護理學(xué)基礎(chǔ)考點 第07部分 生命體征

第七部分

生命體征的評估與護理考點一、

體溫的評估及護理

一、正常體溫及生理性變化

（一）正常體溫

部位正常范圍平均溫度腋溫36.0～37.0℃36.5℃口溫36.3～37.2℃37.0℃肛溫36.5～37.7℃37.5℃（二）生理性變化

體溫可隨晝夜、年齡、性別、運動、用藥等因素而出現(xiàn)生理性波動，但其變化范圍很小，一般不超過0.5~l.0℃。

1.

晝夜變化

2.

年齡差異

3.

性別差異

4.

運動狀態(tài)

5.

用藥作用二、異常體溫的評估及護埋(一)體溫過高體溫過高又稱發(fā)熱。指機體在致熱原作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。當(dāng)體溫上升超過正常值的0.5℃或一晝夜體溫波動在l℃以上即可稱為發(fā)熱。

1．臨床分級(以口腔溫度為例)

低熱：37.5～37.9℃

中度熱：38.0～38.9℃

高熱：39.0～40.9℃

超高熱：41℃以上

2．發(fā)熱過程（1）體溫上升期（2）高熱持續(xù)期（3）退熱期

3.常見熱型臨床上把各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型。不同的發(fā)熱性疾病可表現(xiàn)出不同的熱型，加強觀察有助于疾病的診斷。常見熱型如下:

（1）稽留熱（2）弛張熱（3）間歇熱（4）不規(guī)則熱

4.護理措施（1）降低體溫（2）病情觀察（3）維持水、電解質(zhì)平衡（4）補充營養(yǎng)（5）休息（6）預(yù)防并發(fā)癥（7）心理護理（二）體溫過低

體溫低于正常范圍稱為體溫過低。若體溫低于35℃以下稱為體溫不升。常見于早產(chǎn)兒、重度營養(yǎng)不良及極度衰竭的病人。體溫過低是一種危險的信號，常提示疾病的嚴(yán)重程度和不良預(yù)后。

1.臨床分級(以口腔溫度為例)

輕度：32～35℃

中度：30～32℃

重度：<30℃，瞳孔散大，對光反射消失致死溫度：23～25℃

2.臨床表現(xiàn)體溫過低時病人常有體溫不升、皮膚蒼白、四肢冰冷、呼吸減慢、脈搏細(xì)弱、血壓下降，感覺和反應(yīng)遲鈍、嗜睡、甚至昏迷等。

3.護理措施

（1）保暖措施

（2）觀察病情（3）病因治療

（4）隨時做好搶救準(zhǔn)備工作

三、體溫測量技術(shù)

(一)體溫計的種類及構(gòu)造

1.玻璃體溫計

2.電子體溫計

3.其他

（二）體溫計的消毒與檢測

1．體溫計消毒法為了防止交叉感染，用后的體溫計應(yīng)進行消毒處理。（1）口表、腋表消毒法：使用后即浸泡于消毒液中，5min后取出清水沖凈，擦干，放入另一消毒液容器中，浸泡30min后取出，用冷開水沖洗干凈，拭干后用手或離心機將汞柱甩至35℃以下，存放于清潔盒內(nèi)備用。切忌用40℃以上的熱水浸泡、沖洗體溫計，防止汞過度膨脹，引起爆裂。

（2）肛表消毒法：先用消毒紗布擦凈，再按上述方法單獨進行消毒。

2.體溫計檢測法

先將全部體溫計的水銀柱甩至35℃以下，再同時放入已測好的40℃的水中，3min后取出檢視。如誤差在0.2℃以上、玻璃柱出現(xiàn)裂隙或水銀柱自行下降，則不能再使用。合格體溫計用紗布擦干后，放入清潔容器內(nèi)備用。

（三）體溫測量技術(shù)【目的】1．判斷體溫有無異常。2．監(jiān)測體溫變化，分析熱型，觀察伴隨癥狀。3．為疾病的診斷、治療、護理和預(yù)防提供依據(jù)。

口溫測量法·將口表水銀端放于舌下熱窩處,囑病人閉唇含住口表，測量3min，腋溫測量法擦干汗液，將腋表水銀端放于腋窩處，指導(dǎo)病人夾緊體溫計，屈臂過胸測量l0min，肛溫測量法病人取側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位，潤滑肛表水銀端，輕輕插入肛門3～4cm。·測量3min，

【注意事項】

1.測量體溫前，應(yīng)認(rèn)真清點體溫計的數(shù)量，并檢查體溫計是否完好，水銀柱是否在35℃以下。

2.精神異常、昏迷、嬰幼兒、口腔疾患、口鼻手術(shù)或呼吸困難及不能合作者，不宜測口溫;進食或面頰部冷、熱敷后，應(yīng)間隔30min后測量。

3.腋下出汗較多，腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥者，肩關(guān)節(jié)受傷或極度消瘦夾不緊體溫計者不宜測腋溫。

4.腹瀉、直腸或肛門手術(shù)者禁忌測肛溫；心肌梗死病人不宜測肛溫，以免刺激肛門引起迷走神經(jīng)反射，導(dǎo)致心動過緩；坐浴或灌腸者須待30min后方可測直腸溫度。

5.

