中國糖尿病足診治臨床路徑（2023版）解讀

中國糖尿病足診治臨床路徑(2023版)解讀▲糖尿病足(DF)

的最新定義是

有糖尿病史的患者

出現(xiàn)與下肢神經(jīng)病變和(或)外周動脈病變相關(guān)的

足

踝部以遠組織感染、潰瘍或破壞?！鴩H糖尿病聯(lián)盟指出，DF

和下肢并發(fā)癥是一種嚴

重的慢性病，影響著全球數(shù)以億計糖尿病患者中的

4000萬至6000萬人，其中，約

1

5

%的糖尿病患者為

DF

高危人群，5%正在經(jīng)歷著DF

的痛苦，而糖尿病

足潰瘍(DFUS)

和截肢更是導致患者生活質(zhì)量顯著

降低、甚至過早死亡的主要原因之一。背景：▲中國目前糖尿病人數(shù)龐大，DF高?；虼_診人數(shù)以百萬計。為了規(guī)范診治過程，不同的國家和地區(qū)陸續(xù)制定了相應(yīng)的DF

臨床診治路徑，而早在2013年，中國首個臨床路徑就發(fā)表在《中華內(nèi)分泌代謝雜志》上。歷時9年的實踐和知識迭代，并

順應(yīng)中國國家醫(yī)保疾病診斷相關(guān)分類(DRGs)

付

費改革政策的需求，這份關(guān)于中國DF的臨床路徑

將被進行如下更新，并在附錄中詳細列出了醫(yī)護

人員的主要工作。背景：Part

01糖尿病足的標準住院流程▲第一診斷必須符合DF/DFUS(ICD-10:E11.704/E10.702)

的疾病編碼。0級

1級

2級

3級

4級

5級適用對象③不同程度的下肢血管病變；④足部潰瘍和(或)深層組織

破壞，合并或不合并感染。;①既往已治愈、未治愈或正在治療的足病史，包括足潰瘍、

截肢、下肢血管手術(shù)等；→

(2)具備左側(cè)DF/DFUS

的特點：(1)達到糖尿病的診斷標準。②下肢遠端的周圍神經(jīng)病變；診斷依據(jù)(3)排除其他原因?qū)е碌奶悄虿』颊叩淖悴繚儯褐車窠?jīng)病變包括遠端纖維神經(jīng)對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變、單神經(jīng)病變(多發(fā)性單神經(jīng)炎)和自主神經(jīng)病變，其診斷標準和分型各不同。當踝肱指數(shù)(ABI)

在0.90~1.30、趾肱指數(shù)(TBI)≥0.75

和足背動脈三相多普勒波形存在時，基本不考慮周圍血管病變診斷；只有當無創(chuàng)性檢查提示下肢缺血、臨床又考慮進行血管重建時，再做CT、磁共振成像(MRI)或血管造影等進一步檢查來輔助診斷。DF

感染是一個基于局部或全身炎性表現(xiàn)的臨床診斷，不依賴于實驗室指標和細菌培養(yǎng)結(jié)果；如果血沉(ESR)≥70mm/h,需要進一步評估確定有無骨髓炎診斷。另外，當潰瘍出現(xiàn)在不常見分布部位、有不典型外觀或?qū)ΤＲ?guī)治療反應(yīng)不佳時，需要進行鑒別診斷。診斷依據(jù)▲DF

的分類和分級系統(tǒng)有很多種，迄今為止，無法證明哪種更優(yōu)，臨床可根據(jù)當?shù)貙嶋H情況來選擇使用。我國糖尿病足防治指南推薦臨床使用的分

類和分級系統(tǒng)包括有Meggitt-Wagner

分級，該分級主要是按照潰瘍的嚴重性來劃分，簡單但不完善；Texas

大學分類則是一種結(jié)合了病因(缺血和感染)和病情階段(潰瘍深度)的相對完善的系統(tǒng)。其他還有十余種，例如，從潰瘍、感染和灌注3個方面進行評估的WIFI

系統(tǒng)；從灌注、潰瘍大小和深

度、感染和神經(jīng)病變4個方面進行評估的PEDIS

分類；從潰瘍的部位、缺血、神經(jīng)病變、細菌感染、面積和深度6個方面進行評估的SINBAD

系統(tǒng)。診斷依據(jù)分類和分級系統(tǒng)▲任何重度感染(如膿毒血癥、壞死性筋膜炎)、復雜中度感染(如慢性骨髓炎),嚴重肢體缺血(如間歇性跛行、靜息痛，甚

