消化科胃排空障礙診療規(guī)范2022版

#胃排空障礙診療規(guī)范2022版胃排空（gastricemptying）是指胃內(nèi)容物進入到十二指腸的過程，此過程是自主神經(jīng)系統(tǒng)、平滑肌細胞和腸神經(jīng)元在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控下協(xié)調(diào)完成的。胃排空的動力來源于胃的收縮活動，同時受十二指腸內(nèi)壓及幽門阻力的影響，各方面的調(diào)控異常均會導(dǎo)致胃排空障礙。胃排空障礙（disorderso￡gastricemptying）包括胃排空延遲和胃排空加速。胃排空延遲可由幽門、小腸、結(jié)腸的機械性梗阻造成，也可在沒有機械性岀口梗阻的狀態(tài)下發(fā)生。沒有機械性出□梗阻但存在客觀的胃排空延遲證據(jù)的一組綜合征稱為胃癱（gastroparesis）,屬于胃動力性疾病，以固體胃排空延遲為主要特點。胃排空加速可發(fā)生在十二指腸潰瘍、Zollinger-Elli-son綜合征、胃大部切除術(shù)后和吸收不良患者，表現(xiàn)為不同程度的固體和/或液體排空加快。本節(jié)主要闡述胃癱，關(guān)于胃手術(shù)后出現(xiàn)的胃排空加速詳見本章第五節(jié)“胃部手術(shù)后的遠期并發(fā)癥”o【病因與發(fā)病機制】胃癱的病因有很多，包括內(nèi)分泌疾?。ㄌ悄虿　⒓谞钕俟δ軠p退和亢進、甲狀旁腺功能減退、Addison病等）、神經(jīng)系統(tǒng)疾病（帕金森病、腦血管意外、多發(fā)性硬化癥、脊髓損傷、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤、周圍神經(jīng)病變、Chagas病等）、風濕免疫疾病（硬皮病、皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）、惡性腫瘤和副腫瘤綜合征、腹部手術(shù)、病毒感染、胃淀粉樣變、克羅恩病、胰腺疾病、神經(jīng)性厭食癥、藥物（阿片類麻醉藥、抗膽堿能藥物、抗胰高血糖素樣肽-1、慙腎上腺素激動劑和三環(huán)類抗抑郁藥）等，尿毒癥、酸中毒、低鉀血癥、低鈣血癥、全身或腹腔內(nèi)感染、劇烈疼痛、嚴重貧血也可致本病。其中主要病因有特發(fā)性（36%）、糖尿?。?9%）、腹部手術(shù)后（13%）。胃癱的發(fā)病機制主要包括胃底張力異常、幽門十二指腸不協(xié)調(diào)、胃竇排空障礙、胃節(jié)律異常、異常十二指腸反饋等。（-）特發(fā)性胃癱特發(fā)性胃癱是最常見的類型。女性為多，部分特發(fā)性胃癱患者存在嚴重的焦慮和抑郁。19%的患者存在前驅(qū)感染，如急性胃腸炎、食物中毒或者呼吸道感染。病毒感染后發(fā)生的胃癱，病程常呈自限性,1年左右癥狀可改善，但少部分巨細胞病毒、EB病毒、水痘-帶狀皰疹病毒感染導(dǎo)致自主神經(jīng)病變，這些患者癥狀緩解較慢,可歷經(jīng)數(shù)年。輪狀病毒可能是兒童胃癱的病因。（-）糖尿病胃癱長期高血糖是1型糖尿病患者胃排空延遲的獨立危險因素。2型糖尿病對胃排空的作用尚不清楚。除高血糖本身的影響外，糖尿病神經(jīng)病變亦與胃癱有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者迷走神經(jīng)受損，自主神經(jīng)病變嚴重程度與胃排空時間相關(guān)。線粒體DNA3243位點突變促使2型糖尿病患者出現(xiàn)胃癱。糖尿病的胃腸道并發(fā)癥通常發(fā)生于疾病持續(xù)5年以上的患者。糖尿病患者的胃排空過程可以有多種異常，包括餐后近端胃容受性和收縮異常，以及胃竇收縮頻率下降。（三）手術(shù)后胃癱手術(shù)后胃癱常常在畢II式胃切除術(shù)、胃底折疊術(shù)、肺或心臟移植等手術(shù)后岀現(xiàn)，少見原因包括靜脈曲張硬化治療、賁門失弛緩癥注射肉毒毒素及射頻消融治療心房顫動。胃大部切除術(shù)后殘胃排空障礙的發(fā)生率約8.5%,高危因素有糖尿病、腹膜炎、高齡、營養(yǎng)不良、消化道出血、膽胰漏、吻合口痿等并發(fā)癥，通常在4周內(nèi)恢復(fù),個別患者需要6周?！