血脂異常管理講課文檔

血脂異常管理第一頁，共136頁。Whohasthebloodfatrise?第二頁，共136頁。內(nèi)容提要血脂重要不？如何進(jìn)行血脂管理？第三頁，共136頁。內(nèi)容提要血脂在慢性腎病中的意義慢性腎病患者如何進(jìn)行血脂管理第四頁，共136頁。病例1XXX，男，57歲，胸痛14小時(shí)有高血壓史6年，高脂血癥4年，DM史2年，1年前發(fā)現(xiàn)腎功能異常，肌酐輕度升高規(guī)律治療4年，近兩年間斷中藥治療PE：P100次/分Bp：90/60mmHg，雙肺底有濕啰音，心界左大S1減弱，無雜音。無浮腫。第五頁，共136頁。ECG入院前外院ECG 入院時(shí)ECG第六頁，共136頁。輔助檢查CKMB：19.8ng/mlMYO250ng/mlTNI17.3ng/mlBNP1210pg/mlCr242umol/LTC6.78mmol/LTG4.59mmol/LLDL4.88mmol/LHDL0.81mmol/L第七頁，共136頁。入院診斷1、冠心病急性心肌梗死

完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心功能Killip3級2、T2DM3、EH4、CKD，CRF5、血脂異常第八頁，共136頁。能選擇什么路呢？第九頁，共136頁。急診CAG第十頁，共136頁。第十一頁，共136頁。PCI策略1、IABP支持下急診RCA-CTO，做通后下臺2、IABP支持下急診RCA-CTO，做通后做LAD3、IABP支持下急診LAD第十二頁，共136頁。急診RCA-CTO，做通后做LAD第十三頁，共136頁。LAD-PCI第十四頁，共136頁。遺憾的結(jié)局術(shù)后胸痛緩解尿少，復(fù)查Cr452umol/L，進(jìn)行床旁血濾術(shù)后6小時(shí)突發(fā)室速室顫，經(jīng)搶救無效死亡第十五頁，共136頁。病例2XXX，男，54歲有高血壓史、高脂血癥4年，DM史2年2年前發(fā)現(xiàn)腎功能異常，肌酐162umol/L，尿蛋白（+~++）TC6.18mmol/LTG3.2mmol/LLDL5.9mmol/LHDL0.71mmol/L第十六頁，共136頁。診斷1、EH2、T2DM3、CKD，CRF4、血脂異常第十七頁，共136頁。治療1、拜新同30mgQd2、纈沙坦80mgQd3、阿托伐他汀20Qd4、阿司匹林0.1Qd5、胰島素控制血糖6、規(guī)律運(yùn)動鍛煉、定期門診隨訪第十八頁，共136頁。各項(xiàng)指標(biāo)控制較好，無并發(fā)癥發(fā)生血壓波動在120~130/70~80mmHg血糖5.5~6.5mmol/L肌酐112~140umol/L，尿蛋白（-~+）TC4.8mmol/LTG2.2mmol/LLDL3.9mmol/LHDL0.91mmol/L第十九頁，共136頁。一生一死之間為什么差別就這么大呢？第二十頁，共136頁。第二十一頁，共136頁。第二十二頁，共136頁。第二十三頁，共136頁。血壓正常了，降壓藥敢不敢停？血脂正常了，降脂藥敢不敢停？血糖正常了，降糖藥敢不敢停？醫(yī)務(wù)人員及患者普遍對血脂重視不夠第二十四頁，共136頁。Heartdiseasebeginswhencholesterol,fattymaterial,andcalciumbuildupinthearteries,aprocessknownasatherosclerosis血脂究竟是什么鬼？第二十五頁，共136頁。高血脂是公認(rèn)的造成動脈粥樣硬化性心血管疾病的