至壞疽),嚴重神經(jīng)病變導致畸形或骨不連(如夏科足),存在其他嚴重合并癥(如心衰、腎衰、呼吸衰竭或消化道出血等),

或門診治療失敗等?！劣谔悄虿∽慊颊叩氖罩吾t(yī)院和收治科室的問題目前尚

無定論。它與我國糖尿病足等級中心建設(shè)和患者分級診治標準制定是分不開的。目前部分省份已經(jīng)率先成立"糖尿病

足聯(lián)盟"并正在探索適合當?shù)厍闆r的糖尿病足分級診治模式。住院標準么

V會(2)將病情中度到重度的患者轉(zhuǎn)診到具有較高糖尿病足診治水平的綜合性醫(yī)院，類似于IWGDF

所述的2級中心；并按照患者病情緩急來確定收治科室，例如合并代謝紊亂需要處理的患者收治于內(nèi)分泌科、肢體缺血需要處理的患者收治于血管外科等；Y(3)把大多數(shù)病情較輕的患者留在縣級及以下醫(yī)療機構(gòu)，類似于

IWGDF

所述的1級中心。應(yīng)強調(diào)的是，目前我國大部分地區(qū)尚未開展糖尿病足等級中心建設(shè)工作，醫(yī)護人員在實際工作中一

定要本著"以患者為中心"的原則并結(jié)合所屬地區(qū)和醫(yī)院的實際情況來處理"患者就診和轉(zhuǎn)診"的問題，不能一概而論。結(jié)合中國糖尿病足防治指南(2019版),本路徑建議將患者糖尿病足的嚴重程度和醫(yī)療

機構(gòu)診治該病的水平相結(jié)合并充分尊重患者及其家屬意愿，為患者推薦就診的醫(yī)院和科室。例如：(1)將病情危重[包括嚴重感染、嚴重缺血和(或)嚴重足部畸形]、進展迅速和復雜難以愈合的患者轉(zhuǎn)診和收治到高

度專業(yè)化的糖尿病足治療中心，類似于IWGDF

所

述

的

3

級

中心，尤其是前兩者要在24h

內(nèi)快速轉(zhuǎn)診；住院標準▲在足潰瘍的活動期，解決危及患者生命和肢體保存的感染和缺血，以及由此引發(fā)的嚴重臟器功能衰竭；如果是夏科足，還需要評估關(guān)節(jié)被破壞的程度和實施有效制動措施[如不可拆卸式全接觸石膏(TCC)、其他過踝裝置安裝等可實施方式]。在高危足(如畸形趾、足內(nèi)翻和夏科足等)或足潰瘍非活動期，通過骨性重建術(shù)和(或)軟組織重建術(shù)使患者足部異常力學結(jié)構(gòu)得到一定程度的恢復，必要時修復創(chuàng)面，以達到患肢功能性行走的目的。另外，需要長期院外治療的患者，可以采取?？?/p>

醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療單位以及家庭三者相結(jié)合的方式來解決清創(chuàng)、敷料交換和支具(含負壓裝置)更換

住院目的等問題。Part

02入院后治療▲《糖尿病足臨床實踐建議：醫(yī)護人員指南》(國際糖尿病聯(lián)盟，2017年);《國際糖尿病足工作組糖尿病足病預防與治療指南》(國際糖尿病足工作組，2019年);《中國糖尿病足防治指南(2019版)》(中華醫(yī)學會糖尿病分會，中華醫(yī)學會感染病學分會，中華醫(yī)學會組織修復與再生分會，2019年);《多學科合作下糖尿病足防治專家共識(2020版)》(多學科合作下糖尿病足防治專家共識編寫組，2020年)。方案選擇依據(jù)(1)加強護理：監(jiān)測生命體征和血糖，必要時監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)、血氣分析和尿量等。按照深靜脈血栓栓塞癥、出血、壓瘡和麻醉風險分層的結(jié)果，加強患者圍手術(shù)期相應(yīng)風險的防范。足潰瘍對側(cè)肢體應(yīng)該被加以保護；

臥床期間，注意足跟和外踝的保護。(2)維持代謝和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：積極維持生命體征，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、水腫和營養(yǎng)不良。建議血糖控制目標值設(shè)定為餐前血糖<7.8mmol/L