如病人不慎咬破體溫計，應(yīng)立即清除玻璃碎屑以免損傷唇、舌、口腔、食管和胃腸道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延緩汞的吸收。若病情允許，可服用粗纖維食物，以促進汞的排出。

6.

發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符合時，應(yīng)在床邊監(jiān)測，必要時測口溫和肛溫作對照。

7.

嚴(yán)格做好體溫計的清潔消毒工作，防止交叉感染。傳染病人的體溫計應(yīng)固定使用。

8.

向病人及家屬講解監(jiān)測體溫的重要性，影響體溫的因素；學(xué)會體溫的正確測量方法和異常體溫的護理；增強自我護理能力。

一、正常脈搏及生理性變化（一）正常脈搏

1.

脈率正常成人在安靜狀態(tài)下，脈率為60～100次/min．

2.脈律指脈搏的節(jié)律性。

3.脈搏的強弱

4.動脈壁的情況考點二、脈搏的評估及護理（二）生理性變化

1．年齡

2．性別

3．活動、情緒

4.藥物、飲食

二、異常脈搏的評估及護理(一)異常脈搏

1．脈率異常（1）速脈：指在安靜狀態(tài)下成人脈率每分鐘超過100次，又稱心動過速。（2）緩脈：指在安靜狀態(tài)下成人脈率每分鐘少于60次，又稱心動過緩。

2．節(jié)律異常（1）間歇脈：在一系列正常均勻的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇(即代償性間歇)，稱間歇脈，亦稱過早搏動。如每隔一個或兩個正常搏動后出現(xiàn)一次過早搏動，前者稱二聯(lián)律，后者稱三聯(lián)律。常見于各種器質(zhì)性心臟病或洋地黃中毒等病人。正常人在過度疲勞、精神興奮時偶爾也出現(xiàn)間歇脈。（2）絀脈：在同一單位時間內(nèi)脈率少于心率，稱絀脈或脈搏短絀。

3．強弱異常

（1）洪脈：當(dāng)心輸出量增加，周圍動脈阻力較小，動脈充盈度和脈壓較大時，脈搏搏動強大有力，稱洪脈。

（2）絲脈：當(dāng)心輸出量減少，周圍動脈阻力較大，動脈充盈度降低時，脈搏搏動細(xì)弱無力，捫之如細(xì)絲，稱絲脈。

（3）交替脈：指節(jié)律正常而強弱交替出現(xiàn)的脈搏。

（4）奇脈：當(dāng)平靜吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱為奇脈。

（5）水沖脈：脈搏驟起驟落，急促而有力，如潮水漲落樣稱水沖脈。

4.動脈壁異常正常動脈用手指壓迫時，其遠端動脈管不能觸及，若仍能觸到者，提示動脈硬化。（二）護理措施

1.休息與活動

2.密切觀察病情

3.備齊急救物品

4.心理護理

5.健康教育

三、脈搏測量技術(shù)【目的】

1．判斷脈搏有無異常。

2．監(jiān)測脈搏變化，間接了解心臟的功能狀態(tài)。

3．為疾病的診斷、治療、護理和預(yù)防提供依據(jù)。表12-4脈搏測量技術(shù)

病人取臥位或坐位，手腕伸展，手臂取舒適位置，便于護士測量護士以示指、中指、無名指的指端放在橈動脈搏動處，壓力大小以能清晰觸及脈搏搏動為宜測量30s，將所測得數(shù)值乘2，即為脈率。異常脈搏、危重病人應(yīng)測lmin。如觸摸不清可用聽診器測心率絀脈測量：應(yīng)由2名護士同時測量。一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發(fā)出“起”與“?！钡目诹?，計數(shù)lmin【注意事項】

1.

選擇合適的測量部位。

2.

不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強，易與病人的脈搏相混淆。

3.

為偏癱或肢體有損傷的病人測脈率應(yīng)選擇健側(cè)肢體，以免患側(cè)肢體血液循環(huán)不良影響測量結(jié)果的準(zhǔn)確性。

4.

