兒童哮喘治療方案的選擇

兒童哮喘治療方案的選擇

整理課件小兒哮喘的患病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢我國兩次兒童支氣管哮喘患病率調(diào)查顯示，兒童哮喘患病率由1990年的0.91％上升到2000年的1.94％[1]南昌市城區(qū)0～14歲兒童哮喘2021年患病率為2.6％，較2000年的1.19％、1990年的0.76%升高[2][1]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組,中華兒科雜志編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2021,46(10):745-753[2]劉建梅、陳強、余定英等.南昌0-14歲兒童支氣管哮喘患病情況流行病學(xué)調(diào)查.江西醫(yī)藥，2002，37增刊：11-13整理課件1.蘇長海、盧立山.吸入法治療哮喘開展史.中國藥師.2021;11(8):985-7.2.GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmamanagementandPrevention〔updated2021〕.3.GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmamanagementandPrevention(updated2021〕.4.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘防治常規(guī)(試行).2004;42(2):100-6.5.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志.2021,46(10):745-53.吸入療法的歷史整理課件1.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組?中華兒科雜志?編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志.2021,46(10):745-53.2.TheGlobalStrategyfortheDiagnosisandMangamentofAsthmainChildren5YearsandYounger(updated2021).糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法的臨床地位吸入型糖皮質(zhì)激素(ICS)是目前最強的氣道局部抗炎藥物。整理課件全球哮喘防治的創(chuàng)議〔GINA〕1995年1月正式公布GINA方案；之后屢次修訂整理課件哮喘控制的評估按嚴(yán)重程度按控制水平間歇性輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)控制局部控制未控制GINA2006GINA2005宣傳推廣足適應(yīng)癥、足劑量、足療程的合理治療理念!整理課件整理課件2007年NAEPP的專家組報告-3

(EPR-3)強調(diào)哮喘控制EPR-3是關(guān)于哮喘診斷及治療指南的第4版新指南更關(guān)注、強調(diào)哮喘的控制管理NAEPP,NationalHeart,Lung,andBloodInstituteandNationalAsthmaEducationandPreventionProgram.1991199720022007整理課件EPR-3與原有指南的不同點推薦年齡分組情況：0-4歲5-11歲≥12歲嚴(yán)重程度及控制情況的模塊：損傷危險因素評估嚴(yán)重程度以進(jìn)行初始治療評估控制情況以調(diào)整治療〔升級或降級〕整理課件評估嚴(yán)重程度通過以下2方面:損傷情況(現(xiàn)癥)病癥的出現(xiàn)頻度及嚴(yán)重程度功能受限(生活質(zhì)量)危險因素(未來)哮喘發(fā)作(快速緩解藥物使用情況)肺功能惡化(肺部發(fā)育)藥物不良反響NAEPPDraftReport,ERP2007EPR-3,p38-80,277-345整理課件

主要指標(biāo) 1.父母有哮喘病史2.經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎3.有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)兒童哮喘危險度臨床預(yù)測指數(shù)(AsthmaPredictionIndexAPI)3歲及以下兒童，一年內(nèi)喘息發(fā)作≥4次指數(shù)陽性=符合一項主要指標(biāo)或兩項次要指標(biāo)

次要指標(biāo)1.有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)2.外周血嗜酸性細(xì)胞數(shù)

4%3.與感冒無關(guān)的喘息預(yù)測指數(shù)陽性：6-13歲哮喘發(fā)病率76%；預(yù)測指數(shù)陰性：95%不開展為哮喘。整理課件改進(jìn)哮喘預(yù)測指數(shù)(mAPI)過去12個月內(nèi)>3次持續(xù)24hrs以上的喘息急性發(fā)作其中至少1次醫(yī)生確認(rèn)的急性發(fā)作加上：1項主要指標(biāo)2項次要指標(biāo)或父母哮喘病史醫(yī)生診斷的特應(yīng)性皮炎

1項吸入性過敏原致敏牛奶、雞蛋或花生致敏與感冒無關(guān)的喘息血嗜酸細(xì)胞4%Castro-Rodriguezetal.AmJRespirCritCareMed.2001;162:1403-6;Guilbertetal.JAllergyClinImmunuol.2004;25:286-3100;Guilbertetal.JAllergyClinImmunol.2004;114:1282-1287.

