連續(xù)性腎臟替代療法

連續(xù)性腎臟替代療法1整理課件一、定義及概述連續(xù)性腎臟替代治療〔continuousrenalreplacementtherapy，CRRT〕是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢去除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱。傳統(tǒng)CRRT技術(shù)每天持續(xù)治療24小時(shí)，目前臨床上常根據(jù)患者病情治療時(shí)間做適當(dāng)調(diào)整。CRRT的治療目的已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來(lái)更擴(kuò)展到常見(jiàn)危重疾病的急救，成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一，與機(jī)械通氣和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)地位同樣重要。2整理課件目前主要包括以下技術(shù)1、緩慢連續(xù)超濾〔slowcontinuousultrafiltration，SCUF〕2、連續(xù)性靜－靜脈血液濾過(guò)〔continuousvenovenoushemofiltration，CVVH〕3、連續(xù)性靜－靜脈血液透析濾過(guò)〔continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF〕4、連續(xù)性靜－靜脈血液透析〔continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD〕5、連續(xù)性高通量透析〔continuoushighfluxdialysis，CHFD〕6、連續(xù)性高容量血液濾過(guò)〔highvolumehemofiltration，HVHF〕7、連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附〔continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA〕3整理課件二、適應(yīng)證和禁忌證4整理課件〔一〕適應(yīng)證1、腎臟疾病〔1〕重癥急性腎損傷〔AKI〕：伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)去除過(guò)多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等?！?〕慢性腎衰竭〔CRF〕：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。5整理課件2、非腎臟疾?。喊ǘ嗥鞴俟δ苷系K綜合征〔MODS〕、膿毒血癥或敗血癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重液體潴留、需要大量補(bǔ)液、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過(guò)高熱等。6整理課件〔二〕禁忌證CRRT無(wú)絕對(duì)禁忌證，但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用。1、無(wú)法建立適宜的血管通路。2、嚴(yán)重的凝血功能障礙。3、嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，特別是顱內(nèi)出血7整理課件三、治療前患者評(píng)估

選擇適宜的治療對(duì)象，以保證CRRT的有效性及平安性?；颊呤欠裥枰狢RRT治療應(yīng)由有資質(zhì)的腎臟?？苹騃CU醫(yī)師決定。腎臟?？苹騃CU醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的篩選、治療方案確實(shí)定等。8整理課件四、治療時(shí)機(jī)急性單純性腎損傷患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時(shí)以上，或無(wú)尿達(dá)12小時(shí)；急性重癥腎損傷患者血清肌酐增至基線水平2～3倍，或尿量＜.5ml/(kg.h),時(shí)間達(dá)12小時(shí)，即可行CRRT。對(duì)于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開(kāi)始CRRT治療。當(dāng)有以下情況時(shí)，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過(guò)多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。9整理課件五、治療方式和處方10整理課件〔一〕治療模式選擇臨床上應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度以及不同病因采取相應(yīng)的CRRT模式及設(shè)定參數(shù)。常用CRRT模式比較見(jiàn)表6.1。SCUF和CVVH用于去除過(guò)多液體為主的治療；CVVHD用于高分解代謝需要去除大量小分子溶質(zhì)的患者；CHFD適用于ARF伴高分解代謝者；CVVHDF有利于去除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥患者；CPFA主要用于去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)。