重要危險(xiǎn)因素高血脂是公認(rèn)的造成動脈粥樣硬化的第一大危險(xiǎn)因子粥樣硬化斑塊形成斑塊破裂形成血栓，阻塞血管心絞痛腦卒中LDL-C第二十六頁，共136頁。血脂異常的診斷降脂防治冠心病的臨床試驗(yàn)證據(jù)概述目錄血脂異常的治療第二十七頁，共136頁。血脂概念血脂是血漿中的中性脂肪（甘油三酯和膽固醇）和類脂（磷脂、糖脂、固醇、類固醇）的總稱血脂的“車”-脂蛋白高密度脂蛋白（HDL）低密度脂蛋白（LDL）中間密度脂蛋白（IDL）極低密度脂蛋白（VLDL）乳糜微粒（CM）不同“車”里的“乘客”HDL-C、LDL-CHDL-tg、LDL-tg、……所有“乘客”：TC、TG第二十八頁，共136頁。血脂異常的診斷降脂防治冠心病的臨床試驗(yàn)證據(jù)概述目錄血脂異常的治療第二十九頁，共136頁。化驗(yàn)血脂必須空腹抽血嗎？大夫，我吃飯了，能抽血嗎？你不知道到醫(yī)院看病，不能喝水不能吃飯嗎？第三十頁，共136頁。2016EAS/EFLM共識聲明：

常規(guī)血脂檢查無需空腹2016年4月26日，《EuropeanHeartJournal》發(fā)表了歐洲動脈硬化學(xué)會（EAS）與歐洲臨床化學(xué)和實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)聯(lián)盟（EFLM）的聯(lián)合共識聲明，推薦常規(guī)血脂檢測（總膽固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯）時(shí)使用非空腹血。來自八個(gè)歐洲國家以及澳大利亞和美國的專家參與本共識的制定。B?rgeG.Nordestgaard,etal.EurHeartJ.2016Jul1;37(25):1944-58.第三十一頁，共136頁?？崭箷r(shí)間對血脂檢測結(jié)果影響不大B?rgeG.Nordestgaard,etal.EurHeartJ.2016Jul1;37(25):1944-58.男性女性總膽固醇甘油三酯LDL-CHDL-C空腹時(shí)間，小時(shí)空腹時(shí)間，小時(shí)平均，mg/dL平均，mg/dL在209,180例加拿大普通男性和女性人群中進(jìn)行上一餐后空腹平均血脂和脂蛋白濃度的分階段隨訪，記錄主要血脂指標(biāo)的變化第三十二頁，共136頁。非空腹血脂也可有效預(yù)測缺血性心臟病和心梗風(fēng)險(xiǎn)B?rgeG.Nordestgaard,etal.EurHeartJ.2016Jul1;37(25):1944-58.缺血性心臟病心肌梗死甘油三酯總膽固醇低密度脂蛋白膽固醇?xì)埩Ｄ懝檀挤歉呙芏戎鞍啄懝檀糒p（a）ApoB高密度脂蛋白膽固醇ApoA1最高分位與最低分位風(fēng)險(xiǎn)比（95%CI）最高分位與最低分位風(fēng)險(xiǎn)比（95%CI）在普通人群個(gè)體中采用隨機(jī)非空腹血脂、脂蛋白和載脂蛋白作為標(biāo)準(zhǔn)和擴(kuò)大血脂譜的最高分位與最低分位對缺血性心臟病和心梗風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測。該相對風(fēng)險(xiǎn)是校正了年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病及他汀的使用等因素后的相對風(fēng)險(xiǎn)。第三十三頁，共136頁。大多數(shù)患者可接受非空腹血脂檢測B?rgeG.Nordestgaard,etal.EurHeartJ.2016Jul1;37(25):1944-58.第三十四頁，共136頁。這一共識有利于提高患者依從性轉(zhuǎn)變?yōu)榉强崭寡瑱z測將提高患者進(jìn)行心血管和卒中的預(yù)防性治療。而后者是全世界最主要的致死原因，也是我們中國最主要的致死原因。希望，非空腹膽固醇檢測使更多患者與醫(yī)生一起，實(shí)現(xiàn)生活方式的改變，如果必要的話，進(jìn)行他汀類藥物治療，以減少心血管疾病和過早死亡的難題第三十五頁，共136頁。血脂異常的診斷第三十六頁，共136頁。臨床常用的血脂參數(shù)總膽固醇（TC）12甘油三酯（TG）3血漿高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）4血漿低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）第三十七頁，共136頁。血脂異常的診斷原發(fā)性繼發(fā)性第三十八頁，共136頁。JACC2013臨床中常見的繼發(fā)性血脂異常第三十九頁，共136頁。高脂血癥的分類和診斷臨床分類4.低高密度脂蛋白膽固醇血癥單純血清HDL-C水平減低2.高甘油三酯血癥單純血清TG水平增高1.高膽固醇血癥單純血清TC水平增高3.混合型高脂血癥血清TC與TG水平均增高第四十頁，共136頁。血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)

