老年患者髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的麻醉管理

老年患者髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的麻醉管理前言隨著我國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì)，接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的大多為老年患者，老年患者常合并高血壓、冠心病、腦梗死等多系統(tǒng)夾雜證或存在潛在的心血管系統(tǒng)疾病及多臟器功能減退，手術(shù)創(chuàng)傷大、失血相對(duì)較多，手術(shù)麻醉的難度系數(shù)大大增加，如何提高老年患者圍術(shù)期麻醉的安全性、減少并發(fā)癥、和行之有效的麻醉，是麻醉醫(yī)師臨床工作的重要課題。病例摘要患者，男性，89歲，身高168cm，體重55kg現(xiàn)病史：患者摔傷致左髖部疼痛并活動(dòng)受限1月，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予牽引、脫水、抗凝等對(duì)癥支持治療，入院后，積極完善術(shù)前檢查，給予低分子肝素（4100iu/次，一次/天，皮下注射），預(yù)防深靜脈血栓（DVT），最后一次于術(shù)前一天早晨7點(diǎn)注射。入院后請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，會(huì)診意見(jiàn)指出：患者無(wú)任何不適癥狀，暫不予特殊處理病例摘要既往史：高血壓病20年，規(guī)律服藥，控制可；冠心病1年，藥物控制可；慢性前列腺炎病史診斷：左股骨頸骨折，高血壓，心臟病擬行左側(cè)全髖置換術(shù)病例摘要心電圖：竇性心律，前壁陳舊性心梗心臟彩超：左室肥厚（室間隔增厚13mm，左室后壁增厚12mm，未見(jiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，射血分?jǐn)?shù)62%）動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律，平均心率（HR）75次/分；偶發(fā)房性早搏340個(gè)/全程，短陣房速3陣次，偶發(fā)室早48個(gè)/全程，監(jiān)測(cè)中可見(jiàn)T波改變，患者全天未記錄不適癥狀肺功能：限制性肺通氣功能障礙；肺彌散功能正常實(shí)驗(yàn)室檢查：腦鈉肽（BNP）1056pg/ml病例摘要麻醉管理患者入室后常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)并行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，血?dú)夥治?，給予保溫措施，而后在B超引導(dǎo)下行坐骨神經(jīng)阻滯（0.4%羅哌卡因20ml），腰叢神經(jīng)阻滯（0.33%羅哌卡因25ml），T12椎旁神經(jīng)阻滯（0.4%羅哌卡因7ml），L1椎旁神經(jīng)阻滯（0.4%羅哌卡因8ml）。神經(jīng)阻滯后，動(dòng)脈血壓降至59/29mmHg，給予多巴胺4mg，復(fù)查血?dú)夥治觯芸靹?dòng)脈血壓升至80/46mmHg，后泵注去甲腎上腺素（2mg/50ml），根據(jù)血壓調(diào)量。給予5%碳酸氫鈉150ml靜滴糾正代謝性酸中毒，血壓恢復(fù)后半小時(shí)，手術(shù)開(kāi)始。麻醉管理術(shù)后轉(zhuǎn)歸：手術(shù)共歷時(shí)1小時(shí)，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢安返麻醉后恢復(fù)室（PACU）觀察，并叮囑管床大夫，注意觀察尿量，防止發(fā)生腎衰竭，必要時(shí)可透析治療。術(shù)后定期更換切口敷料，密觀病情變化，適度予以傷肢功能鍛煉，術(shù)后15天后患者病情好轉(zhuǎn)出院。深入思考問(wèn)題1：對(duì)于這類(lèi)老年患者如何進(jìn)行術(shù)前評(píng)估？術(shù)前評(píng)估建議參考《中國(guó)老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見(jiàn)（2014）》系統(tǒng)全面進(jìn)行。重點(diǎn)評(píng)估重要臟器系統(tǒng)功能如心功能及心臟疾病、肺功能及呼吸系統(tǒng)疾病、腦功能及精神系統(tǒng)疾病、肝臟與腎臟功能、凝血功能與血小板計(jì)數(shù)以及是否使用抗凝或抑制血小板聚集的藥物，同時(shí)要注意對(duì)骨骼肌肉疾?。ü顷P(guān)節(jié)和脊柱）、皮膚狀況、牙齒和聽(tīng)力檢查，了解手術(shù)麻醉史及服藥史等情況。注意是否存在深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。深入思考除了常規(guī)的重要臟器功能評(píng)估之外，建議對(duì)高?