mAPI陽性嬰兒在6～13歲時出現(xiàn)哮喘發(fā)作將5.8倍于mAPI陰性嬰兒整理課件14治療尚未被充分研究需要初始治療標(biāo)準(zhǔn):去年發(fā)作4次+哮喘預(yù)測指數(shù)mAPI陽性或需要快速緩解藥物治療>2天/周持續(xù)>4周或>2重癥急性發(fā)作〔半年內(nèi)〕不會改變疾病的轉(zhuǎn)歸需要考慮到風(fēng)險的周期性0-4歲兒童哮喘管理要點:EPR-3整理課件0-4歲兒童哮喘嚴(yán)重程度評價及初始治療哮喘嚴(yán)重程度分級持續(xù)性間歇性輕度中度重度嚴(yán)重程度評價因素?fù)p傷情況危險因素推薦的初始治療方案癥狀夜間覺醒急性期應(yīng)用SABA日常生活受限發(fā)作(頻率、嚴(yán)重程度)2-6周后，評價哮喘控制情況，了解治療效果，以便調(diào)整治療方案第1級第2級第3級0-1/年<2天/周>2天/周，非每日每日持續(xù)存在01-2次/月3-4次/月>1次/周無輕度受限局部受限受限<2天/周>2天/周，非每日每日幾次建議短期口服激素治療

半年>2次，需要口服激素治療；或每年間斷出現(xiàn)>4喘息發(fā)作，病癥持續(xù)>1天。同時具有哮喘的高危因素頻度及嚴(yán)重程度可能隨時間而不同在任何級別中，患者均可能出現(xiàn)不同程度的發(fā)作EPR-3,p72,307整理課件間歇性哮喘持續(xù)性哮喘:每日用藥如果需要第3級及以上的治療方案，需向哮喘?？漆t(yī)師求診第2級治療開始向醫(yī)師咨詢每級均需要患者教育及環(huán)境控制Step1推薦:SABA必要時Step2推薦:低劑量ICS可選:LTRA色甘酸Step3推薦:中劑量ICSStep4推薦:中劑量ICS及LTRA或LABAStep5推薦:高劑量ICS及LTRA或LABAStep6及LTRA或LABA及口服糖皮質(zhì)激素評估控制0-4歲兒童哮喘管理的階梯治療升級治療之前需了解藥物使用情環(huán)境控制情況降級治療(哮喘控制良好達(dá)3個月)EPR-3,p291-296整理課件5-11歲兒童哮喘嚴(yán)重程度評價及初始治療EPR-3,p73,308肺功能Step2相關(guān)年發(fā)作風(fēng)險可能與FEV有關(guān)0-2/年>2/年頻度及嚴(yán)重程度可能隨時間而不同，在任何級別中，患者均可能出現(xiàn)不同程度的發(fā)作<2次/月3-4次/月>1次/周，非每晚每晚發(fā)作間期FEV1正常

FEV1>80%FEV1/FVC>85%FEV1>80%FEV1/FVC>80%FEV1=60%-80%FEV1/FVC=75%-80%FEV1<60%FEV1/FVC<75%Step1Step3

選中劑量ICSStep3or4哮喘嚴(yán)重程度分級間歇性持續(xù)性輕度中度重度病癥夜間覺醒急性期應(yīng)用SABA日常生活受限發(fā)作(頻率、嚴(yán)重程度)建議短期口服激素治療2-6周后，評價哮喘控制情況，了解治療效果，以便調(diào)整治療方案<2天/周>2天/周，非每日每日局部受限幾次受限輕度受限無整理課件間歇性哮喘持續(xù)性哮喘:每日用藥如果需要第4級及以上的治療方案，需向哮喘?？漆t(yī)師求診第3級治療開始向醫(yī)師咨詢每級均需要患者教育及環(huán)境控制Step1推薦:SABA必要時Step2推薦:低劑量ICS可選:LTRA色甘酸Step3推薦:中劑量ICS或低劑量ICS+LABA,LTRA,茶堿Step4推薦:中劑量ICS+LABA可選:中劑量ICS+LTRA,或茶堿Step5推薦:高劑量ICS+LABA可選:高劑量ICS+LTRA或茶堿及推薦明確過敏患者應(yīng)用奧瑪珠單抗Step6推薦:高劑量ICS+LABA+口服激素可選:高劑量ICS+LTRA或茶堿+口服激素及推薦明確過敏患者應(yīng)用奧瑪珠單抗評估控制5-11歲兒童哮喘管理的階梯治療升級治療前需了解藥物使用情況，環(huán)境控制情況降級治療(哮喘控制良好達(dá)3個月)EPR-3,p291-296整理課件階梯治療首選藥物原那么:在臨床治療中，要權(quán)衡藥物的利弊以選擇最優(yōu)化的治療方案Step2,Step3首選ICS治療根據(jù)患者的需要，個人情況以及藥物治療效果進(jìn)行個體化治療整理課件與口服孟魯司特相比,霧化吸入普米克?令舒?顯著增加呼氣峰流速SzeflerSJ,etal.ComparativestudyofbudesonideinhalationsuspensionandmontelukastInyoungchildrenwithmildpersistentasthma.JAllergyClinImmunol.2007;120:1043-50普米克令舒用法用量詳見說明書一項對有輕度持續(xù)性哮喘或再發(fā)喘息的2-8歲兒童為期52周的研究，隨機給予一天一次霧化吸入普米克?令舒?0.5mg,口服孟魯司特4或5mg。研究結(jié)果顯示：治療12周后,與口服孟魯司特組相比,普米克?令舒?組晨起及夜間呼氣峰流速均顯著增加。整理課件與口服孟魯司特相比,霧化吸入普米克?令舒?顯著減少