中國成人血脂異常防治指南第四十一頁，共136頁。血脂異常的診斷血脂異常的治療降脂防治冠心病的臨床試驗(yàn)證據(jù)概述目錄第四十二頁，共136頁。血脂異?；颊叩奈ｋU(xiǎn)分層和處置第四十三頁，共136頁。治療性生活方式改變（TLC）邁開腿

管住嘴第四十四頁，共136頁。控制飲食減輕體重戒煙限酒加強(qiáng)體育鍛煉放松身心降低血脂

腎病患者應(yīng)遵循哪些健康的生活方式？

第四十五頁，共136頁。如何控制飲食？一、二、三、四、五紅、黃、綠、白、黑很好記喲！第四十六頁，共136頁。合理膳食：一一是指每日1袋牛奶我國成年人每日需攝鈣800mg，但我國膳食每日攝入量為500mg每袋牛奶220ml，含鈣約280mg，富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，輕度降血脂作用，對老年人預(yù)防骨折和骨痛因此建議從小時(shí)開始，每天1袋牛奶，終生飲用第四十七頁，共136頁。合理膳食：二二是指每日250g左右碳水化合物相當(dāng)于主食300g，此量因人而異，可少至150g，多至500g。通過調(diào)控主食，可調(diào)控血糖、血脂及體重第四十八頁，共136頁。合理膳食：三三是指每日3份高蛋白食品每人每公斤體重需蛋白質(zhì)1～1.5g。每份高蛋白食品相當(dāng)于以下任意一種：50g瘦肉、100g豆腐、一個(gè)大雞蛋、25g黃豆、100g魚蝦或雞鴨。人體無蛋白倉庫，如進(jìn)食過多蛋白食品不僅不能被貯存，反而對腸道、腎臟、代謝均有害無益。第四十九頁，共136頁。合理膳食：四四是指四句話：有粗有細(xì)、不甜不咸、三四五頓、七八分飽單吃粗糧或單吃細(xì)糧營養(yǎng)均不夠全面，粗細(xì)糧搭配有明顯蛋白質(zhì)互補(bǔ)作用，能提高蛋白質(zhì)利用率。粗糧纖維素有助于降血脂，預(yù)防糖尿病、結(jié)腸癌過多甜食會促成肥胖、高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥。鹽與高血壓密切相關(guān)，每日以6～7g為宜三四五頓指總量控制，少量多餐不要暴飲暴食第五十頁，共136頁。合理膳食：五五是指每日500g蔬菜及水果建議每日進(jìn)食400g蔬菜及100g水果以補(bǔ)充維生素、纖維素、微量元素，另外尚有防癌作用。

第五十一頁，共136頁。合理膳食：紅紅指紅葡萄酒每日50～100ml紅葡萄酒能抗動脈硬化，白葡萄酒、米酒、紹興酒效果稍差。啤酒不宜超過300ml，白酒不超過25mlWHO觀點(diǎn)：酒，越少越好第五十二頁，共136頁。合理膳食：黃黃指黃色蔬菜胡蘿卜、紅薯、南瓜、玉米，這類蔬菜富含胡蘿卜素，能在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成維生素A。第五十三頁，共136頁。合理膳食：綠綠是指綠茶綠茶含有茶多酚，有較強(qiáng)的抗動脈硬化和防癌作用第五十四頁，共136頁。合理膳食：白白指燕麥每日50g燕麥片煮粥，能使血脂下降，在糖尿病患者中，效果尤其明顯第五十五頁，共136頁。合理膳食：黑黑指黑木耳

黑木耳每日10～15g即有明顯的抗血小板聚集、抗凝、降膽固醇作用，其抗血小板聚集作用與小量阿司匹林相當(dāng)

第五十六頁，共136頁。運(yùn)動：三五七方案三每天步行三公里，時(shí)間30分鐘以上

五每周運(yùn)動五次以上

七

運(yùn)動后心率＋年齡＝170第五十七頁，共136頁。藥物治療調(diào)脂藥物他汀膽酸螯合劑膽固醇吸收抑制劑聯(lián)合用藥貝特?zé)熕岬谖迨隧摚?36頁。各種藥物對血脂參數(shù)的影響第五十九頁，共136頁。血脂與冠心病事件風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)RaymondC,etal.