、

隨機血糖<10.0mmol/L

。

需急診清創(chuàng)手術(shù)時，血糖控制目標可適當

放寬。但要避免低血糖發(fā)生。輕癥患者，原有降糖方案可不變，根據(jù)需要適當調(diào)整，例如腎小球濾過率(eGFR)處于30~60mL

min-1(1.73m2)-1的患者，在碘造影成像檢查前應(yīng)停用二甲雙胍；并在影像學檢查48h后重新評估eGFR,如果穩(wěn)定，可重新用二甲雙胍；重癥感染的患者、中型或大型手術(shù)圍手術(shù)期的患者，以及合并心腎肝等重要臟器功能不全的患者，應(yīng)注意口服降糖藥物的禁忌，立即停止有禁忌的口服降糖藥物，改為胰島素皮下注射。治療措施內(nèi)科治療(3)降低心血管疾病風險：停止吸煙。老年或危重癥患者血壓放寬至140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)。根據(jù)年齡和有無動脈粥樣硬化危險因素使用相應(yīng)強度和劑量的他汀類藥物。參照10年ASCVD

事件風險超

過10%標準，若無禁忌，應(yīng)該每日給予阿司匹林100mg

或氯吡格雷75mg。合并心功能不全時，給予吸氧、鎮(zhèn)靜、擴血管和利尿等治療，必要時立即轉(zhuǎn)診至心臟科或重癥監(jiān)護室繼續(xù)治療。(4)抗生素使用：現(xiàn)有資料不支持任何一種特別的抗生素方案(包括抗生素種類或特定藥物、給藥途徑或療程),需要個體化考慮。特別強調(diào)的是，在決

定使用抗生素之前，需要標治療措施內(nèi)科治療準化的取材進行病原微生物培養(yǎng)及藥物敏感性試驗?！鵁o感染或輕度淺表組織感染的治療：不用抗生素，或經(jīng)驗性口服針對革蘭陽性球菌(GPC)

抗生素7～10天，觀察創(chuàng)面變化?！卸?、重度感染或深部組織感染的治療：首先，初期經(jīng)驗性抗生素方案需要根據(jù)可能的致

病微生物來確定，①急性感染或未使用過抗生素的創(chuàng)面，致病原多為革蘭陽性菌(GPB),

又以金黃色葡萄球菌最常見，應(yīng)選擇窄譜的抗GPC抗生素；②慢性感染或使用過抗生素的創(chuàng)面，致病原多為革蘭陰性菌(GNB),缺血性或壞死創(chuàng)面還可能合并有專性厭氧菌，應(yīng)選擇靜脈用更廣譜的抗生素方案，尤其是抗GNB(綠膿桿菌是最常見的耐藥菌株)和抗厭氧菌的抗生素，部分患者還需兼顧抗真菌治療，治療措施內(nèi)科治療使用第3代頭孢類抗生素聯(lián)合抗厭氧菌和抗真菌方案治療缺血合并感染足。隨后，根據(jù)患者前期臨床表現(xiàn)、細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果、已發(fā)表的該藥治療DF感染的證據(jù)和不良事件風險等針對性調(diào)整抗生素方案，以抗菌譜最

窄、使用時間最短、不良反應(yīng)最少、成本最低和安全性最高為原則。▲骨髓炎的治療：選擇具有良好口服生物利用度(>90%)和高擴散到骨(抗生素骨/血濃度比>0.3)的抗生素劑型，如克林霉素、左氧氟沙星和利福平等；抗

生素的療程從數(shù)天(當骨髓炎被根治性切除時，術(shù)后抗生素僅需2~5天)到數(shù)

月(當骨髓炎不能被徹底切除時，術(shù)后抗生素延長≥6周，甚至12周以上)不等。治療措施內(nèi)科治療(5)糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)治療：針對病因，積極控制高血糖并保持血糖穩(wěn)定是DPN

治療的基礎(chǔ)。針對DPN

病理生理學改變、微循環(huán)病變、神經(jīng)營養(yǎng)和修復異常等方面進行治療，

一定程度上能改善周圍神經(jīng)功能。DF

患者肢體疼痛多與周圍神經(jīng)病

變有關(guān)，部分為嚴重缺血性疼痛。止痛時，將抗驚厥藥和抗憂郁藥作為一線用藥；阿片類藥物多在其他藥物失效后使用，不能作為一線或二線推薦。非甾體類消炎藥止痛效果好，但因有消化道潰瘍的風險，不能長期使用。

