity例如，創(chuàng)傷，藥物中毒麻醉與器官保護Cardiacprotection-factorfiction?

心臟保護–事實還是神話？“IhaveusedpropofolandIhaveusedvolatiles-andIcan’ttellthedifferenceinmycardiacpatients.Idon’tbelievethatvolatilesarecardiacprotective!”Quotefromacolleagueofmine!“我使用了丙泊酚，也使用了揮發(fā)性麻醉藥，在我的心臟手術(shù)病人中我無法說出有什么不同。我不相信揮發(fā)性麻醉藥有心肌保護的作用！”----這是我一個同事的看法麻醉與器官保護DeHertstudiessuggestiveofsimilareffectbetweensevofluraneanddesflurane

DeHert的研究提示地氟烷和七氟烷具有相似的效果DeHertSG,CromheeckeS,tenBroeckePWetal.Anesthesiology2003;99:314-23.DeHertSG,VanderLindenPJ,CromheeckeSetal.Anesthesiology2004;101:9-20.麻醉與器官保護Datafrommylab(DrDavidAndrewsPhDstudent)

本實驗室數(shù)據(jù)麻醉與器官保護Methods方法Randomisation隨機化NewZealandWhiterabbits新西蘭白兔(n=48)Receivedoneofthreedifferentanaestheticagents接受其以下麻醉藥品中的一種propofol丙泊酚(70mg/kg/h)desflurane地氟烷(8.9%)sevoflurane七氟烷(3.8%)Withineachanaestheticgroup-furtherrandomisation在每個麻醉組中，進一步隨機實施ISRperfusionprotocolISR再灌注方案non-ischaemictime-matchedcontrol(TC)perfusionprotocol非缺血性時間匹配對照再關(guān)注方案麻醉與器官保護Methods方法PerfusionProtocol再灌注方案Ischaemia-reperfusionprotocol缺血-再灌注方案Temporaryocclusionoftheleftanteriordescending(LAD)coronaryarteryfor30minfollowedbyreperfusionfor120min暫時性阻斷左前降支動脈血管30分鐘，然后再灌注120分鐘Timecontrolprotocol時間對照方案Anaesthetisedwiththecorrespondinganaestheticfor150minwithoutischaemiabeinginduced根據(jù)相應(yīng)的麻醉藥品進行麻醉150分鐘，不誘導(dǎo)缺血麻醉與器官保護Animaldata:Infarct/areaatrisk

動物數(shù)據(jù)：梗死/受累區(qū)域EvansBlue伊文思藍Notatrisk沒有危險TTCstainTTC染色

SmallAMI小面積急性心肌梗死TTCStainTTC染色LargeAMI大面積急性心肌梗死麻醉與器官保護Resultsareaatrisk

發(fā)生缺血危險的區(qū)域麻醉與器官保護Infarctsize/Areaofrisk

梗死面積/受累范圍麻醉與器官保護麻醉與器官保護麻醉與器官保護麻醉與器官保護Takehomemessage

提示Eventhoughyoumaynotdetectanydifferenceduringtheoperation,theanaestheticthatyouchoosemaypreventprogrammedcelldeath,andmakeadifferencetolongtermmyocardialfunction盡管在手術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)任何的區(qū)別，您選擇的麻醉藥仍可能會預(yù)防程序性的細胞死亡，對遠期的心肌功能保護有很大的意義麻醉與器官保護Otherorgans(mainlyanimalevidence)

其他器官（主要是動物試驗驗證）IschaemiaandReperfusion缺血和再灌注Volatilesbetterforlungs,kidney,brain對肺、腎臟和腦而言，揮發(fā)性吸入麻醉藥較好Concernofrenaltoxicitywithsevoflurane-prevalentinratsbutnothumans對七氟烷造成的腎毒性的考慮–在大鼠中普遍，但是沒有人相關(guān)的數(shù)據(jù)Inflammation(aciddamage/toxins/MODS)炎癥（酸中毒損害/毒素類/多器官功能不全）Propofol丙泊酚>volatiles揮發(fā)性吸入麻醉藥(presumedantioxidant可能存在的抗氧化作用)Trauma-nogooddatayet創(chuàng)傷–尚無較有力的數(shù)據(jù)麻醉與器官保護Combinations-propofol+volatile?

聯(lián)合–丙泊酚+吸入麻醉藥？Nodataontheharm/protectionwithacombinationvs.eachagent沒有數(shù)據(jù)比較過聯(lián)合用藥比單獨用藥在臟器傷害/保護作用方面的差異Wedonotknowenoughtodecideifthereisadifferenceinharmbetweenthedrugs尚無足夠證據(jù)證明不同藥物（吸入和靜脈麻醉藥物）對臟器功能的損害確實存在區(qū)別Wedoknowthatinthesettingofmyocardialischaemia,sevofluraneordesfluranewillbeprotective已確證在心肌缺血的狀態(tài)下，七氟烷和地氟烷具有心肌保護作用麻醉與器官保護Combination:consequencesduringIR

聯(lián)合用藥：在IR的后果Bestpossibility最好的可能:Propofoldoesnotpreventcardioprotectionfromthevolatile(doesnoharm),and丙泊酚不能阻止吸入麻醉藥的心臟保護作用That1/2MACvolatile=1MACVolatileinefficacy合用時?MAC吸入麻醉藥的心肌保護作用等于單獨使用1個MAC吸入麻醉藥的心肌保護作用Worstpossibility最壞的可能:Propo