全院病歷培訓(xùn)課件

聊城市腫瘤醫(yī)院孫煜133962274901主訴2–體現(xiàn)癥狀＋部位＋時(shí)間與第一診斷相符應(yīng)以專業(yè)術(shù)語，不超過20字精煉癥狀不用診斷名詞（腫瘤病人除外）首次病程記錄病例特點(diǎn)：含主訴、現(xiàn)病史摘要、一般情況、體檢陽性體征、鑒別診斷陰性體征和相關(guān)檢查結(jié)果初步診斷，診斷依據(jù)3鑒別診斷：AB診療計(jì)劃：AB２個(gè)或以上疾病支持點(diǎn)，不支持點(diǎn)具體可行包括檢查計(jì)劃和治療計(jì)劃病歷首頁:過敏史不準(zhǔn)確扣1分。主訴:在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀而未寫或不能導(dǎo)出第一診斷，扣1分?，F(xiàn)病史:現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符扣2分。從首次病程錄中拷貝的，扣5分。既往史:缺食物、藥物過敏史，各扣2分。體格檢查:生命體征1分/項(xiàng),頭頸、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)未查1項(xiàng)扣2分。腫瘤或診斷需鑒別者未記錄相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)，扣2分。專科檢查完整、不準(zhǔn)確，1分/項(xiàng)，缺應(yīng)有的鑒別診斷體征，2分/項(xiàng)。無書寫者或執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的各扣10分。入院記錄在24小時(shí)內(nèi)完成（非執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師書寫的，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核后簽名時(shí)間為準(zhǔn)）。不按時(shí)完成的扣10分。4–

未歸納出病史特點(diǎn)扣2分，無鑒別診斷與依據(jù)扣2分。5–

非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫或未在入院后8小時(shí)內(nèi)完成扣10分。上級醫(yī)師查房記錄主治或以上醫(yī)師首次查房于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成（未按時(shí)扣10分），記錄主治醫(yī)師對病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)；每周必須有2次以上主治醫(yī)師查房記錄（缺1次扣1分）。每周必須有1次副高以上醫(yī)師（或科主任）查房記錄（缺1次扣1分）。診斷困難或療效不確切1周內(nèi)未討論、會診的，扣2分。上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)由本人審核簽字，如為他人代簽或冒簽，一處超扣5分。對危重疑難及搶救病人的上級醫(yī)師查房記錄須注明時(shí)、分，不規(guī)范扣2分。危重患者缺上級醫(yī)師查房記錄或請示、匯報(bào)記錄，扣10分。疑難患者缺上級醫(yī)師查房、科室討論記錄，超扣10分。入院、術(shù)后或轉(zhuǎn)科后至少要連記3天，病危隨時(shí)記至少每天1次，病重至少每2天記1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次。未按時(shí)記錄，

扣5分/次。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各記錄，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽字，一處扣2分，重要部分可扣5分，可累計(jì)扣分。病危（重）者無病危（重）通知書扣10分，無患方簽名視作缺失。用抗生素前須有樣必采，送培養(yǎng)，不符扣2分；用或更改抗生素須有理由，無扣2分。手術(shù)應(yīng)用抗生素不規(guī)范扣2分；無劑量用法扣1分。使用、更改重要治療藥物（如激素、升壓藥等、癌癥病人是否化療、放療）、診療措施，無記錄分別扣2分。出院前應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄，無扣1分/項(xiàng)。6病歷嚴(yán)禁拷貝錯(cuò)誤，拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤實(shí)行病歷的單項(xiàng)否決。（病歷評定為乙級病歷）趙東梅之子，4月既往史：3個(gè)月會抬頭，6個(gè)月添加輔食78不能前后矛盾9既往史：05年因摔傷后左腿骨折，石膏外固定，…無重大外傷史使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書。選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者法定代理人、近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書。非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系。非手術(shù)病人72h內(nèi)知情同意記錄及時(shí)，內(nèi)容符合規(guī)范。由于診斷未明、手術(shù)方案未定、基礎(chǔ)疾病未控制等原因使入院后手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間超過5天，須行知情談話。入院不擬手術(shù)的，須有72h內(nèi)談話。缺患者知情同意書等，扣10分/次。缺授權(quán)委托書，扣5分。10有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作有知情同意書或記錄非經(jīng)治醫(yī)師操作的可另頁記錄，但病程錄中要有今做某項(xiàng)檢查（治療），詳見附頁的記錄。輸血、血制品使用輸血或使用血液制品有知情同意書有輸血前檢查（急診術(shù)前必須留標(biāo)本送檢）當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)未按時(shí)記錄，缺患者知情同意書或記錄，扣10分/次。11手術(shù)記錄的內(nèi)容缺項(xiàng)或不規(guī)范，無主刀醫(yī)師簽字，缺主刀醫(yī)師術(shù)前、術(shù)后48小時(shí)內(nèi)查房記錄各扣2分。手術(shù)記錄中內(nèi)置物無記錄，產(chǎn)品合格證、編號標(biāo)識未粘貼各超扣5分。疑難手術(shù)審批內(nèi)容缺項(xiàng)或不規(guī)范，1處扣2分。手術(shù)知情同意書內(nèi)容應(yīng)有患者本人或由其授權(quán)的委托人簽字，缺視作缺手術(shù)知情同意書扣10分。未按時(shí)記錄，缺患者知情同意書或手術(shù)記錄，扣10分/次。術(shù)后首次病程錄缺生命體征和特別注意事項(xiàng)扣2分。12采用診療方法的理由及對檢查結(jié)果的分析應(yīng)記載在病程記錄中調(diào)整或變更診療計(jì)劃就用分析，宜記錄在病程記錄中13醫(yī)囑內(nèi)容順序護(hù)理常規(guī)護(hù)理級別病?；虿≈兀襞闳耍╋嬍常翰荒軇?chuàng)新,清淡飲食糖尿病、高血壓、高脂血癥、腎功能不全生命體征監(jiān)測（病重默認(rèn)測血壓q6h）體位14長期醫(yī)囑存在的問題15醫(yī)囑的用藥 緩釋片控釋片阿司匹林0.1