治療措施內(nèi)科治療(1)局部創(chuàng)面處理：如患者全身情況允許，術(shù)前可行超聲、X

線平片和MRI

(必要時)檢查，明確膿腔或軟組織及骨質(zhì)損傷范圍。術(shù)中探查創(chuàng)面深度和廣度，根據(jù)病變位置和深度等決定引流方式(切口位置、長度和深度),以充分暴露、徹底引流為宜；盡可能去除失活組織(包括軟組織和骨組織)。值得注意的是：大多數(shù)創(chuàng)面并不能在短期內(nèi)被徹底清理干凈，有些甚至根本無法清理(如廣泛的中足骨髓炎);嚴重缺血性潰瘍在肢體局部血供恢復前，不宜行徹底清創(chuàng)手術(shù)，如感染嚴重，應(yīng)先行"姑息性"清創(chuàng)。其次，保持濕性環(huán)境、選擇先進的輔助治療技術(shù)和(或)產(chǎn)品以促進創(chuàng)面肉芽組織生長，目前臨床應(yīng)用較廣泛的有創(chuàng)面負壓治療(NPWT)、生物蛆蟲治療、高壓氧、生物活性產(chǎn)品(如膠原蛋白、生長因子和組織工程皮膚替代物)、蔗糖八硫酸鹽敷料和含銀敷料等。最后，應(yīng)用骨重建技術(shù)糾正足部畸形，達到功能性行走的目的，如三關(guān)節(jié)融合術(shù)、跖骨背屈截骨術(shù)、端跖骨干骺端截骨術(shù)/遠端跖骨骨干截骨術(shù)和改良Keller切除成形術(shù)等；皮膚軟組織修復技術(shù)(皮膚移植和皮瓣轉(zhuǎn)移)以閉合創(chuàng)面；處理肌腱達到矯形目的，如跟腱延長術(shù)和經(jīng)皮屈肌肌腱切開術(shù)等。治療措施外科治療(2)下肢缺血處理：當患者趾壓力<30mmHg

或經(jīng)皮氧分壓(TcPO2)<25mmHg

且足潰瘍經(jīng)4~6周積極治療后仍無好轉(zhuǎn)，不論床邊檢測結(jié)果如何，都應(yīng)考慮行下肢血管造影和重建術(shù)。當踝部壓力<50mmHg

或ABI<0.5時，要考慮緊急血管造影和重建。不能將微血管病變當作是足潰瘍不愈合的主因，應(yīng)考慮大血管病變或其他病因。(3)截肢術(shù)：是指通過骨骼或關(guān)節(jié)切除肢體的一部分。截肢的目的是切除壞疽和感染失活組織(包括切除反復發(fā)生潰瘍部位的部分足)以控制和阻止感染的擴散；創(chuàng)建可以適應(yīng)普通或改進治療鞋的有功能的殘余足。小截

肢是指任何通過踝關(guān)節(jié)以遠的截肢。大截肢是指踝關(guān)節(jié)及以上任何水平的截肢。大截肢術(shù)指征為進行性缺血

性壞死或嚴重靜止性疼痛，因某些原因無法通過血管重建、藥物控制或小截肢來減輕的嚴重疾病狀態(tài)。臨床上需要根據(jù)組織壞死或血管閉塞平面，以及年齡和重要臟器功能等因素綜合判斷截肢平面。治療措施外科治療▲TCC

是足潰瘍(尤其是足底潰瘍)減壓的一線方法，甚至曾作為金指標被推薦。當TCC

或其他不可拆卸助行器使用條件與患者條件相矛盾或患者不耐受時，考慮其他支具，包括臨時鞋類、個性化定制鞋墊和鞋、拐杖等，或限制站立和行走。治療措施減輕壓力和潰瘍保護▲DF

預防有5個關(guān)鍵要素：識別有風險的腳；定期檢查有風險的腳；對患者、家屬和醫(yī)療保健提供者的教育；日常穿合適的鞋；治療潰瘍前兆病

變。作為日后足病新發(fā)或再發(fā)的高風險人群，應(yīng)加強本次住院DF患者的出院前預防工作。教育的對象為患者及其親屬、有關(guān)醫(yī)務(wù)人員和社工；并考慮社會因素與衛(wèi)生保健，教會患者和家屬適當?shù)姆罅辖粨Q方法