静±怼刻悄虿』颊吆吞匕l(fā)性胃癱患者的迷走神經(jīng)出現(xiàn)不同程度的髓鞘變性，神經(jīng)細胞胞體、神經(jīng)節(jié)細胞和神經(jīng)纖維減少，伴或不伴淋巴細胞浸潤,結(jié)締組織增多，伴有平滑肌纖維化，間質(zhì)Cajal細胞數(shù)量減少，形態(tài)異常。特發(fā)性胃癱患者的神經(jīng)元一氧化氮合成酶顯著降低。【臨床表現(xiàn)】胃癱可發(fā)生于任何年齡，女性多見。各種原因引起的胃癱的表現(xiàn)類似，通常表現(xiàn)為惡心、嘔吐、早飽、餐后持續(xù)性上腹脹滿，與胃排空延遲相關(guān)，嘔吐后癥狀可以暫時獲得緩解。腹痛也是胃癱的常見表現(xiàn)，如鈍痛、絞痛或燒灼痛,但僅在18%的患者中表現(xiàn)突出。隨著疾病進展，可以出現(xiàn)食管炎、賁門食管黏膜撕裂、消化性潰瘍、胃石等表現(xiàn)。急性患者可致脫水和電解質(zhì)代謝紊亂;慢性患者病程較長,可有營養(yǎng)不良和體重減輕。嚴重或長期嘔吐者,因胃酸和鉀離子的大量丟失，可引起堿中毒，并致手足抽搐。體格檢查可見脫水表現(xiàn)，可有上腹部或者不確定部位的壓痛，振水音陽性有提示作用,但也可能體檢沒有陽性發(fā)現(xiàn)。另一些檢查可能發(fā)現(xiàn)與患者基礎(chǔ)疾病相關(guān)的情況,如系統(tǒng)性硬化患者的肢端雷諾現(xiàn)象、大關(guān)節(jié)攣縮等。【實驗室及輔助檢查】可見不同程度的貧血、低白蛋白血癥、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂和腎前性氮質(zhì)血癥等。常規(guī)的實驗室檢查一般難以確診胃癱,但可以幫助排除其他疾病。X線鎖餐檢查可見頓劑胃排空減慢，未發(fā)現(xiàn)胃流岀道有器質(zhì)性梗阻病變。內(nèi)鏡能夠排除上消化道器質(zhì)性疾病,可能發(fā)現(xiàn)患者胃內(nèi)有隔夜食物殘留，嚴重者可有胃石。如果內(nèi)鏡無異常發(fā)現(xiàn)，應(yīng)該進一步檢查評估患者的胃排空狀態(tài)并測定胃內(nèi)壓。胃排空檢查是評價胃運動功能的重要方法，有助于提供胃排空延遲的依據(jù)。胃癱的癥狀與胃排空狀態(tài)可以不一致。胃排空的檢查方法有插管法、吸收試驗、X線、超聲、核素顯像、胃阻抗圖、胃磁圖、呼氣試驗、MRI和無線動力膠囊內(nèi)鏡等（擴展閱讀15-5-3-1）o目前推薦核素閃爍掃描技術(shù)、無線動力膠囊內(nèi)鏡和呼氣試驗，其中核素閃爍掃描技術(shù)具體方法為:在進食固體的標記餐后定時掃描胃容量來反映胃內(nèi)殘留的食物量，在進食含W-99m（"°Tc）的雞蛋三明治后即刻、1小時、2小時和4小時的時候掃描。如果1小時胃殘留超過90%、2小時超過60%,4小時超過10%側(cè)認為胃排空延遲，其中4小時殘留率超過10%是主要評價標準。在檢查之前須控制其他會影響胃排空的因素，停止服用減緩胃排空的藥物（如抗膽堿能藥物、阿片類止痛藥、腎上腺素能藥物、三環(huán)類抗抑郁藥物等）和促進胃排空的藥物（如甲氧氯普胺、多潘立酮、紅霉素、莫沙必利等）48小時以上，控制血糖水平?！驹\斷與鑒別診斷】胃癱的診斷需要結(jié)合以下三個標準:①具有胃癱癥狀；②排除胃出口梗阻或潰瘍病變;③存在胃排空延遲的依據(jù)。需要除外其他引起惡心、嘔吐、腹痛等癥狀的疾病才能診斷本病，包括食管炎、消化性潰瘍、腫瘤、腸梗阻、克羅恩病和胰腺、膽道疾病等,還要與藥物的不良反應(yīng)和尿毒癥等全身性疾病進行鑒別。胃癱尚需要與功能性消化不良相鑒別。胃癱診斷的建議步驟如下：第一步:詳細詢問病史，有典型癥狀的年輕女性多為特發(fā)性胃癱;有長期胰島素依賴的患者,需考慮糖尿病胃癱;腹部手術(shù)術(shù)后，尤其是迷走神經(jīng)被切斷或損害者要考慮胃癱。振水音陽性對診斷有幫助。脫水或體重下降預(yù)示著病程遷延和程度重。第二步:內(nèi)鏡或上消化道鎖餐檢查進一步排除機械性梗阻或潰瘍等病變。小腸頓餐造影發(fā)現(xiàn)十二指腸水平部擴張可提示腸系膜上動脈壓迫綜合征。CT掃描，特別是小腸CT技術(shù),對小腸梗阻的檢出和定位有重要意義。第三步:通過帶有放射性標記的固體餐進行胃排空檢查。當胃排空試驗正常時，不能完全排除存在胃動力障礙，還應(yīng)考慮局部動力異常，如胃底松弛障礙，胃竇膨脹或胃節(jié)律紊亂。