CleveClinJMed.2014Jan;81(1):11-9.LDL-C和CHD風(fēng)險(xiǎn)成線性量化關(guān)系

二級預(yù)防

一級預(yù)防LDL-Cmg/dL(mmol/L)冠心病事件發(fā)生率

(%)第六十頁，共136頁。2015CTT：LDL-C每降低1.0mmol/L可顯著降低各主要心血管事件的發(fā)生率FulcherJ,etal.Lancet.2015Apr11;385(9976):1397-405.第六十一頁，共136頁。2015膽固醇治療試驗(yàn)（CTT）：LDL-C每降低1.0mmol/L可顯著降低心血管死亡率FulcherJ,etal.Lancet.2015Apr11;385(9976):1397-405.第六十二頁，共136頁。藥物治療過程的檢測降脂藥物治療需要個(gè)體化，治療期間必須監(jiān)測安全性。當(dāng)患者出現(xiàn)與藥物治療相關(guān)的的癥狀、肝酶（AST/ALT）超過3倍正常上限(ULN)或CK升高超過5ULN應(yīng)停藥，應(yīng)暫停給藥。停藥后仍需每周復(fù)查肝功能和CK，直至恢復(fù)正常。第六十三頁，共136頁。他汀不可隨意減量、停藥，應(yīng)堅(jiān)持長期服用我吃他汀都吃1個(gè)月了，是不是可以停了？降血脂治療是持久戰(zhàn)，隨意停藥會導(dǎo)致復(fù)發(fā)，加重病情！第六十四頁，共136頁。2016年IAS共識聲明：

嚴(yán)重家族性高膽固醇血癥臨床管理意義RaulDSantos,etal.LancetDiabetes-Endocrinol2016PublishedOnlineMay27,2016第六十五頁，共136頁。嚴(yán)重家族性高膽固醇血癥的LDL-c治療目標(biāo)RaulDSantos,etal.LancetDiabetes-Endocrinol2016PublishedOnlineMay27,2016專家組建議的嚴(yán)重家族性高膽固醇血癥LDL-c治療目標(biāo)第六十六頁，共136頁。嚴(yán)重家族性高膽固醇血癥的治療流程嚴(yán)重家族性高膽固醇血癥患者以最大耐受劑量給與高強(qiáng)度他?。ㄈ绨⑼蟹ニ。?，聯(lián)合依折麥布治療RaulDSantos,etal.LancetDiabetes-Endocrinol2016PublishedOnlineMay27,2016維持治療LDL-c降低≥50%，或達(dá)到理想LDL-c目標(biāo)LDL-c未達(dá)到理想目標(biāo)或降低<50%三聯(lián)藥物治療增加PCSK9抑制劑（根據(jù)可獲得性、毒性反應(yīng)和費(fèi)用，選擇膽汁酸結(jié)合劑或煙酸）LDL-c仍未達(dá)到理想目標(biāo)考慮四聯(lián)藥物治療增加洛美他哌或mipomersen(一些國家批準(zhǔn)用于純合子家族性高膽固醇血癥)，或脂蛋白血漿置換，或肝移植(純合子家族性高膽固醇血癥)嚴(yán)重家族性高膽固醇血癥治療流程第六十七頁，共136頁。小結(jié)家族性高膽固醇血癥患者均可能有增加動脈粥樣硬化性心血管疾病的終生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)還應(yīng)注意動脈粥樣硬化性心血管疾病的其他危險(xiǎn)因素，如吸煙或久坐不動等生活方式。為了實(shí)現(xiàn)家族性高膽固醇血癥和動脈粥樣硬化性心血管疾病患者的LDL膽固醇指標(biāo)，應(yīng)盡早接受藥物治療。第六十八頁，共136頁。2016中國成人血脂異常防治指南

