連續(xù)性血液凈化

連續(xù)性血液凈化

ContinuousBloodPurificationpumchicuwanghao1整理課件起源及開展史pumchicuwanghao2整理課件起源及開展史pumchicuwanghao3整理課件起源及開展史pumchicuwanghao4整理課件起源及開展史pumchicuwanghao5整理課件起源及開展史上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療〔continuousrenalreplacementtherapy，CRRT〕，包括所有緩慢、連續(xù)性去除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)。CRRT治療已用于非腎臟疾病命名為連續(xù)性血液凈化〔continuousbloodpurification,CBP〕更為確切pumchicuwanghao6整理課件血液凈化溶質(zhì)去除原理彌散Diffusion對流Convection吸附Adsorptionpumchicuwanghao7整理課件彌散經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，以到達(dá)相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)。腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應(yīng)用于透析〔dialysis〕中pumchicuwanghao8整理課件彌散模式圖pumchicuwanghao9整理課件彌散去除率去除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差有關(guān)對血液中小分子溶質(zhì)〔BUN、Cr等〕去除效果好于大分子溶質(zhì)〔細(xì)胞因子等〕因為血液中小分子溶質(zhì)的濃度高，膜內(nèi)外濃度差大，其次，同樣的膜對小分子溶質(zhì)阻力小pumchicuwanghao10整理課件彌散去除率濾器對某種物質(zhì)的去除率Kd與其質(zhì)量轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)〔決定與溶質(zhì)大小及濾器通透性〕及膜面積有關(guān)backpumchicuwanghao11整理課件對流在跨膜壓〔TMP〕的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對流人的腎小球以對流去除溶質(zhì)和水分應(yīng)用于血液濾過〔hemofiltration〕中pumchicuwanghao12整理課件對流模式圖pumchicuwanghao13整理課件對流去除率C=S×Quf=S×Lp×A×TMPS為篩過系數(shù)，與膜的特點(diǎn)，溶質(zhì)大小有關(guān)，小分子溶質(zhì)S為1Quf為超濾率LP為膜的超濾系數(shù)，與膜的材料及結(jié)構(gòu)有關(guān)，大于20為高通量膜A為膜的面積TMP＝[(Pbin+Pbout)/2－P膠體]－(Pdin+Pdout)/2pumchicuwanghao14整理課件彌散與對流的比較透析對小分子溶質(zhì)去除好于濾過應(yīng)用高通量透析膜后，血液濾過對小分子溶質(zhì)去除已接近透析方式透析無法到達(dá)濾過對中大分子溶質(zhì)的去除效果血液濾過為等滲脫水，血流動力學(xué)穩(wěn)定因此，臨床中多使用血液濾過模式backpumchicuwanghao15整理課件吸附溶質(zhì)吸附在濾器膜的外表、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，從而到達(dá)去除的效果應(yīng)用于血液灌流等模式中pumchicuwanghao16整理課件全血吸附pumchicuwanghao17整理課件血漿吸附pumchicuwanghao18整理課件全血與血漿比照優(yōu)點(diǎn)：無需別離血漿，操作簡單缺點(diǎn)：血小板破壞，生物相容性差pumchicuwanghao19整理課件吸附的去除率對某些溶質(zhì)或特定溶質(zhì)起作用與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大與溶質(zhì)和吸附物質(zhì)的化學(xué)親和力及吸附面積有關(guān)pumchicuwanghao20整理課件CBP臨床實施建立血管通路血泵應(yīng)用血液濾過器置換液抗凝液體平衡的管理pumchicuwanghao21整理課件CVVH

連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過血液濾過：指血液通過濾過器時，大局部體內(nèi)水分、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì)通過膜被除去，然后補(bǔ)充相似體積的液體和血漿等有用成分〔稱置換液〕，從而到達(dá)排出體內(nèi)廢物和過多水分的目的。pumchicuwanghao22整理課件CVVH模式圖pumchicuwanghao23整理課件1、建立血管通路首選雙腔中心靜脈導(dǎo)管。動脈孔在遠(yuǎn)心端，靜脈孔在近心端，相距2～3毫米，血液再循環(huán)量小于10％。常用穿刺部位有股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。一般流量50～150ml/min。其他：內(nèi)瘺、人工血管、肘正中靜脈等pumchicuwanghao24整理課件1、建立血管通路CAVH：建立動脈－靜脈通路。依靠動靜脈壓力差驅(qū)動血液優(yōu)點(diǎn)：大大簡化醫(yī)療設(shè)備，患者耐受好缺點(diǎn)：驅(qū)動壓低、超濾量小、溶質(zhì)去除能力有限。低血壓病人不能應(yīng)用。動脈插管并發(fā)癥發(fā)生率高pumchicuwanghao25整理課件2、血泵應(yīng)用單泵。提供0－500ml/min轉(zhuǎn)速。如GambroBp－10床旁血濾機(jī)。血泵、置換液泵、超濾泵、抗凝劑泵等多泵系統(tǒng)，多種治療模式，液體平衡控制系統(tǒng)，加溫系統(tǒng)。pumchicuwanghao26整理課件3、血液濾過器多用中空纖維型血液濾過器，濾過膜的濾過性能接近腎小球基底膜濾過膜要求：生物相容性好，截留分子量明確〔通過中、小分子物質(zhì)〕，高通量、抗高壓，濾器內(nèi)容積較小〔40～60ml〕常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜pumchicuwanghao27整理課件4、置換液概念：濾過液中溶質(zhì)底濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補(bǔ)充與細(xì)胞外液相似的液體，稱置換液。電解質(zhì)成分應(yīng)接近血漿成分無成品，需自行配置，個別血透機(jī)可以制備pumchicuwanghao28整理課件實用CVVH置換液配方碳酸氫鈉應(yīng)在使用前參加，或單獨(dú)參加，以免與鈣、鎂形成沉淀pumchicuwanghao29整理課件置換液離子濃度mEp/Lpumchicuwanghao30整理課件置換液補(bǔ)充途徑前稀釋法，在濾器前的動脈管道中輸入后稀釋法，在濾器后的靜脈管道中輸入