、認識和報告(惡化)感染癥狀和體征(發(fā)熱、局部創(chuàng)面條件的改變)方法

、或處理高/低血糖的方法等。選擇合適鞋具，甚至使用拐杖、輪椅或其他矯正裝置讓足部承重區(qū)域減壓。治療胼胝、足部真菌感染、足疣狀突起、水皰和趾甲畸形等足潰瘍前兆病變。治療措施加強預防工作標準住院日Part

03▲建議平均21~23天，但具體時長仍需要根據(jù)患者病情、當?shù)卣吆椭С窒到y(tǒng)以及多學科團隊建設(shè)水平等實際情況而定，不能一概而論。例如，基礎(chǔ)條件好的

醫(yī)院和(或)多學團隊建設(shè)高水平的醫(yī)院可以適當縮短以降低患者個體和醫(yī)保系

統(tǒng)的負擔。據(jù)報道，目前各個國家糖尿病足潰瘍患者的平均住院日從10天到30

天余不等，歐美發(fā)達國家多在9~12天；亞洲國家間的差距比較大，從11.75天到

37.8天不等，而中國最新報道的為18天。標準住院日Part

04進入路徑標準▲第一診斷必須符合DF/DFUS(ICD-10:E11.704/E10.702)

的疾病編碼?！Y(jié)合國家醫(yī)保2.0版本，還可以細分如下：1.如以神經(jīng)病變?yōu)閱我换蛑饕蛩?，可進入糖尿病神經(jīng)病變路徑，相應(yīng)編碼可選擇：1型糖尿病性夏科關(guān)節(jié)病E10.600×011+M14.6*、1型糖尿病性足潰瘍和周圍神經(jīng)病E10.700×032、2型糖尿病性夏科關(guān)節(jié)病E11.600×011+M14.6*、2型糖尿病性足潰瘍和周圍神經(jīng)E11.700×032、糖尿病性夏科關(guān)節(jié)病E14.600×011+M14.6*、

糖尿病性足潰瘍和周圍神經(jīng)病E14.700×032。進入路徑標準2.如以感染為單一或主要因素，視情況可進入糖尿病下肢感染路徑，相應(yīng)疾病編碼可選擇：1型糖尿病性下肢感染E10.500×051、2型糖尿病性下肢感染E11.500×0510、糖尿病性下肢感染E14.500×051。3.如以缺血為單一或主要因素，可進入糖尿病足缺血路徑，相應(yīng)編碼可選擇：1型糖尿病性足潰瘍和周圍血管病E10.700×031、2型糖尿病性足潰瘍和周圍血管病E11.700×031、糖尿病性足潰瘍和周圍血管病E14.700×031。4.如合并多種因素，視情況進入以下糖尿病足路徑，相應(yīng)編碼可選擇：1型糖尿病性下肢潰瘍E10.500×043、1型糖尿病足E10.500×050、1型糖尿病性足病E10.503、1型糖尿病性潰瘍E10.504、2型糖尿病性下肢潰瘍E11.500×043、2型糖尿病足E11.500×050、2型糖尿病足病E11.503、2型糖尿病性潰瘍E11.504、糖尿病

性下肢潰瘍E14.500×043、糖尿病足E14.500×05。進入路徑標準

進入路徑標準5.病情較重的，可視情入組，如：1型糖尿病性足壞疽E10.500×044、1型糖尿病性急性皮膚壞疽E10.500×045、1

型糖尿病性細菌性壞疽E10.500×046、1

型糖尿病性溶血性壞疽E10.500×047、1

型糖尿病性富尼埃壞疽(E10.500×048、E11.500×062)、1型糖尿病性曼萊尼壞疽(E10.500×049、E11.500×063)、1型糖尿病性壞疽E10.505、2型糖尿病性足壞疽E11.500×044、2

型糖尿病性急性皮膚壞疽E11.500×045、2

型糖尿病性細菌性壞疽E11.500×046、2

型糖尿病性溶血性壞疽E11.500×047、2

型糖尿病性富尼埃壞疽(E11.500×048、E14.500×061)、2型糖尿病性曼萊尼壞疽(E11.500×049、E14.500×062)、2型糖尿病性壞疽E11.505、糖尿病性壞疽

