消化科食管腫瘤診療規(guī)范2022版

食管腫瘤診療規(guī)范2022版一、食管癌食管癌(esophagealcarcinoma)是主要起源于食管鱗狀上皮和柱狀上皮的惡性腫瘤，其中，食管鱗癌約占90%,食管腺癌約占10%,較罕見的是平滑肌肉瘤、黑色素瘤、淋巴瘤、漿細(xì)胞瘤及轉(zhuǎn)移癌等。食管癌最典型的臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難?！玖餍胁W(xué)】本病發(fā)病情況在不同國家和地區(qū)相差懸殊，同一國家的不同地方或不同民族之間也有明顯差異，高發(fā)地區(qū)和低發(fā)地區(qū)的發(fā)病率可相差60倍。我國是食管癌的高發(fā)區(qū),也是食管癌病死率最高的國家之一，年死亡率超過100A/10萬的縣市有19個，年死亡率最高者達(dá)303.37A/10萬。我國新發(fā)病例數(shù)與世界新發(fā)病例數(shù)相比,鱗癌占53%,腺癌占18%0我國食管癌發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)均占世界同期的約49%。農(nóng)村發(fā)病率與死亡率比城市高約1.7倍，年齡標(biāo)化后二者差距超過2倍。近年來，城市的食管癌死亡率下降了29.21%,男性食管癌發(fā)病率與死亡率仍高于女性,男女比例接近2：1?【病因與發(fā)病機(jī)制】本病的確切病因尚未完全清楚，但某些理化因素的長期刺激和食物中致癌物質(zhì),尤其是硝酸鹽類物質(zhì)過多，是食管癌的重要病因，同時食物中微量元素和礦物質(zhì)的缺乏、酗酒、抽煙、基因突變和遺傳因素等也可能參與本病的發(fā)生。(-)飲食和生活方式真菌真菌霉素的致癌作用早為人們所注意。鐮刀菌、白地霉菌、黃曲霉菌和黑曲霉菌等真菌不但能將硝酸鹽還原成亞硝酸鹽，還能增加亞硝胺的合成。維生素A、E、C等的缺乏可加強(qiáng)硝酸鹽類物質(zhì)的致癌作用。吸煙和飲酒因素吸煙、飲酒是食管鱗癌明確的危險因素?？谇恍l(wèi)生因素口腔衛(wèi)生條件差，增加罹患食管鱗癌的風(fēng)險。（-）遺傳背景我國食管癌的發(fā)病有明顯的家族聚集現(xiàn)象，這與人群的易感性與環(huán)境條件有關(guān)。已發(fā)現(xiàn)，高發(fā)區(qū)內(nèi)與家族共同生活20年以上的食管癌患者占1/2。在某些癌癥高發(fā)家族中,常有抑癌基因（如P53基因的點(diǎn)突變或等位基因的雜合性丟失），在這類人群中，如有后天因素引起另一條等位基因的突變，使抑癌基因失活而形成癌腫。（三） 感染因素HPV感染是一些食管癌高發(fā)區(qū)的重要致病因素,尤其是HPV-16與食管鱗癌的發(fā)生呈正相關(guān),HPV感染者罹患食管鱗癌的風(fēng)險比正常人升高近3倍。（四） 其他因素Barrett食管是指食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn)象，可伴有腸上皮化生,Barrett食管相關(guān)異型增生則是腺癌的癌前病變。賁門失弛緩癥患者進(jìn)展為食管鱗癌的風(fēng)險是正常人的16~33倍?！静±怼渴彻馨┛砂l(fā)生在下咽部到食管-胃接合部之間食管的任何部位。我國的統(tǒng)計資料顯示，食管中段最多，占52.69%-63.33%；下段次之,占24.95%~38.92%；上段最少,占2.80%~14.10%?（-）臨床病理分期早期食管癌及癌前病變的內(nèi)鏡下分型依照2002年巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)和2005年巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)更新版。