解讀僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考審批編號：450193.022有效期至2017年12月2日第六十九頁，共136頁。中國成人血脂異常疾病負(fù)擔(dān)將繼續(xù)加重中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國循環(huán)雜志.2016;31(10):937-53.近30年來，中國人群的血脂水平逐步升高，血脂異常患病率明顯增加中國成人血脂異?？傮w患病率高達(dá)40.40%人群血清膽固醇水平的升高將導(dǎo)致2010年-2030年期間我國心血管病事件增加920萬第七十頁，共136頁。GuideTheGuidline第七十一頁，共136頁。定期檢查血脂

是血脂異常防治和心血管病防治的重要措施血脂檢查的項(xiàng)目（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG）為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)血脂異常建議20-40歲成年人至少每5年檢測一次血脂40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每1年檢測ASCVD患者及其高危人群每3-6個(gè)月檢測因ASCVD住院患者應(yīng)在入院時(shí)/入院后24h檢測中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國循環(huán)雜志.2016;31(10):937-53.第七十二頁，共136頁。血脂檢查的重點(diǎn)對象中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國循環(huán)雜志.2016;31(10):937-53.第七十三頁，共136頁。GuideTheGuidline第七十四頁，共136頁。ASCVD危險(xiǎn)評估流程（1/3）急性冠狀動脈綜合征（ACS）穩(wěn)定性冠心病血運(yùn)重建術(shù)后缺血性心肌病缺血性卒中短暫性腦缺血發(fā)作外周動脈粥樣硬化病等符合下列任一條件者為極高危人群LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L糖尿病患者1.8mmol/L≤LDL-C<4.9mmol/L（或）3.1mmol/L≤TC<7.2mmol/L且年齡≥40歲符合下列任一條件者為高危人群中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國循環(huán)雜志.2016;31(10):937-53.下列任意條件者不需要按危險(xiǎn)因素進(jìn)行ASCVD危險(xiǎn)分層第七十五頁，共136頁。ASCVD危險(xiǎn)評估流程（2/3）不具有以上3種情況的個(gè)體，應(yīng)評估未來10年間ASCVD總體發(fā)病危險(xiǎn)中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國循環(huán)雜志.2016;31(10):937-53.第七十六頁，共136頁。ASCVD危險(xiǎn)評估流程（3/3）具有以下任意2項(xiàng)危險(xiǎn)因素者定義為高危收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg非-HDL-C≥5.2mmol/L（200mg/dl）HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）BMI≥28kg/m2吸煙中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國循環(huán)雜志.2016;31(10):937-53.10年ASCVD發(fā)病危險(xiǎn)為中危且年齡小于55歲者進(jìn)一步評估余生危險(xiǎn)第七十七頁，共136頁。定量的ASCVD發(fā)病危險(xiǎn)分層中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國循環(huán)雜志.2016;31(10):937-53.符合下列任意條件者，可直接列為高危或極高危人群極高危：ASCVD患者高危：（1）LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L（2）糖尿病患者1.8mmol/L≤LDL-C<4.9mmol/L（或）3.1mmol/L≤TC<7.2mmol/L且年齡≥40歲不符合者，評估10年ASCVD發(fā)病危險(xiǎn)ASCVD10年發(fā)病危險(xiǎn)為中危且年齡小于55歲者，評估余生危險(xiǎn)123第七十八頁，共136頁。GuideTheGuidline第七十九頁，共136頁。中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）

降脂目標(biāo)中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國循環(huán)雜志.2016;31(10):937-53.第八十頁，共136頁。中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）

擴(kuò)大極高危人群且降脂目標(biāo)更為積極1.中國成人血脂異常防治指南.中華心血管雜志.2007;35(5):390-419.2.中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國循環(huán)雜志.2016;31(10):937-53.極高危人群降脂目標(biāo)指南版本第八十一頁，共136頁。推薦LDL-C是首要干預(yù)靶點(diǎn)中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國循環(huán)雜志.2016;31(10):937-53.第八十二頁，共136頁。GuideTheGuidline第八十三頁，共136頁。生活方式干預(yù)是降脂治療的基礎(chǔ)中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國循環(huán)雜志.2016;31(10):937-53.第八十四頁，共136頁。指南推薦：他汀類藥物為的首選降脂藥物中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國循環(huán)雜志.2016;31(10):937-53.第八十五頁，共136頁。他汀藥物先擇依據(jù)CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國循環(huán)雜志.2016;31(10):937-53.第八十六頁，共136頁。中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）

