神經(jīng)病學(xué)課件：中樞性脫髓鞘性疾病

多發(fā)性硬化

(multiplesclerosisMS)

1PNSCNS髓鞘（myelin)：有髓神經(jīng)軸索外面的髓鞘細(xì)胞膜定義：一組腦和脊髓以髓鞘破壞或髓鞘脫失病變?yōu)橹饕卣鞯募膊∶撍枨适瞧洳±磉^(guò)程中具有特征性的表現(xiàn)遺傳性和獲得性CNS脫髓鞘病獲得性CNS脫髓鞘病分類繼發(fā)性：缺血缺氧性營(yíng)養(yǎng)缺乏性亞急性聯(lián)合變性病毒感染SSPEPML免疫介導(dǎo)的原發(fā)性炎性脫髓鞘?。杭毙圆ド⑿阅X脊髓炎

多發(fā)性硬化視神經(jīng)脊髓炎多發(fā)性硬化CNS炎性脫髓鞘疾病(白質(zhì))

腦室周圍白質(zhì)、視神經(jīng)脊髓、腦干、小腦特點(diǎn):時(shí)間上和空間上的多發(fā)性病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制

地域因素

緯度相關(guān)、移民資料遺傳因素

一級(jí)親屬、種族、HLA-DR關(guān)聯(lián)自身免疫反應(yīng)

MBP是主要致敏抗原

T細(xì)胞介導(dǎo)

抗原抗體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制病毒感染

風(fēng)疹病毒、人類皰疹病毒6、EBV、JCV抗體部位：大腦半球、視神經(jīng)、脊髓、腦干、小

腦，最多見(jiàn)于腦室周圍和半卵圓區(qū)

大體：粉灰色脫髓鞘斑塊

急性斑塊境界不清，暗灰和深紅色

慢性斑塊境界清，淺灰色

鏡下：早期髓鞘溶解,血管“袖套”。晚期

軸突崩解，神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量↓，星形

膠質(zhì)C修補(bǔ)→硬化斑

病理表現(xiàn)臨床表現(xiàn)性別：男/女1:2年齡:20～40歲誘因：感冒、外傷、過(guò)勞、妊娠和分娩等發(fā)病形式：急性、亞急性、慢性臨床特征：空間和時(shí)間的多發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙

感覺(jué)障礙

反射異常

性功能及大小便功能障礙

視神經(jīng)：急性視乳頭炎、球后視神經(jīng)炎

脊髓：臨床癥狀和體征11腦干或小腦核間性眼肌麻痹:內(nèi)側(cè)縱束眼球震顫

一個(gè)半綜合征:腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)運(yùn)動(dòng)障礙:交叉性癱瘓、小腦性共濟(jì)失調(diào)Charcot三主征:眼震、意向性震顫、吟

詩(shī)樣語(yǔ)言，10％～50％，晚期

14皮層癥狀

癲癎

精神癥狀

認(rèn)知功能障礙

錐體外系癥狀大腦發(fā)作性癥狀

Lhermittesign

痛性痙攣臨床病程分型：與治療決策有關(guān)復(fù)發(fā)緩解型（RR）繼發(fā)進(jìn)展型(SP)原發(fā)進(jìn)展型(PP)進(jìn)展復(fù)發(fā)型(PR)良性型腦脊液檢查

CSF常規(guī)

IgG指數(shù)

鞘內(nèi)IgG合成率

寡克隆帶區(qū)帶(OCBs)輔助檢查CSFSCSFSOCBs誘發(fā)電位（EP）:亞臨床病灶

視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP）體感覺(jué)誘發(fā)電位（SEP）MRI診斷MS的重要手段和指標(biāo)T1低信號(hào)、T2高信號(hào)位于白質(zhì)中、腦室周圍及灰質(zhì)白質(zhì)交界處、一個(gè)病灶位于皮質(zhì)下，一個(gè)位于天幕下垂直于腦室長(zhǎng)軸活動(dòng)性病灶可強(qiáng)化脊髓病灶不超過(guò)3個(gè)椎體節(jié)段總的新老病灶數(shù)≧9MRI:T1MRI:T2典型病灶：T2WI典型病灶：Gd-T1WI典型病灶典型病灶典型病灶：脊髓縱向長(zhǎng)度<3個(gè)錐體高度橫斷面不完全橫貫損害通常偏位1個(gè)脊髓病灶相當(dāng)于1個(gè)腦內(nèi)病灶增強(qiáng)少見(jiàn)脊髓水腫少見(jiàn)MRI:T1增強(qiáng)26Schumacher(1965)診斷標(biāo)準(zhǔn)病程中有兩次或以上發(fā)作，間隔1月；或呈進(jìn)展型，病程大于6個(gè)月有2個(gè)或以上的病變體征病變主要在神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)發(fā)病年齡10－50歲排除其他病因