qd

→佳樂定0.8mg qd→低分子肝素5000u

ih

bid

→臨時(shí)醫(yī)囑存在的問題16灌腸的規(guī)范醫(yī)囑

大量不保留灌腸小量不保留灌腸清潔灌腸保留性灌腸劑量：

不保留灌腸：小量為60-90ml；大量時(shí)成 人為500-1000ml，小兒為100-500ml保留灌腸：一般不超過200ml液體保留時(shí)間：不保留灌腸：5-10min保留灌腸：1h以上17臨時(shí)醫(yī)囑存在的問題18出院自動出院今日出院辦理出院取消醫(yī)囑不能超過3次（1頁）PPD實(shí)驗(yàn)的判斷結(jié)果隨即血糖的測定不能沒有結(jié)果（化驗(yàn)單或血糖監(jiān)測表）不能寫符號血RtECG10%KCl

20ml19入院記錄存在的問題20病人陳述者：不能寫患者本人及親屬主訴的敘述要精練“來院進(jìn)行下一步的治療”“ ”的使用太少21需加引號(“”)以示區(qū)別。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)過敏藥使用公認(rèn)、公用的名稱，不能隨意創(chuàng)新移動性濁音（-），NS(-)腦膜刺激征呈（-）。22不注意疾病的完整診斷23病因診斷病理解剖診斷病理生理診斷并發(fā)癥的診斷忽視伴發(fā)癥的診斷24如：高血壓糖尿病病毒性肝炎診斷不規(guī)范，知識鏈條不完整25徐天俊8025571.原發(fā)性肝癌介入術(shù)后腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肺轉(zhuǎn)移2.脾大3.病毒性肝炎（乙型肝炎）2627病程記錄28復(fù)制內(nèi)容太多 多則1頁陽性體征及有意義的鑒別病歷特點(diǎn)診斷診斷依據(jù)病史+體征無病理診斷的腫瘤29陳小梅

55360肺癌介入手術(shù)科室會診記錄病程記錄不是簡單的堆積與羅列鼻咽癌 應(yīng)用順鉑、替加氟化療后放療鹽水漱口，每天張口訓(xùn)練出現(xiàn)11次3031

勤檢查，重整改，除隱患，保安全。11月-2311月-23Wednesday,November

22,

2023

愛惜原料一點(diǎn)一滴，包裝很重要。23:16:4523:16:4523:1611/22/2023

11:16:45

PM

實(shí)施ISO9000標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范企業(yè)管理行為。11月-2323:16:4523:16Nov-2322-Nov-23

疏忽一時(shí)痛苦一世。23:16:4523:16:4523:16Wednesday,November

22,

2023

安全的本質(zhì)是生命，安全的意義是效益。11月-2311月-2323:16:4523:16:45November

22,

2023

安全來于警惕事故出于麻痹。2023年11月22日11:16

下午11月-2311月-23

潮水沒過礁石終究要暴露，麻痹掩蓋隱患早晚要傷人。22

十一月202311:16:45

下午23:16:4511月-23

安全第一，預(yù)防為主，生命寶貴，安全第一。十一月2311:16

下午11月-2323:16November22,2023

精益求精，鑄造品質(zhì)典范。2023/11/22

23:16:4523:16:4522

November

2023

貫標(biāo)九千，飛越二千。11:16:45

下午11:16

下午23:16:4511月-23

信譽(yù)來源于質(zhì)量，質(zhì)量來源于素質(zhì)。11月