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文檔簡介
高血壓基層診療指南(完整版)一、概述
(一)定義高血壓定義:未使用降壓藥物的情況下,非同日3次測量診室血壓,收縮壓(SBP)≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和/或舒張壓(DBP)≥90mmHg。SBP≥140mmHg和DBP<90mmHg為單純性收縮期高血壓?;颊呒韧懈哐獕菏?,目前正在使用降壓藥物,血壓雖低于140/90mmHg,仍應(yīng)診斷為高血壓。
(二)分類根據(jù)血壓升高水平,進一步將高血壓分為1級、2級和3級[1]。血壓水平分類和定義見表1。(三)流行病學(xué)中國高血壓調(diào)查最新數(shù)據(jù)顯示[2],2012—2015年我國18歲及以上居民高血壓患病粗率為27.9%(標(biāo)化率23.2%),與既往調(diào)查比較,患病率總體呈增高趨勢。18歲及以上人群高血壓的知曉率、治療率和控制率分別為51.5%,46.1%和16.9%,較1991年和2002年明顯增高。
血壓水平與心血管風(fēng)險呈連續(xù)、獨立、直接的正相關(guān)關(guān)系。卒中仍是目前我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥,冠心病事件也明顯增多,其他并發(fā)癥包括心力衰竭、左心室肥厚、心房顫動、終末期腎病[3]。
二、病因?qū)W高鈉、低鉀膳食,超重與肥胖,過量飲酒和長期精神緊張是我國人群重要的高血壓發(fā)病危險因素,其中高鈉、低鉀膳食以及超重與高血壓關(guān)系最大[2,4],另外其他危險因素還包括年齡、高血壓家族史、缺乏體力活動以及糖尿病、血脂異常等。
調(diào)查發(fā)現(xiàn)2012年我國18歲及以上居民平均烹調(diào)鹽日攝入量為10.5g[5],雖低于1992年的12.9g和2002年的12.0g,但較推薦鹽攝入量水平依舊高75.0%。
近年來,我國人群中超重和肥胖比例明顯增加,35~64歲中年人超重率為38.8%,肥胖率為20.2%,超重組和肥胖組高血壓發(fā)病風(fēng)險是體重正常組的1.16~1.28倍[4]。超重和肥胖與高血壓患病率關(guān)聯(lián)最顯著[2]。
三、病理生理機制[6,7]
高血壓的發(fā)病機制復(fù)雜,血壓的調(diào)節(jié)受心輸出量和外周阻力的影響以及很多解剖、生理、生化方面的因素影響,基本的血液動力學(xué)特征表現(xiàn)見圖1。圖1高血壓的血液動力學(xué)特征示意圖
(一)遺傳的影響高血壓具有家族聚集性,估計遺傳因素對血壓的變異影響占30%~50%[8],但血壓終究是一種表型,是環(huán)境與多種遺傳基因表達(dá)的相互作用的結(jié)果。目前有關(guān)基因多態(tài)性與血壓的關(guān)聯(lián)性的候選基因多直接或間接與控制腎臟鈉的重吸收有關(guān),如調(diào)控腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的基因、α-內(nèi)收蛋白基因等。
(二)心輸出量心輸出量增加主要是在高血壓發(fā)病的初始階段,此階段的心率增加也是高動力循環(huán)的表現(xiàn),促進心輸出量增加;其次是通過促進心輸出量增加而致循環(huán)血量增加。一旦高血壓呈持續(xù)狀態(tài),機體的自動調(diào)節(jié)機制使心輸出量不再增高或恢復(fù)至正常狀態(tài),同時促進外周阻力增高,為血壓持續(xù)升高階段的主要影響因素。
(三)鈉攝入的影響鈉攝入增多引起血壓增高的主要機制是增加心臟前負(fù)荷,促進心輸出量增加。高鈉攝入可激活加壓機制,包括細(xì)胞內(nèi)鈣增加、胰島素抵抗、心房利鈉肽的矛盾升高,血管緊張素Ⅰ型受體上調(diào)。鈉敏感性增高人群中高血壓患病率明顯增高。
(四)水鈉潴留實驗研究證明,高血壓發(fā)生過程中的腎臟本身的排鈉異常起到重要作用。高血壓人群中存在腎單位異質(zhì)性,存在排鈉降低的腎單位和已適應(yīng)高濾過、高利尿鈉的腎單位;腎素在前者分泌增高,在后者分泌降低;不適當(dāng)?shù)难h(huán)腎素-血管緊張素水平削弱鈉排泄;隨年齡增高,腎單位數(shù)目降低,缺血也削弱鈉排泄。