哮喘發(fā)作次數(shù)SzeflerSJ.Etal.ComparativestudyofbudesonideinhalationsuspensionandmontelukastInyoungchildrenwithmildpersistentasthma.JAllergyClinImmunol.2007;120:1043-50研究結(jié)果顯示：52周期間,與口服孟魯司特組相比,普米克?令舒?組輕度或重度哮喘急性發(fā)作率更少(P<0.05).整理課件哮喘急性發(fā)作期的治療原那么大劑量ICS對兒童哮喘發(fā)作的治療有一定幫助，選用霧化吸入布地奈德混懸液1mg/次，每6～8小時用一次。中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志.2021;46:745-532021中國兒童支氣管哮喘診斷和防治指南推薦：整理課件*患兒有明顯呼吸困難，氧飽和度≤90％申昆玲，等.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識.臨床兒科雜志.2021;29(1):86-91.霧化吸入布地奈德混懸液治療

哮喘急性發(fā)作的用法整理課件

*0.25mg/天為霧化吸入維持治療的最低劑量&即使已減至最低劑量，仍然要求3～6個月評估一次，以GINA所規(guī)定

的完全控制為最終目標(biāo)，予以長期維持申昆玲，等.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識.臨床兒科雜志.2021;29(1):86-91.霧化吸入布地奈德混懸液

治療哮喘慢性持續(xù)和臨床緩解期的用法整理課件SinghiSD.KumarL,etalEfficacyofnebulizedbudesondecomparedtooralprednisoloneinacutebronchialasthmaActaPaediatr.1999;88(8)835-40隨機雙盲、雙模擬，與口服強的松龍對照研究80例2-12歲中重度哮喘急性發(fā)作患兒高劑量霧化吸入布地奈德

快速有效控制哮喘急性發(fā)作結(jié)果顯示：布地奈德三劑霧化治療后即刻、1小時即能有效改善患者肺指數(shù)、呼吸窘迫評分，作用明顯優(yōu)于全身激素組1260840肺指數(shù)呼吸窘迫評分霧化前三劑霧化結(jié)束霧化結(jié)束后1小時霧化結(jié)束后2小時*p<0.001*p<0.001*p<0.001*p<0.001霧化吸入布地奈德（0.8mg三劑，間隔半小時）+霧化吸入沙丁胺醇（0.15mg/kg三劑，間隔半小時N=41口服強的松龍（霧化吸入沙丁胺醇之前，2mg/kg）+霧化吸入沙丁胺醇（0.15mg/kg三劑，間隔半小時）N=39整理課件三劑霧化結(jié)束霧化吸入布地奈德(0.8mg共3次，間隔半小時)+霧化吸入沙丁胺醇(0.15mg/kg共3次，間隔半小時)n=41100806040200急性哮喘完全緩解比例（%)霧化結(jié)束后1小時霧化結(jié)束后2小時P<0.001P<0.001P<0.001口服強的松龍(霧化吸入沙丁胺醇之前，2mg/kg)+霧化吸入沙丁胺醇(0.15mg/kg共3次，間隔半小時)n=3980例2-12歲中到重度哮喘急性發(fā)作患兒高劑量霧化吸入布地奈德

治療哮喘急性發(fā)作優(yōu)于全身激素結(jié)果顯示：布地奈德組治療急性哮喘完全緩解比例在三劑霧化結(jié)束后及結(jié)束后1、2小時均優(yōu)于口服強的松龍組。整理課件START研究：