E14.500×042、

糖尿病性

進入路徑標準足壞疽E14.500×044、

糖尿病性急性皮膚壞疽E14.500×045、糖尿病性細菌性壞疽E14.500×046、糖尿病性溶血性壞疽E14.500×047、

糖尿病性富尼埃壞疽E14.500×048、糖尿病性曼萊尼壞疽E14.500×049?！敾颊咄瑫r具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。Part

05檢查項目▲感染指標：血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、ESR、

降鈣素原，創(chuàng)面細菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗，建議對于清創(chuàng)的病理組織常規(guī)送病理檢查。血生化檢查：包括血糖、糖化

血紅蛋白、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血漿蛋白和腦鈉肽、高敏肌鈣蛋白(輔助評估

心功能),D二聚體和凝血功能等。足踝部影像學檢查：足部X線片和(或)CT、MRI

檢查。下肢血管檢查：血管B超、ABI

和TBI,經(jīng)皮氧分壓，必要時CTA/MRA或血管

造影檢查。下肢周圍神經(jīng)篩查：壓力覺、振動覺、痛覺、溫度覺和觸覺等。糖尿病其

他并發(fā)癥/合并癥檢查包括：尿蛋白/肌酐比、24h尿蛋白定量、眼底檢查、心電圖和超聲心動圖、頸動脈血管超聲，胸片和腹部B超等。必需的檢查項目▲有全身毒血癥表現(xiàn)而疑似有菌血癥的患者在入院第1次使用抗生素前、寒戰(zhàn)時或治療后，需要多次抽血做血培養(yǎng)+藥物

敏感試驗。有嚴重下肢和足部畸形、肌力下降嚴重、感覺異常嚴重等患者需要做肌電圖輔助判斷周圍神經(jīng)病變的節(jié)段和嚴重程度。對于神經(jīng)性潰瘍患者，建議查足底壓力。對于需要對

足潰瘍病因進行鑒別診斷的患者，可以考慮進行相應(yīng)的檢查。

可選的檢查項目Part

06選擇用藥▲足潰瘍合并急性感染或急性缺血的DF

活動期患者，尤其是血糖控制不佳者，應(yīng)及時啟動胰島素控制血糖，可選擇皮下注射胰島素或者胰島素泵持續(xù)皮下泵入短(速)效胰

島素。值得注意的是，鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白-2(SGLT-2)抑制劑在慢性難治性足潰瘍、有截肢史和截肢高風險的人群中使用需要謹慎，例如卡格列凈可能會導致腿部和

足部截肢風險升高，美國FDA

曾于2017年要求在其說明書上添加黑框警告，但于2020年又將黑框警告去除并改為在處方信息的"警告和注意事項"部分進行描述?！鳧F

前期以及DF

非活動期患者可以參照原有的降糖方案。其中，肥胖者，在無禁忌證(如eGFR

和肝功能異常)的情況下，可合理選用二甲雙胍、二肽基肽酶-4(DPP-4)

抑制劑、胰升糖素樣肽-1受體激動劑(GLP-1RAs)和SGLT-2

抑制劑等降糖并能減輕體重的藥物，從而間接降低足病危險區(qū)域的壓力。降糖藥物方案選擇▲目前尚不清楚，在治療感染或避免截肢方面，哪種抗生素更優(yōu)。存在威脅肢體的感染時，必須靜脈用抗GPB、抗

GNB

以及抗厭氧菌的抗生素。國外文獻推薦可選擇的抗生素方案較多，包括氨芐西林+頭孢哌酮、替卡西林+克拉維酸、阿莫西林+克拉維酸、克林霉素+喹諾酮、克林霉素+第2代或第3代頭孢類抗生素，以及甲硝唑+喹諾酮等；但替加

環(huán)素不被推薦，與其在DF治療中的療效不如厄他培南而副作用卻更明顯有關(guān)?；谝?/p>

發(fā)表的中國DF病原學研究分析結(jié)果，本路徑推薦GPB感染選擇利奈唑胺、萬古霉素或替考拉寧，GNB

感染選擇哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、美羅培南或亞胺培南而不選擇耐藥率超過50%的第3代頭孢菌素。最后，應(yīng)強調(diào)的是，抗生素的選擇和調(diào)整不能單純