11整理課件表6.1CRRT常用治療模式比較SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量50～10050～20050～20050～200透析液流量－－10～2010～20去除率〔L/2412～3614～3620～40超濾率2～58～252～48～12中分子去除力＋＋＋＋－＋＋＋血濾器/透析器高通量高通量低通量高通量置換液無(wú)需要無(wú)需要溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方式無(wú)對(duì)流彌散對(duì)流＋彌散有效性去除液體去除較大分子去除小分子去除中小分子12整理課件〔二〕透析劑量推薦采用體重標(biāo)化的超濾率作為劑量單位[ml/(kg·h)]。CVVH后置換模式超濾率至少到達(dá)35～45ml/(h·kg)才能獲得理想的療效，尤其是在膿毒癥、SIRS、MODS等以去除炎癥介質(zhì)為主的情況下，更提倡采用高容量模式。13整理課件六、血管通路〔一〕臨時(shí)導(dǎo)管常用的有頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導(dǎo)管，右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管為首選，置管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。提倡在B超引導(dǎo)下置管,可提高成功率和平安性?！捕硯炀]環(huán)長(zhǎng)期導(dǎo)管假設(shè)預(yù)計(jì)治療時(shí)間超過(guò)3周，使用帶滌綸環(huán)的長(zhǎng)期導(dǎo)管，首選右頸內(nèi)靜脈。14整理課件七、抗凝〔一〕治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估和抗凝藥物的選擇參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)。15整理課件二〕抗凝方案1、普通肝素：采用前稀釋的患者，一般首劑量15～20mg，追加劑量5～10mg/h，靜脈注射；采用后稀釋的患者，一般首劑量20～30mg，追加劑量15mg/h，靜脈注射；治療結(jié)束前30～60分鐘停止追加?？鼓幬锏膭┝恳罁?jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整；治療時(shí)間越長(zhǎng)，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。16整理課件2、低分子肝素：首劑量60～80IU/kg，推薦在治療前20～30分鐘靜脈注射；追加劑量30～40IU/kg，每4～6小時(shí)靜脈注射，治療時(shí)間越長(zhǎng)，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。有條件的單位應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿抗凝血因子X(jué)a活性，根據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整劑量。17整理課件3、局部枸櫞酸抗凝：枸櫞酸濃度為4%～46.7%，以臨床常用的一般給予4%枸櫞酸鈉為例，4%枸櫞酸鈉180ml/h濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L；在靜脈端給予0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水〔10%氯化鈣80ml參加到1000ml生理鹽水中〕40ml/h，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L；直至血液凈化治療結(jié)束。也可采用枸櫞酸置換液實(shí)施。重要的是，臨床應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝時(shí)，需要考慮患者實(shí)際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測(cè)相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉〔或枸櫞酸置換液〕和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。18整理課件4、阿加曲班：一般1～2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前給藥，也可給予一定的首劑量〔250μg/kg左右〕，應(yīng)依據(jù)患者凝血狀態(tài)和血漿局部活化凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測(cè)，調(diào)整劑量。19整理課件5、無(wú)抗凝劑：治療前給予4mg/dl的肝素生理鹽水預(yù)沖、保存灌注20分鐘后，再給予生理鹽水500ml沖洗；血液凈化治療過(guò)程每30～60分鐘，給予100～200ml生理鹽水沖洗管路和濾器。20整理課件〔三〕抗凝治療的監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥處理參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)21整理課件八、血濾器或血透器選擇根據(jù)治療方式選擇血濾器或血透器，通常采用高生物相容性透析器或?yàn)V器。22整理課件九、置換液〔一〕電解質(zhì)：原那么上應(yīng)接近人體細(xì)胞外液成分，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉、鉀和堿基濃度〔表6.2〕。堿基常用碳酸氫鹽或乳酸鹽，但MODS及膿毒癥伴乳酸酸中毒、合并肝功能障礙者不宜用乳酸鹽。采用枸櫞酸抗凝時(shí)，可配制低鈉、無(wú)鈣、無(wú)堿基置換液。23整理課件〔二〕糖濃度：通常為100～200mg/dl，無(wú)糖置換液可引起低血糖反響，高糖溶液可能引起高血糖癥，不建議使用。