使用布地奈德5年，兒童身高發(fā)育未受影響PedersenS,PauwelsR,BusseW,etal.ATS.2004.Abstracts.A37.年齡5－15歲*NSNS整理課件按照GINA推薦方案哮喘患兒長期規(guī)律霧化吸入布地奈德對下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)功能無明顯影響ZhanJYetal.InfluenceofNebulizedCorticosteroidonHypothalamic-Pituitary-AdrenalAxisinChildrenwithAsthmaJApplClinPediatr2021;24:1244-6血清皮質(zhì)醇濃度〔nmol/L〕各組間P=NS健康對照組n=30010015025030050200治療前治療6周后布地奈德

0.5mg

bid治療組n=30整理課件按照GINA推薦方案哮喘患兒長期規(guī)律霧化吸入布地奈德對下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)功能無明顯影響ZhanJYetal.InfluenceofNebulizedCorticosteroidonHypothalamic-Pituitary-AdrenalAxisinChildrenwithAsthmaJApplClinPediatr2021;24:1244-6健康對照組n=30治療6周后治療12周后

治療前24h尿游離皮質(zhì)醇與肌酐比值（nmol/mmol）010015025030050200350400***與對照組、治療前相比，P=NS治療組n=30布地奈德0.5mgbid*6周

布地奈德0.5mgbid*6周后改為0.5mgqd整理課件

布地奈德是唯一FDA批準(zhǔn)的霧化吸入型糖皮質(zhì)激素5

瑞典99%孕婦〔1995-1997〕兩組無顯著統(tǒng)計學(xué)差異先天畸形發(fā)生率統(tǒng)計調(diào)查1995-1997年間瑞典99%孕婦的統(tǒng)計調(diào)查結(jié)果：孕早期使用布地奈德不增加先天畸形發(fā)生率，與普通人群相比無顯著統(tǒng)計學(xué)差異。孕期B類：動物實驗陰性，無人體資料。或動物試驗陽性，但大量的人體臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)陰性.SilvermanM,etal.Outcomeofpregnancyinarandomizedcontrolledstudyofpatientswithasthmaexposedtobudesonide,AnnAllergyAsthmaImmunol.2005;95:566–570KallenB,RydhstroemH,AbergA.Congenitalmalformationsaftertheuseofinhaledbudesonideinearlypregnancy.ObstetGynecol1999;93:392-395整理課件長期管理確定當(dāng)期治療級別控制情況評估未控制有無診斷問題了解吸入技術(shù)掌握情況及依從性評估及處理病癥加重的因素(環(huán)境,合并癥)升級治療藥物自我管理行動方案考慮到過敏問題如果控制良好,繼續(xù)隨訪以確保長期控制治療，同時維持使用最小劑量藥物整理課件哮喘控制詢問病人是否因為哮喘病癥而在夜間或清晨醒來?是否比平時吸入更多的急性期緩解藥物?是否需要緊急援助?(診所,急診室,等)是否正常參加日?；顒踊蛩谕幕顒?誘發(fā)喘息的刺激物是什么?(如何防止?)EPR-3,Page78整理課件0-4歲哮喘控制情況及治療方案的選擇EPR-3,p75,309整理課件EPR-3,p76,3105-11歲哮喘控制情況及治療方案的選擇整理課件

根據(jù)哮喘控制情況推薦的治療方案維持現(xiàn)有治療升1級治療2-6周后重新評估建議短期口服激素哮喘控制良好至少3個月再考慮降級治療藥物副作用,注意個體化治療升1-2級治療2周后重新評估藥物副作用,注意個體化治療升級治療前注意依從性及環(huán)境控制情況控制良好控制不佳未控制整理課件MIST研究在反復(fù)喘息、哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，去年至少發(fā)作>1次的反復(fù)喘息患兒中，日常小劑量霧化吸入布地奈德混懸液是否會比間斷高劑量霧化吸入布地奈德混懸液更有效：評估療效的指標(biāo)--發(fā)作時應(yīng)用全身激素治療(危險因素)ZeigerRSetalNEJMVol365No.21November24,2021MIST是第一個針對EPR-3推薦哮喘預(yù)測指數(shù)陽性患兒治療方案：早期間斷霧化吸入高劑量ICS與每日霧化吸入低劑量ICS進(jìn)行比較的研究整理課件MIST研究劑量對照ZeigerRSetalNEJMVol365No.21November24,2021整理課件急性發(fā)作后

潑尼松