(五)腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)在RAS中,血管緊張素原在腎素的作用下水解為血管緊張素Ⅰ,后者在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)的作用下轉(zhuǎn)換為血管緊張素Ⅱ,通過作用于血管緊張素Ⅰ型受體產(chǎn)生活性作用,其作用主要在于促進動脈血管收縮,促進心肌收縮增強,提高心輸出量;促進腎臟水鈉重吸收增加,促進腎上腺皮質(zhì)醛固酮分泌增加,而醛固酮的作用在于促進鈉的潴留。因此RAS作用于多器官,對血壓的升高起到重要促進作用。
(六)交感神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮不但對高血壓形成的早期階段起作用,也參與高鈉、肥胖、缺少活動等因素引起的高血壓。RAS與交感神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生交互作用,促進血壓水平增高。
(七)動脈血管重構(gòu)大動脈的彈性減弱、僵硬程度增高是引起收縮壓增高、脈壓降低的主要原因,在老年患者尤其明顯。阻力動脈和小動脈的重塑和管壁增厚導(dǎo)致外周阻力增高,無論何種原因?qū)е碌母哐獕?,均由于外周阻力增加而長期維持。
四、診斷、風(fēng)險分層與轉(zhuǎn)診
(一)診斷步驟[1]高血壓的診斷包括以下三方面:1.確立高血壓診斷,確定血壓水平分級。2.判斷高血壓的原因,區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓。3.尋找其他心腦血管危險因素、靶器官損害以及相關(guān)臨床情況,從而做出高血壓病因的鑒別診斷和綜合評估患者的心腦血管疾病風(fēng)險程度,指導(dǎo)診斷與治療。
(二)診斷依據(jù)1.病史及臨床表現(xiàn):(1)病史:①家族史:詢問患者有無高血壓家族史,一級親屬是否有發(fā)生心腦血管病事件病史和發(fā)病時的年齡。
②病程:初次發(fā)現(xiàn)或診斷高血壓的時間。
③高血壓治療經(jīng)過:說明既往及目前使用的降壓藥物種類、劑量、療效及有無不良反應(yīng)。
④既往疾病史:著重詢問目前及既往有無腦卒中或一過性腦缺血、冠心病、心力衰竭、心房顫動、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、腎臟疾病和性功能異常等癥狀及治療情況。
⑤臨床癥狀:表現(xiàn)各異,部分高血壓患者并無特異性癥狀。詢問是否有頭痛、頭暈、惡心、頸項強直以及夜尿多、無力、發(fā)作性軟癱等;陣發(fā)性頭痛、心悸、多汗;打鼾伴有呼吸暫停和胸悶氣短等可疑繼發(fā)性高血壓的癥狀。
⑥生活方式:鹽、酒及脂肪的攝入量,吸煙狀況、體力活動量,體重變化及睡眠習(xí)慣等。
⑦心理社會因素:包括家庭情況、工作環(huán)境、工作和生活經(jīng)歷事件、文化程度以及有無精神創(chuàng)傷史等。
(2)查體[9]:測量血壓、脈率、BMI、腰圍及臀圍;觀察有無滿月臉、突眼征或下肢水腫;聽診頸動脈、胸主動脈、腹部動脈和股動脈有無雜音;全面的心肺檢查,檢查四肢動脈搏動和神經(jīng)系統(tǒng)體征。
在臨床和人群防治工作中,血壓測量主要采用診室血壓和診室外血壓測量,后者包括動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatorybloodpressuremonitoring,ABPM)和家庭血壓監(jiān)測(homebloodpressuremonitoring,HBPM)。
①診室血壓:由醫(yī)護人員在標(biāo)準(zhǔn)條件下按統(tǒng)一規(guī)范測量,是目前診斷高血壓、對血壓水平分級以及觀察降壓療效的常用方法。
診室血壓診斷高血壓標(biāo)準(zhǔn):SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg。
②ABPM:目前臨床上ABPM主要用于診斷白大衣高血壓、隱蔽性高血壓和單純夜間高血壓;觀察異常的血壓節(jié)律與變異;評估降壓療效、全時間段(包括清晨、睡眠期間)的血壓控制。
ABPM的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn):24h平均SBP≥130mmHg和/或DBP≥80mmHg,白天平均SBP≥135mmHg和/或DBP≥85mmHg,夜間平均SBP≥120mmHg和/或DBP≥70mmHg。
