經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架置入術臨床路徑表單

經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架置入術臨床路徑表單適用對象：第一診斷為膽管狹窄、梗阻、閉塞（ICD-10：K83.1）行內(nèi)鏡膽管支架置入術（ICD-9-CM-3:51.87）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：7–10天日期住院第1天住院第2–3天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗單□初步確定診斷□對癥支持治療□向患者及家屬告知病情及其注意事項□完善ERCP術前準備□抗血小板藥物和抗凝藥物應該至少停用5天□上級醫(yī)師查房□完成入院檢查□追查入院檢查結(jié)果□根據(jù)檢查結(jié)果進行鑒別診斷，判斷是否需要完善進一步檢查和合并其他疾病□繼續(xù)對癥支持治療□完成必要的相關科室會診□完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□向患者及家屬交待病情及其注意事項□患者家屬簽署經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架置入術同意書重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護理常規(guī)□一級護理□低脂普食□對癥支持治療□患者既往基礎用藥□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型及RH因子、感染指標檢查、腫瘤標記物篩查□胸片、心電圖、腹部B超□其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□繼續(xù)對癥支持治療□根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□必要時腹部CT或MRI（MRCP）□必要時復查膽紅素□碘過敏試驗□其他醫(yī)囑主要護理工作□介紹病房環(huán)境、設施和設備□入院護理評估□宣教□觀察患者病情變化病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3–4天（經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架置入術當日）住院第4–5天（術后第1天）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□根據(jù)檢查結(jié)果，明確診斷和適應癥□ERCP及經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架置入術□術中根據(jù)病情確定是否需要心電、血氧及血壓監(jiān)測□術后嚴密觀察患者病情變化□完成病程記錄□上級醫(yī)師查房□術后繼續(xù)嚴密觀察患者病情變化□根據(jù)檢查結(jié)果判斷是否出現(xiàn)并發(fā)癥□出現(xiàn)并發(fā)癥應轉(zhuǎn)入其他路徑□根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整術后治療□完成病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□禁食水□特級護理□靜脈輸液支持治療□根據(jù)病情確定是否應用抗生素□□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□必要時復查血常規(guī)□必要時復查膽紅素、膽管酶□術后即刻、2小時、6小時和24小時監(jiān)測淀粉酶和脂肪酶（有條件），必要時再次復查□必要時立位腹平片或腹部CT檢查□對癥支持□其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□一級護理□根據(jù)病情由禁食水向清流食過渡□根據(jù)病情確定是否繼續(xù)應用抗生素□根據(jù)病情確定是否停用生長抑素及其類似物□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□復查血常規(guī)□復查肝腎功能、電解質(zhì)□復查淀粉酶和脂肪酶□對癥支持□其他醫(yī)囑主要護理工作□ERCP術后護理常規(guī)□術后嚴密觀察患者病情變化□繼續(xù)嚴密觀察患者病情變化病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第5–9天出院日（住院第7–10天）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□根據(jù)檢查結(jié)果繼續(xù)調(diào)整術后治療□根據(jù)檢查結(jié)果判斷治療是否有效，是否可以出院或進行其他進一步治療□完成病程記錄□上級醫(yī)師查房，進行評估，確定病情緩解情況，明確是否出院□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□向患者交代出院后的注意事項如：返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□一級護理□根據(jù)病情由清流食逐漸向正常飲食過渡□根據(jù)病情確定是否停用靜脈輸液支持治療□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□復查血常規(guī)□復查肝腎功能、電解質(zhì)□復查膽紅素和膽管酶□復查淀粉酶和脂肪酶□對癥支持□其他醫(yī)囑出院醫(yī)囑：□出院帶藥□定期門