推薦的不同他汀類藥物降LDL-C強(qiáng)度中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國循環(huán)雜志.2016;31(10):937-53.*阿托伐他汀80mg國人經(jīng)驗(yàn)不足，須謹(jǐn)慎使用指南推薦起始中等強(qiáng)度他汀作為中國血脂異常人群的常用治療藥物第八十七頁，共136頁。不同LDL-C基線極高?；颊哌_(dá)標(biāo)所需降幅及可選藥物CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國循環(huán)雜志.2016;31(10):937-53.阿托伐他汀80mg國人經(jīng)驗(yàn)不足，須謹(jǐn)慎使用第八十八頁，共136頁。ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評估（1/3）中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國循環(huán)雜志.2016;31(10):937-53.符合下列任意條件者，可直接列為高危或極高危人群極高危：ASCVD患者高危：（1）LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L（2）糖尿病患者1.8mmol/L≤LDL-C<4.9mmol/L（或）3.1mmol/L≤TC<7.2mmol/L且年齡≥40歲不符合者，評估10年ASCVD發(fā)病危險(xiǎn)ASCVD10年發(fā)病危險(xiǎn)為中危且年齡小于55歲者，評估余生危險(xiǎn)123第八十九頁，共136頁。設(shè)定降脂目標(biāo)（2/3）中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國循環(huán)雜志.2016;31(10):937-53.第九十頁，共136頁。選擇滿足達(dá)標(biāo)的藥物（3/3）CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國循環(huán)雜志.2016;31(10):937-53.阿托伐他汀80mg國人經(jīng)驗(yàn)不足，須謹(jǐn)慎使用第九十一頁，共136頁。糖尿病老年人血脂異常急性冠脈綜合征重度高膽固醇血癥慢性腎病血脂異常特殊人群血脂異常的治療第九十二頁，共136頁。首先要降低LDL-C，LDL-C目標(biāo)水平依心血管疾病危險(xiǎn)程度而定。糖尿病伴心血管病患者：他汀類治療，將LDL-C降至2.07mmol/L以下或較基線狀態(tài)降低30%~40%。大多數(shù)糖尿病患者即使無明確的冠心病,也應(yīng)視為高危狀態(tài)。無心血管病的糖尿病人：基線LDL-C<2.59mmol/L時(shí),是否啟用降LDL-C藥須由臨床判斷。糖尿病特殊人群血脂異常的治療第九十三頁，共136頁。特殊人群血脂異常的治療總體同非老年人群安全性

合并疾病多

聯(lián)合用藥多

藥代等常改變老年人群第九十四頁，共136頁。特殊人群血脂異常的治療重度高膽固醇血癥2014年EAS空腹血清LDL-C≥5mmol/L嚴(yán)重高膽固醇血癥患者可聯(lián)合用藥，如他汀類加依折麥布等家族性高膽固血癥患者首選大劑量他汀類藥物第九十五頁，共136頁。特殊人群血脂異常的治療住院后最遲24h內(nèi)測定血脂，并盡早給予他汀類治療。治療策略：強(qiáng)化他汀治療急性冠脈綜合征第九十六頁，共136頁。ACS/PCI患者他汀序貫治療策略建議PCI術(shù)前2小時(shí)他汀強(qiáng)化阿托伐他汀

40mg/日PCI治療者術(shù)后維持他汀治療阿托伐他汀

40mg/日ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESII藥物治療者ACS患者入院立即啟動他汀阿托伐他汀80mg/日（一次）指南MRICAL維持他汀強(qiáng)化治療阿托伐他汀

80mg/日MRICALPROVEIT出院帶藥前1個(gè)月阿托伐他汀40mg/日之后阿托伐他汀

20mg/日長期維持ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE

PROVE-IT第九十七頁，共136頁。第九十八頁，共136頁。內(nèi)容提要病例報(bào)告慢性腎病患者如何進(jìn)行血脂管理第九十九頁，共136頁。