③HBPM[9,10]:HBPM用于一般高血壓患者的血壓監(jiān)測,以便鑒別白大衣高血壓、隱蔽性高血壓和難治性高血壓,評價血壓長時變異,輔助評價降壓療效,預(yù)測心血管風(fēng)險及預(yù)后等。
HBPM的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn):平均SBP≥135mmHg和/或DBP≥85mmHg。
HBPM由被測量者自我測量,也可由家庭成員協(xié)助完成,又稱自測血壓或家庭血壓測量。HBPM有助于增強患者健康參與意識,改善患者治療依從性,適合患者長期血壓監(jiān)測。隨著血壓遙測技術(shù)和設(shè)備的進展,基于互聯(lián)網(wǎng)的家庭血壓遠(yuǎn)程監(jiān)測和管理可望成為未來血壓管理新模式,但還需更多研究提供有效性和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)證據(jù)。并且,這些自我監(jiān)測血壓的設(shè)備,包括可穿戴設(shè)備,如使用不當(dāng),可能導(dǎo)致患者對血壓的過度關(guān)注,頻繁測量,引起血壓波動。
2.輔助檢查:(1)基本項目:血生化(血鉀、血鈉、空腹血糖、血脂、血尿酸和肌酐)、血常規(guī)、尿液分析(尿蛋白、尿糖和尿沉渣鏡檢)、心電圖等。
(2)推薦項目:尿白蛋白/肌酐比值、尿蛋白定量、糖化血紅蛋白、口服葡萄糖耐量試驗、血高敏CRP、超聲心動圖、頸動脈B型超聲、眼底以及X線胸片等。
(3)選擇項目:主要涉及基層醫(yī)院不能做,但臨床需要依此進行危險分層的檢驗,以及與繼發(fā)性高血壓有關(guān)的檢查。例如:原發(fā)性醛固酮增多癥(有血壓中重度增高、夜尿增加或有乏力癥狀),可查血漿腎素活性或腎素濃度,血和尿醛固酮,以及24h尿鈉、尿鉀;皮質(zhì)醇增多癥(出現(xiàn)滿月臉、水牛背、向心型肥胖的高血壓患者)可查血和尿皮質(zhì)醇;嗜鉻細(xì)胞瘤(出現(xiàn)陣發(fā)性血壓增高、心慌的高血壓患者)可查血游離甲氧基腎上腺素及甲氧基去甲腎上腺素,血或尿兒茶酚胺;腎動脈狹窄所致高血壓(年輕、血壓增高較明顯者)可查腎素、腎動脈及心臟超聲或腎動脈及大血管造影;睡眠呼吸暫停(夜間打鼾或有呼吸暫停的高血壓患者)可進行睡眠呼吸監(jiān)測;有合并癥的高血壓患者,進行相應(yīng)的心臟超聲、腎功能或認(rèn)知功能篩查等檢查。CT(或PET-CT)或MRI多用于原發(fā)性醛固酮增多癥和嗜鉻細(xì)胞瘤的檢查。有上述相關(guān)繼發(fā)性高血壓癥狀和體征時,首先是臨床癥狀和體征的識別,一般均建議轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院進行檢查。
(三)高血壓的心血管風(fēng)險分層高血壓是心血管綜合征,即大部分高血壓患者還存在血壓升高以外的其他心血管危險因素。因此,高血壓患者的診治不能只根據(jù)血壓水平,需對患者的心血管綜合風(fēng)險進行評估并分層,這有利于確定啟動降壓治療時機,優(yōu)化降壓治療方案,確立更合適的血壓控制目標(biāo),進行患者的綜合管理。
1.簡易心血管分層方法:高血壓危險評估的臨床路徑見圖2。注:eGFR估算的腎小球濾過率;TIA短暫性腦缺血發(fā)作;1mmHg=0.133kPa圖2高血壓危險評估的臨床路徑
2.全面風(fēng)險分層方法:血壓升高患者心血管風(fēng)險水平分層[9]和影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素見表2、表3。
(四)轉(zhuǎn)診建議1.社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件:(1)合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官損害需進一步評估治療。(2)懷疑繼發(fā)性高血壓患者。(3)妊娠和哺乳期婦女。(4)高血壓急癥及亞急癥。
2.社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件:(1)難治性高血壓。(2)隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床疾患或原有疾病加重。(3)患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)。(4)高血壓伴發(fā)多重危險因素或靶器官損害而處理困難者。