依賴病原學培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，更應(yīng)根據(jù)患者全身狀況及局部創(chuàng)面情況進行調(diào)整，特別要

區(qū)分定殖菌和致病菌。抗生素方案選擇▲個體化降壓治療方案中，首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)

或血管緊張素受體拮抗劑(ARB),

合并心衰

的患者首選沙庫巴曲纈沙坦鈉片；此外，可選擇鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑和利尿劑等，但要注意規(guī)避氫氯噻

嗪類藥物。合并動脈粥樣硬化患者，首選高強度他汀類藥物；不能耐受時，用中等強度他汀類藥物加用依折麥布方案。合并高尿酸血癥患者，根據(jù)24h尿排出量來選擇抑制尿酸生成藥物(別嘌醇或非布司他，有條件的醫(yī)院可檢測HLA-5801基因以預防前者可能的嚴重不良反應(yīng))或是促尿酸排出藥物(如苯溴馬隆),將血尿酸控制到300μmol/L以下?！侠硎褂冒⑺酒チ?、氯吡格雷、西洛他唑和鹽酸沙格雷酯等抗血小板藥物；肝素、華法林、直接抑制凝血因子Xa的藥物(如阿哌沙班、利伐沙班、依杜沙班)和Ⅱa直接抑制劑(如達比加群酯)等抗凝藥物，但確切用法仍

存有一定爭議。對血管重建術(shù)后患者，以及既往有出血性疾病、肝硬化和腎功能衰竭等病史患者，尤其需要取得抗凝和出血之間的平衡，防止抗凝不足或嚴重出血的發(fā)生。大血管危險因素治療方案選擇▲針對神經(jīng)病變病理生理學改變的藥物有：α硫辛酸是目前循證醫(yī)學證據(jù)證明具有確切療效的抗氧化劑，依帕司他片

是目前唯一上市的醛糖還原酶抑制劑，乙酰左卡尼汀(ALC)

是線粒體內(nèi)肉堿的乙?；苌铩ａ槍ξ⒀h(huán)病變的藥物

有：前列腺素E1可通過增加血管平滑肌細胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷；胰激肽原酶可降解激肽原、生成激肽等。針對神經(jīng)營養(yǎng)與修復的藥物目前有兩大類：B族維生素(如甲鈷胺)和神經(jīng)生長因子。最后，中醫(yī)中藥治療周圍神經(jīng)病變值得期待。周圍神經(jīng)病變治療方案的選擇耿半劉吊∠0

ued▲首先，DF不能以創(chuàng)面完全愈合作為出院的指征。當患者基本達到下列5項標準時，盡管其足部創(chuàng)面未愈合，也應(yīng)考慮予其出院：1.急需手術(shù)已經(jīng)完成，DF

病情已穩(wěn)定(創(chuàng)面無急性炎癥征象、不合并明顯骨質(zhì)在內(nèi)的深部組織破壞以及無嚴重肢體缺血表現(xiàn)等)。

出院標準3.糖尿病其他并發(fā)癥和合并癥已得到控制并在近期內(nèi)無需進一步檢查和治療，或情況特殊需要轉(zhuǎn)去其他?？七M一步檢查和治療。

血糖控制已個體化達標。5.有良好的后續(xù)管理計劃，包括適當?shù)目股刂委?、足部減壓方案(如果需要)、特定的創(chuàng)面治療指導和適當門診隨訪(可通過互聯(lián)網(wǎng)+足病醫(yī)療管理等多種方式建立醫(yī)患之間的聯(lián)系，以確?；颊咴谧悴縿?chuàng)面變化或者病情加重時，能夠得到及時的幫助)等。院外能夠得到監(jiān)護和處理(他/她自己或其他人幫助)。變異及原因分析Part

08變異及原因分析▲臨床中，可根據(jù)患者的全身情況和診治過程中的病情變化，靈活運用該路徑，并在某些變

異情況下要考慮退出或延長該

路徑。具體的變異及原因如下：3.出現(xiàn)嚴重糖尿病慢性并發(fā)癥(例如糖尿病腎病、眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和皮膚病

變或合并其他感染)會導致住

院時間延長和住院費用增加，

以及不考慮按照路徑診治的糖

尿病足，可退出或延長原路徑。2.出現(xiàn)急性合并癥，例如急性心肌梗死、心衰、腎功能不全加

重、急性腦梗死、下肢動脈栓塞

、肺栓塞和重癥肺炎，按其他相

應(yīng)路徑或指南進行治療，可退

出或延長原路徑；1.出現(xiàn)急性并發(fā)癥，例如低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒和乳酸酸中毒，按其他相應(yīng)路徑或指南進行救治，可退出或延長原路徑；2134Part