測量脈率的同時，還應(yīng)注意脈搏的節(jié)律、強弱、動脈管壁的彈性、緊張度等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并詳細(xì)記錄。

考點三、呼吸的評估及護理

為確保新陳代謝的正常進行和內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定，機體需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣，并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，這種機體與環(huán)境之間進行氣體交換的過程，稱為呼吸。準(zhǔn)確測量呼吸可以了解呼吸系統(tǒng)功能狀況。

一、正常呼吸及生理性變化（一）正常呼吸

正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16～20次/min，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻平穩(wěn)，無聲且不費力。呼吸與脈搏的比例為1:4～1:5。一般情況下，男性及兒童以腹式呼吸為主；女性以胸式呼吸為主。（二）生理性變化

1．年齡

2．性別

3.運動

4．情緒

5．其他

二、異常呼吸的評估及護理

(一)異常呼吸

1．頻率異常

（1）呼吸過速：成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過24次/min，稱為呼吸過速。

（2）呼吸過緩：成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率低于10次/min，稱為呼吸過緩。

2．深淺度異常

（1）深度呼吸：又稱庫斯莫呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸，可伴有鼾音。

（2）淺快呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時呈嘆息樣。

3．節(jié)律異常

（1）潮式呼吸：又稱陳-施呼吸，是一種周期性的呼吸異常，其表現(xiàn)為呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，經(jīng)一段時間的呼吸暫停(約5～30s)后，又開始重復(fù)以上的周期性變化。

（2）間斷呼吸：又稱畢奧呼吸。表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止，間隔一段時間后又開始呼吸，如此反復(fù)交替。

4．聲音異常（1）蟬鳴樣呼吸：即吸氣時產(chǎn)生一種極高的音響，似蟬鳴樣。

（2）鼾聲呼吸：即呼吸時發(fā)出一種粗大的鼾聲。

5．呼吸困難呼吸困難是指呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的異常。臨床上可分為：

（1）吸氣性呼吸困難：病人表現(xiàn)為吸氣困難，吸氣時間延長，伴有明顯的三凹癥(胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷)。

（2）呼氣性呼吸困難：病人表現(xiàn)為呼氣費力、呼氣時間延長。

（3）混合性呼吸困難：病人表現(xiàn)為吸氣、呼氣均感費力、呼吸表淺、頻率增加。（二）護理措施

1.保持呼吸道通暢

2.協(xié)助治療

3.改善環(huán)境

4.監(jiān)測呼吸

5.心理護理

6.健康教育

三、呼吸測量技術(shù)【目的】

1．判斷呼吸有無異常。

2．監(jiān)測呼吸變化，間接了解呼吸系統(tǒng)功能狀態(tài)。

3．為疾病的診斷、治療、護理和預(yù)防提供依據(jù)。

【注意事項】

1．測呼吸時應(yīng)轉(zhuǎn)移病人注意力，使其處于自然呼吸狀態(tài)，以保持測量的準(zhǔn)確性。

2．幼兒宜先測量呼吸后測量體溫，再測其他生命體征。因測量體溫幼兒易哭鬧不配合而影響呼吸測量。

3.

呼吸不規(guī)則者及嬰兒應(yīng)測1分鐘。

4．測量呼吸的同時應(yīng)觀察呼吸的深淺度、節(jié)律，有無異常聲音等，以準(zhǔn)確評估病人的整體呼吸狀況。考點四、血壓的評估及護理一、正常血壓及生理性變化（一）正常血壓

收縮壓90～140mmHg

舒張壓60～90mmHg

脈壓30～40mmHg，平均動脈壓100mmHg1mmHg=0.133kPa1kPa=7.5mmHg（二）生理性變化1.年齡與性別

2.晝夜和睡眠

3.環(huán)境溫度

4.體位改變

5．測量部位

6．其他

二、異常血壓的評估及護理（一）異常血壓

1.高血壓收縮壓≥140mmHg，和（或）舒張壓≥90mmHg。

2.低血壓指正常狀態(tài)下，成人收縮壓低于90mmHg，舒張壓低于60mmHg，稱為低血壓。

3.脈壓變化

（1）脈壓增大：脈壓超過40mmHg稱脈壓增大。

（2）脈壓減?。好}壓低于30mmHg稱脈壓減小。

（二）護理措施

1．監(jiān)測血壓

2．勞逸結(jié)合

3．心理護理

4．健康教育

三、血壓測量技術(shù)（一）血壓計的種類汞柱式血壓計、表式血壓計（彈簧式）和電子血壓計三種。（二）血壓計的構(gòu)造

血壓計主要由三個部分組成。

l．輸氣球及調(diào)節(jié)空氣壓力的閥門。

2．袖帶

3．測壓計（三）血壓測量技術(shù)【目的】

1．判斷血壓有無異常。

2．