五、治療
高血壓治療的根本目標(biāo)是控制高血壓,降低高血壓的心、腦、腎與血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總危險。應(yīng)根據(jù)高血壓患者的血壓水平和總體風(fēng)險水平,決定給予改善生活方式和降壓藥物的時機與強度;同時干預(yù)檢出的其他危險因素、靶器官損害和并存的臨床疾病。鑒于我國高血壓患者的以卒中并發(fā)癥為主仍未根本改變的局面[3],條件允許情況下,應(yīng)采取強化降壓治療策略。
(一)改善生活方式1.減少鈉鹽攝入,增加鉀攝入:為預(yù)防高血壓和降低高血壓患者的血壓,鈉的攝入量減少至2400mg/d(6g氯化鈉)。所有高血壓患者均應(yīng)采取各種措施,限制鈉鹽攝入量。主要措施包括:
(1)減少烹調(diào)用鹽及含鈉高的調(diào)味品(包括味精、醬油)。(2)避免或減少含鈉鹽量較高的加工食品,如咸菜、火腿、各類炒貨和腌制品。(3)烹調(diào)時盡可能使用定量鹽勺,起到警示作用。
增加膳食中鉀攝入量可降低血壓,主要措施為:(1)增加富鉀食物(新鮮蔬菜、水果和豆類)的攝入量;(2)腎功能良好者可選擇低鈉富鉀替代鹽。不建議服用鉀補充劑(包括藥物)來降低血壓。腎功能不全者補鉀前應(yīng)咨詢醫(yī)生。
2.合理膳食:建議高血壓患者和有進展為高血壓風(fēng)險的正常血壓者,飲食以水果、蔬菜、低脂奶制品、富含食用纖維的全谷物、植物來源的蛋白質(zhì)為主,減少飽和脂肪和反式脂肪酸攝入。有關(guān)飲食脂肪的推薦參見《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[11]。
3.控制體重:推薦將體重維持在健康范圍(BMI=18.5~23.9kg/m2,男性腰圍<90cm,女性<85cm)[12]??刂企w重方法包括控制能量攝入、增加體力活動和行為干預(yù)。提倡規(guī)律的中等強度有氧運動,減少久坐時間,將目標(biāo)定為一年內(nèi)體重減少初始體重的5%~10%。
4.不吸煙:戒煙的益處十分肯定[13]。醫(yī)師應(yīng)強烈建議并督促高血壓患者戒煙。必要時,指導(dǎo)患者應(yīng)用戒煙藥物,減輕戒斷癥狀。
5.限制飲酒:建議高血壓患者不飲酒。如飲酒,應(yīng)少量并選擇低度酒,避免飲用高度烈性酒。每日酒精攝入量男性不超過25g,女性不超過15g[14];每周酒精攝入量男性不超過140g,女性不超過80g[15]。白酒、葡萄酒、啤酒攝入量分別少于50、100、300ml[16]。
6.增加運動:除日常生活的活動外,每周4~7d,每天累計30~60min的中等強度有氧運動(如步行、慢跑、騎自行車、游泳等)[17],可適度安排阻抗和平衡運動。中等強度有氧運動指能達(dá)到最大心率[最大心率(次/min)=220-年齡]的60%~70%的運動。高?;颊哌\動前需進行評估。
7.減輕精神壓力,保持心理平衡和良好睡眠:醫(yī)生應(yīng)對高血壓患者進行壓力管理,開展"雙心"服務(wù),指導(dǎo)患者進行個體化認(rèn)知行為干預(yù)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者存在明顯焦慮或抑郁臨床表現(xiàn)時及時干預(yù),病情嚴(yán)重,如重度抑郁,有明顯自殺傾向者,應(yīng)轉(zhuǎn)診到專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)就診,避免由于精神壓力導(dǎo)致的血壓波動。
(二)藥物治療1.藥物治療原則:(1)起始劑量:一般患者采用常規(guī)劑量;老年人及高齡老年人初始治療時通常應(yīng)采用較小有效治療劑量。根據(jù)需要,可逐漸增加劑量[22,23,24,25,26]。
(2)長效降壓藥物:優(yōu)先選用長效降壓藥物,有效控制24h血壓,更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥。如使用中、短效制劑,需每天2~3次給藥,達(dá)到平穩(wěn)控制血壓[27,28,29,30,31]。