09附錄：FCF中心分體壓：E,息風；HPC反應(yīng)置白；計算機斷層計描；基

回共據(jù)成律；TAT直管成涂：4;共制重管成情時間住藏第1天作簡第2-3天價瓦第4-5頁主要診治(1)我問病史與體格檢查，書寫響循(1)進一步完善檢驗和檢查，進一參(1)些正現(xiàn)殊診和工作(2)至排檢驗和位責

評估患者全身狀況，足都魚供狀(2)評結(jié)的南方非的療疏費

合身

究，權(quán)還

低

感造

至

()

科治?,第)天根解量)

(

建，的面局作成不作感染；③其地(感性，非就性和自身免疫性善結(jié)里和臨康護日畫要技生意第無嚴重水種]

(3)外科治療：①為排陶細取清制術(shù)(5)直管重建本患者：①本者查房，

(5)上mE#查應(yīng)，礎(chǔ)定相參油療方重(醫(yī)患內(nèi)通，如情網(wǎng)

借準備；工下肢血管重建本，適用

前下放血營細植端情況，制面情十產(chǎn)重體缺其無班基全

說：2州級抗題行物；工研情位定()監(jiān)測：生命體征，血糖，必要時CF,尿聚和血氣分街

血被害者

者，考市出成科行南流?重點區(qū)%(1)長網(wǎng)區(qū)項，工重癥者：鹽兩生命體征和血精和尿量；必(1)長期區(qū)確，工調(diào)整降糖，抗血小板(1)長制國明：①周您降糖，抗血小板要時特續(xù)理氧；2降糖(若選族島常),抗魚個極與陣治療再五月后則青養(yǎng)支體治行。②猶思品金行選開經(jīng)驗作抗主聲c

ant幸，CNP和血氣分析；工心電圖和心輕超聲心動圖：3級足其稅計，必要時CT,國RL下可就下股急情缺查者uRm#機乙

利生

和臨床樣歸周整

工和日能利定幸開室道，調(diào)除樂死同，投制局部業(yè)性表現(xiàn)(程性劃面，臨予生物

清制，必要時理療)和民漏，降生和異康布稱，②維樣

用說生素；工年研合包面，可選打

續(xù)負壓引流；④提合創(chuàng)面，隔日換1次，現(xiàn)察(2)臨時國囑；身人術(shù)后，說當補腰，機立即血管CTA或4,著室直接mA檢查后請解請能，本化①切開引流，際本擺重培養(yǎng)·再值試驗：2OmF以成中科分如青料，血管納稱句)

時

民相助檢查：①

大面間電用卷P和

監(jiān)事普看血成圖，BFO?,擬血管重建者行血管CTA或NHA:其先并發(fā)業(yè)等查□入戶室(術(shù)畫國要生命支排和創(chuàng)者千米朵件，術(shù)后□完游術(shù)套準備主要護理

工作病語變罪害主動立件的重證電者(1)B西票費完或在院項明(2)糖國病護理常觀一搜護理(1)糖尿響護理章規(guī)，

一微護理

南(1)本至重規(guī)護理，包基工氟臂后護母同電，神結(jié)陶國家管，全寒手本

金創(chuàng)4

承后H風密病情并是時向醫(yī)師匯料(3)Ⅱ級預防數(shù)育□元

□有面有變擇：厚圖就理黨

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2V20頁要讀油(1)優(yōu)生素降細，療程不革(有/無感是帶安排有親件者出鎮(zhèn)表由院者(1)數(shù)利交畫1流/和日題(2)再次清們，運用于有年死用的)創(chuàng)商閥合(皮膚移植，皮瓣移植等),通用于需要閉合的的工作

()其雜內(nèi)科治療原媽不童《

出的本

本百合同。電解州如市生，州名和型溫合

(置團功

能不全，選樣CT平日加三厘重建).判斷骨鍵是或留4)相制制面大小，并質(zhì)是否需要進一步的推復術(shù)(皮膚(2)評細交待出院事項；①血精和息樣植或點需等用；2以合相場站情況；有(4)基部減壓，秋