我國CKD患者約1.2億第一百頁，共136頁。AnnalsAcademyofMedicine;2005普通人群脂代謝紊亂患病率約為25%；CKD人群脂代謝紊亂患病率高達(dá)40%；CKD患者脂代謝紊亂更為嚴(yán)峻第一百零一頁，共136頁。血脂異常在腎臟病病人中的發(fā)生率第一百零二頁，共136頁。CKD患者隨著腎功能的下降，往往會出現(xiàn)脂代謝異常，表現(xiàn)為HDL-C(“好”膽固醇)的下降，LDL-C(“壞”膽固醇)的升高以及甘油三脂的升高此外，對于患有腎病綜合征的患者，大量蛋白尿、低蛋白血癥會引起肝臟代償性合成血脂增加，從而出現(xiàn)高脂血癥腎病患者為什么會出現(xiàn)高脂血癥？第一百零三頁，共136頁。高脂血癥對腎臟病有何影響？腎臟長期的血脂異常會加重腎臟損傷，高血脂可形成血脂栓塞，造成腎臟供血?jiǎng)用}的阻塞，引起腎供血不足、腎萎縮、腎功能下降等第一百零四頁，共136頁。

CKD脂質(zhì)代謝紊亂特點(diǎn)第一百零五頁，共136頁。眾所周知，CKD患者發(fā)展到終末期，

死亡的主要原因?yàn)樾哪X血管事件心血管腎功能越差，心血管病就越多越嚴(yán)重，心血管病變引起的死亡已成為慢性腎功能衰竭尿毒癥的最常見死因一項(xiàng)調(diào)查顯示，在血液透析患者中，因心血管事件死亡的患者達(dá)43%，因腦血管事件死亡的患者達(dá)26%第一百零六頁，共136頁。血脂異常與腎臟病：孰因孰果？第一百零七頁，共136頁。血脂異常與腎臟?。菏胍蚴牍?？1827185819161982Moorhead等提出脂質(zhì)腎毒性學(xué)說Virchow描述了脂質(zhì)沉積與慢性腎臟疾患的關(guān)系Munk首次描述了腎病綜合征(NS)患者腎臟內(nèi)的脂質(zhì)沉積Bright首先提出脂代謝異常與腎功能的關(guān)系NatureReviewsNephrology4,424-425,2008第一百零八頁，共136頁。

血脂異常增加CKD患病風(fēng)險(xiǎn)來自美國NHANESⅢ7,832例成年人橫斷面調(diào)查低HDL-C和高甘油三酯血癥增加CKD患病風(fēng)險(xiǎn)

第一百零九頁，共136頁。血脂異常增加CKD患病風(fēng)險(xiǎn)美國10,096例非糖尿病成年人群隊(duì)列研究隨訪9年以eGFR<60mL/min/1.73m2定義CKD高甘油三酯和低HDL-C血癥是CKD發(fā)生的危險(xiǎn)因素.第一百一十頁，共136頁。血脂異常與腎臟?。菏胍蚴牍?？第一百一十一頁，共136頁。PeterA.Mccullough,Circulation.2006,114:6~7

冠心病慢性腎臟疾病CKD+CHD腎臟與心臟20-30%的冠心病患者合并有CKD；50%的CKD患者會發(fā)生心血管疾病第一百一十二頁，共136頁。心血管事件的發(fā)病率隨CKD的進(jìn)展顯著增加0403020102.113.6511.2921.8036.60≥6045-5930-4415-29<15GFRCV事件發(fā)生率（%）Circulation.2003;108:2154-69，AnnInternMed.2001;134:629-636第一百一十三頁，共136頁。脂代謝紊亂增加CKD的CVD風(fēng)險(xiǎn)17,898例研究對象，隨訪10.5年高TC和TG血癥心血管相關(guān)事件風(fēng)險(xiǎn)升高JAmSocNephrol16(2):529–38.第一百一十四頁，共136頁。脂代謝紊亂增加透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)炎癥/營養(yǎng)不良亞組分析：TC水平與透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)