當證實存在胃延遲排空時不應(yīng)停止其他相關(guān)檢查評估，除了糖尿病、胃部手術(shù)外，神經(jīng)、肌肉、代謝性、內(nèi)分泌性因素也要考慮。術(shù)后胃癱綜合征的診斷標準尚不統(tǒng)一，復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院普外科提岀的術(shù)后胃癱綜合征的診斷標準是:①經(jīng)一項或多項檢查提示無胃流出道機械性梗阻,但有胃潴留;②胃引流量＞800ml/d,并且持續(xù)時間＞10天;③無明顯水、電解質(zhì)、酸堿失衡;④無引起胃癱的基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、甲狀腺功能減退等;⑤無應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物史?！痉旨墶课赴c病情輕重不一，可分級進行治療(表15-5-3-1)o表15-5-3-1胃癱的分級及治療分級表現(xiàn)說明治療措施1級:輕度胃癱癥狀可控，未影響體重及營養(yǎng)狀態(tài)序貫使用多巴胺受體激動劑、促胃動力藥和/或止吐藥2級沖度胃癱癥狀至少可以在用藥時得到部分控制，且體重和營養(yǎng)狀態(tài)可維持加用促胃動力藥、高度選擇性5-徑色胺受體激動劑；營養(yǎng)支持，必要時禁食并行胃腸減壓3級:重度胃癱使用藥物治療無法控制持續(xù)發(fā)作的癥狀;體重和營養(yǎng)在正常進食仍無法維持；反復(fù)入院治療靜脈用胃動素激動劑和止吐藥，按需給予腸內(nèi)營養(yǎng)，評估幽門痙攣;嚴重的反復(fù)發(fā)作的胃癱者給予全腸外營養(yǎng).G-PO-EM、胃電刺激治療注:G-POEM.胃經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)?！局委煛恐委熢瓌t包括:改善癥狀和營養(yǎng)狀態(tài),維持水、電解質(zhì)平衡,發(fā)現(xiàn)和治療基礎(chǔ)疾病，去除病因。停用阿片類麻醉藥，監(jiān)測和控制糖尿病患者的血糖。對于頑固性嘔吐、脫水等臨床表現(xiàn)嚴重的患者，應(yīng)該住院治療。(-)飲食與營養(yǎng)飲食調(diào)整僅能輕度改善癥狀，建議少食多餐，攝入低脂食物且只含可溶性膳食纖維。不能耐受固體食物者使用勻漿膳。戒煙和戒酒。中重度患者需要營養(yǎng)支持,必要時禁食并行胃腸減壓，無小腸梗阻者可予鼻空腸營養(yǎng)。需要關(guān)注體重下降、水和電解質(zhì)及血糖情況,控制低鉀血癥和低鎂血癥，嚴格控制血糖。(-)心理支持胃癱患者焦慮和抑郁的情況會加重，部分患者會出現(xiàn)厭食等情緒。精神心理醫(yī)師也需要納入治療團隊中共同幫助患者明確和克服這些困難。(三)藥物治療1-促胃動力藥多巴胺受體拮抗劑：甲氧氯普胺是多巴胺D?受體拮抗劑，能夠促進胃排空，但應(yīng)警惕長期應(yīng)用引起的帕金森樣運動、遲發(fā)性運動障礙、肌張力障礙、QT間期延長等。多潘立酮是外周多巴胺受體拮抗劑，可以每次10mg口服，每日3次，但可能會造成QT間期延長，建議隨訪心電圖。選擇性5輕色胺(5-HT)受體激動劑:莫沙必利與依托必利均為5-HT4受體激動劑,莫沙必利每次5mg海日3次，依托必利每次50mg海日3次，也被用于糖尿病胃癱的治療。普蘆卡必利近年來在一些臨床研究中被用于胃癱患者。胃動素受體激動劑:研究發(fā)現(xiàn)乳糖酸紅霉素在每8小時給予3m附kg的劑量(靜脈滴注時間大于45分鐘，以避免靜脈炎)對糖尿病胃癱有效,作用可持續(xù)數(shù)周，但之后可由于胃動素受體的下調(diào)而失效，紅霉素也可以延長QT間期，需要注意隨訪心電圖。止吐藥止吐藥可以用于控制患者嘔吐與惡心的癥狀，但并不影響胃排空情況。氯毗嗪是最常用的用于胃癱患者的止吐藥，其他的包括已受體拮抗劑(異丙嗪)和5-HTs拮抗劑(昂丹司瓊)也常用于止吐，但可能會加重胃癱患者的便秘情況。氯哌睫醇可在急診患者中改善癥狀。此外,部分患者通過中藥或者針灸治療亦可取得一定療效。小劑量的三環(huán)類抗抑郁藥可以改善惡心、嘔吐和腹痛癥狀，但阿米替林由于有抗膽堿作用不適用于胃癱患者。侵入性治療經(jīng)過長期內(nèi)科治療