(3)聯(lián)合治療:對SBP≥160mmHg和/或DBP≥100mmHg、SBP高于目標(biāo)血壓20mmHg和/或DBP高于目標(biāo)血壓值10mmHg或高危及以上患者,或單藥治療2~4周后未達(dá)標(biāo)的高血壓患者應(yīng)聯(lián)合降壓治療,包括自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑。對SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg的患者,也可起始小劑量聯(lián)合治療[32]。
(4)個體化治療:根據(jù)患者合并癥的不同和藥物療效及耐受性,以及患者個人意愿或長期承受能力,選擇適合患者個體的降壓藥物。
(5)藥物經(jīng)濟學(xué):高血壓是終生治療,需考慮成本/效益。2.治療藥物選擇:根據(jù)適應(yīng)證選擇降壓藥物[1,9],臨床常用藥物和指征如表4所示。
3.聯(lián)合治療:聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物已成為降壓治療的基本法[33]。為達(dá)到目標(biāo)血壓水平,大部分高血壓患者需用2種或以上降壓藥物。高血壓聯(lián)合治療方案見圖3。注:SBP收縮壓;DBP舒張壓;A血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑;Bβ受體阻滯劑;C鈣通道阻滯劑(二氫吡啶類);D噻嗪類利尿劑;F固定復(fù)方制劑;a對血壓≥140/90mmHg的高血壓患者,也可起始聯(lián)合治療;b包括劑量遞增到足劑量;1mmHg=0.133kPa圖3高血壓患者單藥或聯(lián)合治療方案
4.特殊人群的降壓治療方案:特殊人群主要包括老年和有合并癥的患者。近期在一些有合并癥高危高血壓患者的研究顯示,強化降壓治療(診室SBP<130mmHg)對包括老年患者在內(nèi)的高危的高血壓患者可減少心血管并發(fā)癥和總的死亡,但同時不良反應(yīng)也有增加趨勢。應(yīng)注意年齡增高并不是設(shè)定更高降壓目標(biāo)的充分條件,對于老年和有合并癥的患者,醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者合并癥的嚴(yán)重程度,對治療的耐受性及堅持治療的可能性進行評估,綜合決定患者的降壓目標(biāo)。(1)老年高血壓:(2)高血壓合并卒中:
(3)高血壓合并冠心病:(4)高血壓合并心力衰竭:(5)高血壓合并腎臟疾?。海?)高血壓合并糖尿病:(7)難治性高血壓:①定義:在改善生活方式基礎(chǔ)上應(yīng)用可耐受的足夠劑量且合理的3種降壓藥物(包括一種噻嗪類利尿劑)至少治療4周后,診室和診室外(包括ABPM或HBPM)血壓值仍在目標(biāo)水平之上,或至少需4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo),稱難治性高血壓。
確定患者是否屬于難治性高血壓常需配合采用診室外血壓測量(ABPM或HBPM),以排除白大衣血壓效應(yīng)以及假性高血壓。
②尋找影響血壓控制不良的原因和并存的疾病因素[1]:較常見的原因是患者治療依從性差(未堅持服藥);降壓藥物選擇使用不當(dāng)(藥物組合不合理、使用藥物劑量不足);應(yīng)用了拮抗降壓療效的藥物,包括口服避孕藥、環(huán)孢素、促紅細(xì)胞生成素、糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥,可卡因及某些中藥(如甘草、麻黃)等;其他影響因素,如不良生活方式、肥胖、容量負(fù)荷過重(利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進展性腎功能不全);或某些并存疾病狀況,如糖尿病、血脂異常、慢性疼痛以及長期失眠、焦慮/抑郁等?;颊呖赡艽嬖谝环N以上可糾正或難以糾正的原因。排除上述因素后,應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能,啟動繼發(fā)性高血壓篩查。
③處理原則[39,40,41]:經(jīng)初步篩查并去除病因,仍不能有效控制血壓的患者,應(yīng)轉(zhuǎn)診。提倡診室外血壓測量(ABPM及HBPM),與患者有效溝通。關(guān)注患者長期用藥依從性。盡量消除影響因素。主要有肥胖、代謝紊亂、鈉鹽攝入過多等。調(diào)整降壓聯(lián)合方案。
5.中醫(yī)治療:目前中醫(yī)藥治療高血壓尚缺乏高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)。