第一百一十五頁，共136頁。他汀治療顯著減少蛋白尿JAmSocNephrol2006;17:2006–2016

27項(xiàng)研究，39,704名受試者，蛋白尿減少0.58Units第一百一十六頁，共136頁。他汀治療顯著延緩eGFR降低

27項(xiàng)研究，39,704名受試者，eGFR降低1.22ml/min/年JAmSocNephrol2006;17:2006–2016第一百一十七頁，共136頁。他汀類顯著降低CKD患者的心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)NakamuraH,etal.Atherosclerosis.2009Oct;206(2):512-7.48%73%--第一百一十八頁，共136頁。內(nèi)容提要病例報(bào)告血脂在慢性腎病中的意義慢性腎病患者如何進(jìn)行血脂管理第一百一十九頁，共136頁。2016年ESC最新版血脂管理指南2016Dyslipidaemias2016(Managementof)CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.第一百二十頁，共136頁。2016ESC&EAS血脂指南推薦的SCORE評分表在CVD高危人群中10年致死性CVD危險(xiǎn)評分基于下列危險(xiǎn)因素：年齡性別吸煙收縮壓總膽固醇CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.第一百二十一頁，共136頁。危險(xiǎn)評估的基本原則下列人群屬于總體CV高危/極高危人群，對其無需采用CV風(fēng)險(xiǎn)評估模型；因?yàn)樗羞@些人群的危險(xiǎn)因素都有必要進(jìn)行積極治療和管理。CVD確診患者1型或2型糖尿病患者合并極高危因子的患者慢性腎?。–KD）患者對于所有的其他人群，推薦采用例如SCORE之類的風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)對總體CV風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，因?yàn)橛性S多合并多種危險(xiǎn)因素的人群已經(jīng)達(dá)到總體CV高危水平。CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.第一百二十二頁，共136頁。LDL-C是首要血脂干預(yù)目標(biāo)CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.第一百二十三頁，共136頁。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層設(shè)定明確的LDL-C目標(biāo)CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.第一百二十四頁，共136頁。力求達(dá)標(biāo)：推薦他汀最大可耐受劑量CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.第一百二十五頁，共136頁。2016ESC&EAS血脂指南主要推薦內(nèi)容CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.第一百二十六頁，共136頁。2013KDIGO血脂管理指南冠心病死亡或非致命性心梗10年風(fēng)險(xiǎn)往往被用作冠心病風(fēng)險(xiǎn)評估，并且以其超過10%作為降脂治療的閾值。在年齡大于50歲的CKD患者中，冠心病死亡或非致命性心梗10年風(fēng)險(xiǎn)均大于10%。第一百二十七頁，共136頁。1.成人CKD患者血脂質(zhì)狀態(tài)的評估1.1對新確診的CKD成人患者（包括維持性透析或腎移植的患者），推薦進(jìn)行血脂質(zhì)譜評估（總膽固醇、LDL-C、HDL-C、甘油三酯）（1C）KDIGO指南：成人部分1.2對大部分CKD患者（包括透析、腎移植）不需要隨訪檢測血脂（未分級）第一百二十八頁，共136頁。2.成人CKD患者降膽固醇藥物應(yīng)用：對年齡≥50歲、eGFR<60ml/min/1.73m2但未透析或腎移植（G3a-G5）的患者，推薦應(yīng)用他汀類藥物或他汀聯(lián)合依折麥布治療（1A）KDIGO指南：成人部分：對年齡≥50且eGFR≥60ml/min/1.73m2的CKD患者（G1-G2），推薦應(yīng)用他汀類藥物（1B）2.2：對年齡為18～49歲、未透析亦未腎移植的CKD患者，如伴有冠心?。ㄐ墓；蚬诿}重建術(shù)）、糖尿病、既往缺血性卒中、10年間發(fā)生冠心病死亡或非致命性心梗風(fēng)險(xiǎn)>10%，則建議應(yīng)用他汀類治療（2A）：對維持性透析的CKD患者，不建議使用他汀類或他汀類聯(lián)合依折麥布治療（2A）：對開始透析時(shí)已經(jīng)使用他汀類或他汀類聯(lián)合依折麥布治療的患者，建議繼續(xù)應(yīng)用上述藥物