；颊哌M(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，借助相關(guān)量表預(yù)測(cè)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，Nottingham髖部骨折評(píng)分可預(yù)測(cè)患者術(shù)后30天的死亡率（表1、2）。深入思考深入思考該患者高血壓病史20年，臥床一月，因此術(shù)前要綜合評(píng)估心、腦、腎等臟器功能以及深靜脈血栓情況。病例中欠缺患者腦血管評(píng)估以及下肢靜脈超聲檢查。從患者術(shù)前的血?dú)夥治鼋Y(jié)果來(lái)看，患者應(yīng)當(dāng)存在呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒等內(nèi)環(huán)境紊亂，患者受傷一月的飲食情況如何？深入思考患者術(shù)前飲食尚可，常規(guī)應(yīng)用利尿劑及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）類(lèi)藥物降壓，并且無(wú)糖尿病病史，血?dú)饨Y(jié)果顯示乳酸水平正常。該患者BNP水平已達(dá)到心衰標(biāo)準(zhǔn)，但術(shù)前檢查顯示該患者心功能良好，僅有陳舊性心梗，因此該患者可能是N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）而非BNP達(dá)到1056pg/ml水平。術(shù)前利尿劑與ACEI降壓藥物應(yīng)于術(shù)日晨停藥。

深入思考問(wèn)題2：按時(shí)手術(shù)還是延期手術(shù)，如果按時(shí)手術(shù)，該患者采用何種麻醉方法？全麻：所有手術(shù)均可采用，特別是全身情況差，心肺功能受損，實(shí)施創(chuàng)傷大或較復(fù)雜的手術(shù)時(shí)，須在嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行全麻。深入思考椎管內(nèi)麻醉：患者無(wú)禁忌時(shí)可以優(yōu)先考慮椎管內(nèi)麻醉，并在患者擺體位前，實(shí)施患側(cè)的局麻藥髂筋膜阻滯（患側(cè)向上體位）。對(duì)循環(huán)和呼吸容易產(chǎn)生抑制，而老年人的代償調(diào)節(jié)能力差，特別是高平面和廣范圍的阻滯，容易出現(xiàn)明顯的低血壓，因此平面最好控制在T8水平。神經(jīng)阻滯：既能保持意識(shí)清醒，減少對(duì)全身生理功能的干擾，又能在術(shù)后使機(jī)體功能迅速恢復(fù)，但是需熟練穿刺，注藥準(zhǔn)確，減少局麻藥用量，避免中毒。深入思考該患者BE值為-16.6，術(shù)前有嚴(yán)重的代謝性酸中毒，若該患者處于骨折后48小時(shí)內(nèi)，可以行早期手術(shù)治療，但是該患者已臥床一月，應(yīng)當(dāng)予以糾正后才能進(jìn)行手術(shù)，按時(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。對(duì)于這樣的高齡患者限期手術(shù)，術(shù)前再經(jīng)歷長(zhǎng)時(shí)間的檢查及糾正酸中毒等措施反而會(huì)耽誤手術(shù)時(shí)機(jī)，而且術(shù)中患者僅行半髖置換術(shù)，手術(shù)時(shí)間與風(fēng)險(xiǎn)均小于全髖置換術(shù)。深入思考問(wèn)題3：圍術(shù)期抗凝對(duì)麻醉選擇有何影響？抗凝藥物或抗血小板藥物（如氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷或噻氯匹定等），實(shí)施椎管內(nèi)麻醉或腰骶叢神經(jīng)阻滯是禁忌。這類(lèi)患者建議選擇喉罩或者氣管插管全麻。該患者入院后為預(yù)防DVT，給予低分子肝素（4100iu/次，一次/天，皮下注射），最后一次于術(shù)前一天早晨7點(diǎn)注射，因此需要考慮到低分子肝素這類(lèi)藥物對(duì)于不同麻醉方式的影響。深入思考問(wèn)題4：術(shù)前預(yù)防性給予低分子肝素合并腎功能不全的患者能否選擇椎管內(nèi)麻醉？低分子肝素在腎功能不全時(shí)的臨床應(yīng)用2005～2006年澳大利亞藥物不良反應(yīng)咨詢委員會(huì)（ADRAC）對(duì)腎病患者使用依諾肝素提出如下建議：深入思考①在使用依諾肝素前應(yīng)評(píng)估患者的腎功能，因腎病患者清除低分子肝素能力有所下降；②重度慢性腎病患者（腎小球?yàn)V過(guò)率＜30ml/min），使用依諾肝素的劑量范圍應(yīng)為1mg/kgbid或1.5mg/kgqd或1mg/kgqd；③在使用依諾肝素過(guò)程中應(yīng)加以監(jiān)測(cè)。深入思考除考慮腎功能不全外，我們還需要評(píng)價(jià)患者出血風(fēng)險(xiǎn)（消化道出血，潰瘍，血小板減少癥等），同時(shí)參考使用藥物相互影響（抗血小板藥物，非甾體類(lèi)抗炎藥物）。低分子肝素經(jīng)腎臟代謝，對(duì)于腎功能正常的患者，其最終消失半衰期為4~6小時(shí)。嚴(yán)重腎功能不全患者，抗凝因子Ⅹa活性達(dá)到高峰時(shí)間和最終消失半衰期可延長(zhǎng)至16小時(shí)。