分類

診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合其中一條）CDMS2次，2個(gè)臨床病灶

2次，1個(gè)臨床病灶＋1個(gè)亞臨床LSDMS2次，1個(gè)臨床病灶OCB/IgG(+)1次，2個(gè)臨床病灶OCB/IgG(+)1次，1個(gè)臨床病灶＋1個(gè)亞臨床OCB/IgG(+)CPMS

同LSDMS無(wú)OCB/IgG(+)LSPMS2次，累及CNS不同部位，OCB/IgG(+)Poser診斷標(biāo)準(zhǔn)（1983）2次發(fā)作的定義排除診斷DiagnosisofMS:

TheMcDonaldcriteria（2005revised）

21Clinicalrelapse1(CIS)

2

disseminationinspaceinMRIorpositiveCSFand

2MRIlesions

or

secondrelapse

21

none;clinicalevidencesufficient

1yearofdiseaseprogressionAND2ofthefollowing:(1)positivebrainMRIfindings(2)positivespinalcordMRIfindings(3)positiveCSFfindings

disseminationintimeinMRIorsecondrelapse

disseminationinspaceinMRIorpositiveCSFand

2MRIlesionsANDdisseminationintimeinMRIorsecondrelapseAdditionalrequirementsfordiagnosisLesions0(slowprogression)

211CSFfindingisnolongerarequirementforthediagnosisofPPMS鑒別診斷急性播散性腦脊髓炎（ADEM)

多發(fā)生于感染或疫苗接種后更急更兇險(xiǎn)高熱、意識(shí)障礙、精神癥狀病程短、單相性腦動(dòng)脈炎、腦干或脊髓血管畸形伴多次出血,SLE、神經(jīng)白塞鑒別診斷頸椎病:與脊髓型MS鑒別Arnold-Chiari畸形（小腦扁桃體下疝）枕骨大孔區(qū)檢查熱帶痙攣性截癱（TSP)又稱HTLV-1相關(guān)脊髓病（HAM）

HTLV-1抗體（＋）

治療原則急性期：防止惡化，促進(jìn)恢復(fù)緩解期：減緩病情進(jìn)展、減少?gòu)?fù)發(fā)對(duì)癥、支持治療腎上腺糖皮質(zhì)激素適用于急性發(fā)作和復(fù)發(fā)（A級(jí)推薦）早期、足量、短程（療程4－6W）中重度患者：靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍1000mg/d,3-5天，口服強(qiáng)的松1mg/kg/d,12天，減量至停藥;或每３天對(duì)半減量輕度患者：強(qiáng)的松80mg/d×7d,60mg/d×5d,40mg/d×5d,每5d減10mg緩解－復(fù)發(fā)型

InterferonBeta

適用于MS復(fù)發(fā)（A級(jí)推薦）減少M(fèi)S的發(fā)作率（A級(jí)推薦）減少M(fèi)S的MRI嚴(yán)重程度，減緩持續(xù)性殘障的進(jìn)展（B級(jí)推薦）

IFN-β-1a44ugI.h,3/wIFN-β-1b250ugI.h,qod

副作用流感樣反應(yīng)、注射部位反應(yīng)、肝酶/白細(xì)胞異常、中和抗體

醋酸格拉太咪爾（Glatirameracetate,Copaxone)

適用于RRMS復(fù)發(fā)（A級(jí)推薦）減少RRMS的復(fù)發(fā)率（A級(jí)推薦）減少M(fèi)S的MRI嚴(yán)重程度，減緩持續(xù)性殘障的進(jìn)展（C級(jí)推薦）

InterferonBeta和Glatirameracetate

為MS復(fù)發(fā)期的首選治療免疫球蛋白用法：0.4g/kg/d,3-5天為一療程減少RRMS的發(fā)作率（C級(jí)推薦）對(duì)減緩疾病進(jìn)展無(wú)顯著作用（Ⅲ級(jí)證據(jù)）硫唑嘌呤減少M(fèi)S的復(fù)發(fā)率（C級(jí)推薦）用法：2-3mg/kg/d36繼發(fā)進(jìn)展型InterferonBeta降低進(jìn)展速度，對(duì)伴急性復(fù)發(fā)的病患者有效皮質(zhì)類固醇無(wú)效氨甲喋呤CTX（U級(jí)推薦）Cyc-A（C級(jí)推薦）原發(fā)進(jìn)展型：效果差37一般治療多種維生素促神經(jīng)組織功能恢復(fù)藥物