(三)治療流程1.無合并癥高血壓患者的治療流程:
對于無合并癥高血壓患者的治療流程見圖4。注:如不達(dá)標(biāo)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院評估和治療;SBP收縮壓;DBP舒張壓;C鈣離子拮抗劑;ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;ARB血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑;D利尿劑;Bβ受體阻滯劑;AACEI或ARB;SPC單片固定復(fù)方(包括新型以及國產(chǎn)傳統(tǒng)長效復(fù)方);心率快時加β受體阻滯劑;1mmHg=0.133kPa圖4無合并癥高血壓患者的治療流程
2.有合并癥的高血壓患者的治療流程:對于存在合并癥的高血壓患者的治療流程見圖5。
注:A血管緊張素轉(zhuǎn)換抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑;Bβ受體阻滯劑;C鈣離子拮抗劑(二氫吡啶類);D利尿劑圖5有合并癥高血壓患者的治療流程
六、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對高血壓急癥和亞急癥的急診處置[1,9]
(一)定義高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者在某些誘因作用下,血壓突然和顯著升高(一般SBP≥180mmHg和/或DBP≥120mmHg),同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全表現(xiàn)。包括高血壓腦病、高血壓伴顱內(nèi)出血(腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)、腦梗死、心力衰竭、急性冠狀動脈綜合征(不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死)、主動脈夾層、嗜鉻細(xì)胞瘤危象、使用毒品(如安非他明、可卡因、迷幻藥等)、圍手術(shù)期高血壓、子癇前期或子癇等。一部分高血壓急癥并不伴有特別高的血壓值,如并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死者等,而血壓僅為中度升高,但對靶器官功能影響重大,也應(yīng)視為高血壓急癥,治療應(yīng)使用靜脈降壓藥物。
高血壓亞急癥指血壓顯著升高,但不伴急性靶器官損害?;颊呖捎醒獕好黠@升高所致癥狀,如頭痛、胸悶、鼻出血、煩躁不安等。多數(shù)患者服藥依從性不好或治療不足。治療以口服藥物治療為主[41]。
區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的唯一標(biāo)準(zhǔn),并非血壓升高程度,而是有無新近發(fā)生的急性進行性的靶器官損害??梢筛哐獕杭卑Y患者,應(yīng)進行詳盡評估,以明確是否為高血壓急癥,但初始治療不要因?qū)颊哒w評價過程而延遲。高血壓急癥處理流程見圖6。圖6高血壓急癥的處理流程
(二)高血壓急癥的治療確診高血壓急癥后,如不具備治療條件,在轉(zhuǎn)診前也應(yīng)持續(xù)監(jiān)測血壓及生命體征,開通靜脈通路,盡快靜脈應(yīng)用合適的降壓藥控制血壓,將升高的血壓初步降低或不再進一步升高時轉(zhuǎn)診。避免口服短效降壓藥物,尤其不可舌下含服短效硝苯地平。
治療應(yīng)著重去除或糾正引起血壓升高的誘因及病因;酌情使用有效鎮(zhèn)靜藥,消除恐懼心理;避免使用口服藥物,根據(jù)受累的靶器官及肝腎功能狀態(tài)選擇藥物。在不影響臟器灌注基礎(chǔ)上降壓,將血壓漸進地調(diào)控至適宜水平。除主動脈夾層患者需要更加緊急降壓外,初始階段(1h內(nèi))血壓控制的目標(biāo)為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25%。隨后的2~6h內(nèi)將血壓降至較安全水平,一般為160/100mmHg左右。如可耐受,在之后24~48h逐步降壓達(dá)到正常
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