腎功能下降可增加治療劑量下低分子肝素有關(guān)的出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)性——但目前沒(méi)有一個(gè)特定的肌酐清除率水平可以判斷所有的低分子肝素會(huì)有出血危險(xiǎn)性的增加。深入思考筆者參考的循征學(xué)依據(jù)肌酐≥2.0mg/dl，與正常腎功能患者相比，使用小劑量依諾肝素（0.62mg/kgbidVS0.76mg/kgbid）腎功能不全的患者出血風(fēng)險(xiǎn)明顯加大（30%VS2%）。——Pharmacotherapy.2000;20:771-775.不管應(yīng)用依諾肝素還是肝素，有嚴(yán)重腎功能不全的患者出血風(fēng)險(xiǎn)明顯高于腎功能正常者（分別為7.5%VS1.2%和5.8%VS1.0%）（p<0.0001）?！狝mHeartJ.2003;146:33-41.依諾肝素在慢性腎臟疾病（CKD）4到5期患者清除率下降36%，在3期患者中清除率下降16%?！狫Cardiol.2001;80:81-82.知識(shí)點(diǎn)回顧圍術(shù)期抗凝對(duì)椎管內(nèi)麻醉具有重要影響，根據(jù)《椎管內(nèi)阻滯與抗凝專(zhuān)家共識(shí)》，在應(yīng)用如下抗凝藥物時(shí)應(yīng)當(dāng)注意：普通肝素（UFH）靜脈注射肝素：至少停藥4小時(shí)、凝血指標(biāo)恢復(fù)正常之后，方可行椎管內(nèi)穿刺、置管或拔管；椎管內(nèi)穿刺、置管或拔管1小時(shí)后方可靜脈應(yīng)用肝素；抗凝治療的延長(zhǎng)，特別是與其他的抗凝劑和溶栓劑聯(lián)合應(yīng)用，會(huì)增加椎管內(nèi)血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)。知識(shí)點(diǎn)回顧皮下注射肝素：每日小于10,000單位的小劑量肝素，椎管內(nèi)阻滯無(wú)禁忌，但對(duì)于衰弱的患者，應(yīng)特別加以注意；每日大于10,000單位則處理同靜脈應(yīng)用肝素；皮下應(yīng)用肝素5天以上應(yīng)于椎管內(nèi)阻滯和導(dǎo)管拔除之前進(jìn)行血小板測(cè)定，保證血小板計(jì)數(shù)正常；皮下注射40~50分鐘后達(dá)到作用高峰，可持續(xù)3~4小時(shí)。知識(shí)點(diǎn)回顧口服抗凝劑①椎管內(nèi)阻滯前應(yīng)停用口服抗凝劑，并確認(rèn)凝血酶原時(shí)間（PT）和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）恢復(fù)正常；②術(shù)前口服華法林治療超過(guò)36小時(shí)者，應(yīng)每日監(jiān)測(cè)PT和INR。長(zhǎng)期口服華法林的患者停藥后3～5天，PT和INR方可恢復(fù)正常；③術(shù)前36小時(shí)內(nèi)開(kāi)始華法林治療者，不影響患者的凝血狀態(tài)；④拔除椎管內(nèi)留置導(dǎo)管時(shí)機(jī)為INR＜1.5。知識(shí)點(diǎn)回顧低分子肝素（LMWH）術(shù)前應(yīng)用低分子量肝素的患者，施行單次脊麻是最安全的椎管內(nèi)阻滯方法；至少在血栓預(yù)防劑量低分子量肝素給藥后12小時(shí)或治療劑量低分子量肝素給藥后24小時(shí)，方可施行椎管內(nèi)阻滯（穿刺、置管或拔管）；術(shù)前2小時(shí)應(yīng)用低分子量肝素的患者抗凝活性正值高峰，應(yīng)避免施行椎管內(nèi)阻滯；知識(shí)點(diǎn)回顧術(shù)后需用低分子量肝素預(yù)防血栓形成的患者，應(yīng)于椎管內(nèi)穿刺24小時(shí)以后，且導(dǎo)管拔除2小時(shí)以上，方可開(kāi)始應(yīng)用低分子量肝素；低分子肝素半衰期是普通肝素的3~4倍，活化凝血時(shí)間（ACT）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）不受低分子肝素的影響。知識(shí)點(diǎn)回顧抗血小板藥物（LMWH）①單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林或非甾體抗炎藥物（NSAIDs）不增加椎管內(nèi)阻滯血腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但阿司匹林或非甾體抗炎藥與其他抗凝藥物（如肝素、低分子量肝素、口服抗凝劑）聯(lián)合應(yīng)用則增加出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；②施行椎管內(nèi)阻滯前推薦的停藥時(shí)間如下：噻氯匹定（ticlopidine）為14天、氯吡格雷（clopidogrel）為7天、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑依替非巴肽（eptifibatide）和替羅非班（tirofiban）為8小時(shí)、阿昔單抗（abciximab）為48小時(shí)。知識(shí)點(diǎn)回顧溶栓藥和纖維蛋白溶解藥溶栓藥和纖維蛋白溶解藥溶栓藥的消除半衰期僅數(shù)小時(shí)，但其溶栓作用則可持續(xù)數(shù)日，除特殊情況外，應(yīng)用溶栓藥和纖溶藥的患者盡量避免施行