前稀釋相比后稀釋，可以降低血液粘滯度，不易發(fā)生凝血，但是濾過效率低，置換液使用量大pumchicuwanghao31整理課件pumchicuwanghao32整理課件pumchicuwanghao33整理課件C后＝SQufC前＝SQuf去除率比較QbartQbart+QinfC后＝100*30%=30C前＝30*[100/(100+30)]=23C后＝300*30％＝90C前＝300*[300/(300+300)]=150pumchicuwanghao34整理課件5、抗凝常規(guī)應(yīng)用肝素抗凝法首劑量1000～3000U，經(jīng)動脈管路，此后，5～15U/Kg/hr4個小時檢測一次APTT時間，使延長并到達(dá)正常值的兩倍pumchicuwanghao35整理課件其他抗凝方法體外枸掾酸抗凝法低分子肝素前列環(huán)素前列環(huán)素類似物蛋白酶抑制劑無肝素，鹽水沖洗pumchicuwanghao36整理課件6、液體平衡的管理每小時計算液體平衡平衡＝同期入量〔置換液量＋靜脈輸液量＋口服量〕－同期出量〔同期超濾液量＋尿量＋引流量＋其他液體喪失量〕平衡量由醫(yī)生根據(jù)治療目的和患者的循環(huán)情況掌握pumchicuwanghao37整理課件pumchicuwanghao38整理課件SCUF

緩慢連續(xù)性超濾pumchicuwanghao39整理課件CVVHD

連續(xù)性靜脈靜脈血液透析pumchicuwanghao40整理課件CVVHDF

連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過pumchicuwanghao41整理課件其他模式血漿置換，高容量血液濾過HVHFpumchicuwanghao42整理課件其他模式連續(xù)性高通量透析CHFDpumchicuwanghao43整理課件吸附器濾過器其他模式連續(xù)性血漿濾過吸附CPFA血流血漿血漿血流pumchicuwanghao44整理課件其他模式雙重濾過濾過器2濾過器1血流血漿血流棄液pumchicuwanghao45整理課件其他模式血液灌流活性炭血流血流pumchicuwanghao46整理課件血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP去除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附pumchicuwanghao47整理課件血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP去除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附pumchicuwanghao48整理課件血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP去除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附pumchicuwanghao49整理課件血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP去除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附pumchicuwanghao50整理課件血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP去除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附pumchicuwanghao51整理課件血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP去除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附pumchicuwanghao52整理課件CRRT與血液透析、腹膜透析比較pumchicuwanghao53整理課件CBP的應(yīng)用嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、中毒、水電解質(zhì)紊亂，單純依靠病因療法仍存在很高死亡率致病性介質(zhì)危及生命。病因療法未見療效時已死亡應(yīng)用CBP，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為病因治療創(chuàng)造條件，爭取時間pumchicuwanghao54整理課件CBP可能提供的臨床療效無尿，維持水電解質(zhì)平衡、控制氮質(zhì)血癥無尿，仍能給予藥物及營養(yǎng)穩(wěn)定血流動力學(xué)消除各類水腫控制高熱及高代謝不斷去除致病性物質(zhì)pumchicuwanghao55整理課件CBP的適應(yīng)癥pumchicuwanghao56整理課件一、容量負(fù)荷過多維持血液透析或急性腎功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水腫少尿而又需要大量補(bǔ)液時，如TPN、或各種藥物治療慢性水腫，如腹水、腎性水腫pumchicuwanghao57整理課件二、去除溶質(zhì)急性腎衰伴有心血管功能障礙伴有腦水腫伴有高分解代謝有合并癥需要靜脈營養(yǎng)pumchicuwanghao58整理課件急性腎衰透析指征實驗室檢查血鉀>6.5mmol/LBUN>80mg/dl或Cr>8mg/dlHCO3-<13mmol/L臨床病癥高分解代謝狀態(tài)無高分解代謝狀態(tài)，但無尿2天或少尿4天以上少尿2天以上，并伴有體液過多，如浮腫、肺水腫、胸水惡心、嘔吐神經(jīng)、精神病癥pumchicuwanghao59整理課件三、酸堿和電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒代謝性堿中毒高或低鈉血癥高或低鉀血癥其他pumchicuwanghao60整理課件四、非腎臟疾病SIRS、ARDS、MODS急性壞死性胰腺炎擠壓綜合征心肺旁路藥物或毒物中毒、肝性腦病降溫、復(fù)溫pumchicuwanghao61整理課件CBP的并發(fā)癥pumchicuwanghao62整理課件技術(shù)性并發(fā)癥血管通路不暢血流下降和體外循環(huán)凝血管道連接不良?xì)馑ㄋ?、電解質(zhì)平衡障礙濾器功能喪失pumchicuwanghao63整理課件臨床并發(fā)癥出血血栓感染生物相容性和過敏反響低溫