24整理課件〔三〕溫度：在溫度較低的環(huán)境中補(bǔ)充大量未經(jīng)加溫的置換液可能導(dǎo)致不良反響。應(yīng)注意患者的保暖和置換液/透析液加溫。25整理課件〔四〕細(xì)菌學(xué)檢查：必須使用無(wú)菌置換液。高通量透析可能存在反向?yàn)V過(guò)，應(yīng)使用無(wú)菌透析液。26整理課件表6.2碳酸氫鹽置換液成份及濃度溶質(zhì)濃度范圍鈉135～145mmol/L鉀0～4mmol/L氯85～120mmol/L碳酸氫鹽30～40溶質(zhì)27整理課件濃度范圍鈣1.25~1.75鎂0.25~0.75糖100~20028整理課件〔五〕前稀釋與后稀釋模式：對(duì)于CVVH和CVVHDF模式，置換液既可以從血濾器前的動(dòng)脈管路輸入〔前稀釋法〕，也可從血濾器后的靜脈管路輸入〔后稀釋法〕。29整理課件后稀釋法節(jié)省置換液用量、去除效率高，但容易凝血，因此超濾速度不能超過(guò)血流速度的30%。前稀釋法具有使用肝素量小、不易凝血、濾器使用時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)；缺乏之處是進(jìn)入血濾器的血液已被置換液稀釋，去除效率降低，適用于高凝狀態(tài)或血細(xì)胞比容＞35％者。30整理課件十、操作程序及監(jiān)測(cè)操作標(biāo)準(zhǔn)以CVVHDF模式，肝素抗凝為例。31整理課件〔一〕治療前準(zhǔn)備1、準(zhǔn)備置換液、生理鹽水、肝素溶液、注射器、消毒液、無(wú)菌紗布及棉簽等物品。2、操作者按衛(wèi)生學(xué)要求著裝，然后洗手、戴帽子、口罩、手套。3、檢查并連接電源，翻開(kāi)機(jī)器電源開(kāi)關(guān)。4、根據(jù)機(jī)器顯示屏提示步驟，逐步安裝CRRT血濾器及管路，安放置換液袋，連接置換液、生理鹽水預(yù)沖液、抗凝用肝素溶液及廢液袋，翻開(kāi)各管路夾。5、進(jìn)行管路預(yù)沖及機(jī)器自檢。如未通過(guò)自檢,應(yīng)通知技術(shù)人員對(duì)CRRT機(jī)進(jìn)行檢修。6、CRRT機(jī)自檢通過(guò)后，檢查顯示是否正常，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)對(duì)其進(jìn)行調(diào)整。關(guān)閉動(dòng)脈夾和靜脈夾。32整理課件〔二〕治療開(kāi)始1、設(shè)置血流量、置換液流速、透析液流速、超濾液流速及肝素輸注速度等參數(shù)，此時(shí)血流量設(shè)置在100ml/min以下為宜。2、翻開(kāi)患者留置導(dǎo)管封帽，用消毒液消毒導(dǎo)管口，抽出導(dǎo)管內(nèi)封管溶液并注入生理鹽水沖洗管內(nèi)血液，確認(rèn)導(dǎo)管通暢后從靜脈端給予負(fù)荷劑量肝素。33整理課件3、將管路動(dòng)脈端與導(dǎo)管動(dòng)脈端連接，翻開(kāi)管路動(dòng)脈夾及靜脈夾，按治療鍵，CRRT機(jī)開(kāi)始運(yùn)轉(zhuǎn)，放出適量管路預(yù)沖液后停止血泵，關(guān)閉管路靜脈夾，將管路靜脈端與導(dǎo)管靜脈端連接后，翻開(kāi)夾子，開(kāi)啟血泵繼續(xù)治療。如無(wú)需放出管路預(yù)沖液，那么在連接管路與導(dǎo)管時(shí)，將動(dòng)脈端及靜脈端一同接好，翻開(kāi)夾子進(jìn)行治療即可。用止血鉗固定好管路，治療巾遮蓋好留置導(dǎo)管連接處。34整理課件4、逐步調(diào)整血流量等參數(shù)至目標(biāo)治療量，查看機(jī)器各監(jiān)測(cè)系統(tǒng)處于監(jiān)測(cè)狀態(tài)，整理用物。35整理課件〔三〕治療過(guò)程中的監(jiān)護(hù)1、檢查管路是否緊密、牢固連接，管路上各夾子松開(kāi)，回路各開(kāi)口關(guān)/開(kāi)到位。2、機(jī)器是否處于正常狀態(tài)：綠燈亮，顯示屏開(kāi)始顯示治療量。3、核對(duì)患者治療參數(shù)設(shè)定是否正確。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。4、專人床旁監(jiān)測(cè)，觀察患者狀態(tài)及管路凝血情況，心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)記錄一次治療參數(shù)及治療量，核實(shí)是否與醫(yī)囑一致。36整理課件5、根據(jù)機(jī)器提示，及時(shí)補(bǔ)充肝素溶液、倒空廢液袋、更換管路及透析器。6、發(fā)生報(bào)警時(shí)，迅速根據(jù)機(jī)器提示進(jìn)行操作，解除報(bào)警。如報(bào)警無(wú)法解除且血泵停止運(yùn)轉(zhuǎn)，那么立即停止治療，手動(dòng)回血，并速請(qǐng)維修人員到場(chǎng)處理。37整理課件〔四〕治療結(jié)束1、需要結(jié)束治療時(shí)，準(zhǔn)備生理鹽水、消毒液、無(wú)菌紗布、棉簽等物品。2、按結(jié)束治療鍵，停血泵，關(guān)閉管路及留置導(dǎo)管動(dòng)脈夾，別離管路動(dòng)脈端與留置導(dǎo)管動(dòng)脈端，將管路動(dòng)脈端與生理鹽水連接，將血流速減至100ml/min以下，開(kāi)啟血泵回血。38整理課件3、回血完畢停止血泵，關(guān)閉管路及留置導(dǎo)管靜脈夾，別離管路靜脈端與留置導(dǎo)管靜脈端。4、消毒留置導(dǎo)管管口，生理鹽水沖洗留置導(dǎo)管管腔，根據(jù)管腔容量封管，包扎固定。5〕根據(jù)機(jī)器提示步驟，卸下透析器、管路及各液體袋。關(guān)閉電源，擦凈機(jī)器，推至保管室內(nèi)待用。39整理課件十一、并發(fā)癥及處理CRRT并發(fā)