病歷書寫基本規(guī)范及常見錯(cuò)誤剖析課件

病歷書寫基本規(guī)范及常見錯(cuò)誤剖析樟樹市人民醫(yī)院蔣春如2019年10月為什么要寫好病歷1、病歷是正確診斷疾病和決定治療方案所不可缺乏的重要依據(jù),也是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功。2、病歷是醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量的客觀憑證,衡量醫(yī)療水平的重要資料。3、病歷是進(jìn)行臨床科研和臨床醫(yī)學(xué)教育的重要資料。病歷是病人的健康檔案,也是預(yù)防保健事業(yè)的原始資料5、病歷是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘等的重要法律依據(jù)為什么要寫好病歷?《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定:患者在診療活動(dòng)中受到損害,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。該條表明在醫(yī)療損害責(zé)任中采用過錯(cuò)責(zé)任原則。即患者需證明:1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)和違法行為;2、過錯(cuò)與損害后果的因果關(guān)系;3、有損害后果只有舉證證明上述內(nèi)容后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)才承擔(dān)責(zé)任。如果未能舉證證明,醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。此前,《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第1款第八)項(xiàng)規(guī)定:因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承掃擔(dān)舉證責(zé)任根據(jù)該規(guī)定,在醫(yī)療損害賠償案件中,采取完全的過錯(cuò)推定原則,即由醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)因果關(guān)系和過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任為什么要寫好病歷?案例參考某患者認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其實(shí)施的手術(shù)違反了診療常規(guī),遂提起訴訟。侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施之前,實(shí)行的是完全的過錯(cuò)推定原則,醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了完成舉證責(zé)任,需要在訴訟中提出鑒定申請(qǐng);在《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后,首先應(yīng)當(dāng)由患方申請(qǐng)鑒定以完成其舉證責(zé)任,但醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然有提交病歷資料等行為意義上的舉證責(zé)任。注:《最髙人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條最后一款規(guī)定關(guān)法律對(duì)侵權(quán)訴訟的舉證責(zé)任有特殊規(guī)定的,從其規(guī)定所謂過錯(cuò)責(zé)任原則,就是由患方承擔(dān)舉證責(zé)任,患方需要證明的內(nèi)容除了包括損害后果、違法行為,還包括過錯(cuò)、因果關(guān)系患者不懂醫(yī)學(xué),要完成鑒定就必須依托于司法鑒定。進(jìn)行司法鑒定又必須要托于病歷進(jìn)行。雖然患方承擔(dān)舉證責(zé)任,但作為醫(yī)療機(jī)構(gòu),必須完成行為意義上的舉證責(zé)任,提交完整、規(guī)范的病歷資料,否則將被推定有過錯(cuò)。所以,表面看來好像增加了患方的舉證責(zé)任,但實(shí)際上,醫(yī)方的舉證責(zé)任并沒有減輕而且司法鑒定將更不利于醫(yī)院。為什么要寫好病歷?《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定:患者有損害,因下列情形之一的,推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定,醫(yī)療損害賠償案件中,一般是實(shí)行過錯(cuò)責(zé)任原則,但《侵權(quán)責(zé)任法》冋時(shí)又規(guī)定如果出現(xiàn)上述三種情形,實(shí)行過錯(cuò)推定。即在出現(xiàn)上述任一種情形時(shí),如果患方能證明系因醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為而遭受損害,且二者之間具有因果關(guān)系時(shí),即可要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任,無需證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有主觀過錯(cuò),此時(shí),實(shí)行舉證責(zé)任倒置,即由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出反證證明自己沒有過錯(cuò)。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能證明自己沒有過錯(cuò)的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任案例參考:某患者狀告醫(yī)院沒有提供完整病歷,認(rèn)為隱匿病歷,推定醫(yī)院存在過錯(cuò),但醫(yī)院舉證證明醫(yī)患雙方已經(jīng)按照相關(guān)規(guī)定對(duì)病歷進(jìn)行了封存,法院遂委托鑒定機(jī)構(gòu)用該封存的病歷進(jìn)行過錯(cuò)鑒定,經(jīng)鑒定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有過錯(cuò),即醫(yī)療機(jī)構(gòu)用該鑒定結(jié)論作為證明自己沒有過錯(cuò)的證據(jù),原來的過錯(cuò)推定不成立為什么要寫好病歷?還我人我尊嚴(yán)雄護(hù)正常醫(yī)我然以電20國(guó)■A門經(jīng)厲為什么要寫好病歷?《民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》第77條的規(guī)定,國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體依職權(quán)制作的公文書證的證明力一般大于其他書證?！げv是醫(yī)療機(jī)構(gòu)(國(guó)家依法設(shè)立的事業(yè)單位)依據(jù)法律規(guī)定制作的公文。根據(jù)《中華人民共和國(guó)檔案法》的若干規(guī)定,病歷文件是國(guó)家當(dāng)然的檔案資料,其證效力非常明顯且容易確定。病歷作為書證必須經(jīng)過法庭之證。要提高病歷的證明效力,達(dá)到證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有瑕疵醫(yī)療行為的目的,真正讓病歷為醫(yī)院說話、為醫(yī)院在法庭上做出無聲的辮護(hù)就必須強(qiáng)調(diào)病歷的規(guī)劃化,從形式上保證病歷無懈可擊、實(shí)體上保證病歷真實(shí)有效,從而為法庭所認(rèn)可。寫好病歷就是保護(hù)自己!我院病歷中常存在的問題·(一)基礎(chǔ)質(zhì)量問題1、影響真實(shí)性的問題(1)捏造(2)涂改(法律上認(rèn)為無效),字跡潦草,簽名難辨;(3)自相矛盾(4)計(jì)算機(jī)打印病歷存在拷貝錯(cuò)誤(5)醫(yī)生之間、醫(yī)護(hù)之間記錄的矛盾;醫(yī)囑和病程記錄之間的矛盾。病程記錄和輔助報(bào)告之間的矛盾;(6)代簽、托簽;(7)上級(jí)閱簽不及時(shí)。我院病歷中存在的問題參考案例:2019年11月,在北京市朝陽區(qū)人民法院審理的一起案件,案情為:某2歲男童在北京某三甲醫(yī)院住院后不治身父母起訴醫(yī)院索賠。因病歷字跡潦草、難以辨識(shí),導(dǎo)致司法鑒定機(jī)構(gòu)在進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)及因果關(guān)系的鑒定中無法識(shí)別。最后法庭判醫(yī)院賠償40余萬元。同時(shí)朝陽法院向朝陽區(qū)衛(wèi)生局提出司法建議:病歷是判斷醫(yī)生對(duì)患者的診療是否有錯(cuò)的重要證據(jù),書寫要求工整,如因病歷潦草影響鑒定,法庭將推定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。我院病歷中存在的問題