進(jìn)展期食管癌TNM標(biāo)準(zhǔn)參考2017年國際抗癌聯(lián)盟與美國癌癥聯(lián)合會（UICC/AJCC）食管癌TNM標(biāo)準(zhǔn)o（-）病理形態(tài)分型早期食管癌按其形態(tài)可分為隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。國內(nèi)有人對100例早期食管癌大體形態(tài)作研究后建議,除上述四型外,再增加表淺糜爛型和表淺隆起型。顯微鏡下可見腫瘤侵及黏膜下層或黏膜肌層，包括斑塊型、乳頭型、表淺糜爛型、表淺隆起型等,其中斑塊型是最常見的早期食管癌，占總數(shù)的1/2左右。進(jìn)展期食管癌可分為髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型、腔內(nèi)型。除上述分型外，臨床還常見兩型同時存在的混合型，此外，尚有5%的病例無法確定其類型。（三） 病理組織學(xué)分型鱗狀細(xì)胞癌最多，約占90%；腺癌較少見,又可分為單純腺癌、腺鱗癌、黏液表皮樣癌和腺樣囊性癌等四個亞型;食管上沖段絕大多數(shù)為鱗癌,耐段則多為腺癌。（四） 食管癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移方式1-食管壁內(nèi)擴(kuò)散食管癌旁上皮的底層細(xì)胞癌變是腫瘤的表面擴(kuò)散方式之一。癌細(xì)胞還常沿食管固有膜或黏膜下層的淋巴管浸潤。直接浸潤?quán)徑鞴偈彻苌隙伟┛汕秩牒聿?氣管及頸部軟組織，甚至侵入甲狀腺;中段癌可侵入支氣管，形成支氣管-食管痿，也可侵入胸導(dǎo)管、奇靜脈、肺門及肺組織，部分可侵入主動脈,形成食管-主動脈痿，引起大出血致死;下段癌可累及心包。受累臟器的頻度依次為肺和胸膜、氣管和支氣管、脊柱、心及心包、主動脈、甲狀腺及喉等。淋巴轉(zhuǎn)移中段癌常轉(zhuǎn)移至食管旁或肺門淋巴結(jié);下段癌常轉(zhuǎn)移至食管旁、賁門旁、胃左動脈及腹腔等淋巴結(jié)，偶可至上縱隔及頸部淋巴結(jié)。淋巴轉(zhuǎn)移的頻度依次為縱隔、腹部、氣管及氣管旁、肺門及支氣管旁。血行轉(zhuǎn)移多見于晚期患者。常見的轉(zhuǎn)移部位依次為肝、肺、骨、腎、腎上腺、胸膜、網(wǎng)膜、胰腺、心、甲狀腺和腦等。【臨床表現(xiàn)】（-）早期癥狀在食管癌早期，局部病灶刺激食管（如炎癥、腫瘤浸潤、食管黏膜糜爛、表淺潰瘍），引起食管蠕動異?；虔d攣。癥狀一般較輕，持續(xù)時間較短,常反復(fù)出現(xiàn),持續(xù)時間可達(dá)1~2年。臨床表現(xiàn)為胸骨后不適、燒灼感或疼痛,食物通過時局部有異物感或摩擦感，吞咽食物有停滯感或輕度梗阻感。下段癌還可引起劍突下或上腹部不適、呃逆、曖氣。（-）后期癥狀吞咽困難是食管癌的典型癥狀。吞咽困難在開始時常為間歇性，可以因食物堵塞或局部炎癥水腫而加重，也可因腫瘤壞死脫落或炎癥消退而減輕。但總體趨勢呈持續(xù)性存在、進(jìn)行性加重，如出現(xiàn)明顯吞咽障礙時，腫瘤常已累及食管周徑的2/3以上。吞咽困難的程度與食管癌的病理類型有關(guān)，縮窄型和髓質(zhì)型較為嚴(yán)重。有約10%的患者就診時可無明顯吞咽困難。2-反流食管癌的浸潤及炎癥會反射性地引起食管腺和唾液腺黏液分泌增加。當(dāng)腫瘤增生造成食管梗阻時，黏液積存于食管內(nèi)引起反流,患者可以表現(xiàn)為頻繁吐黏液，所吐黏液中可混有食物、血液等，反流還可引起嗆咳，甚至吸入性肺炎。疼痛胸骨后或背部肩胛間區(qū)持續(xù)性疼痛常提示食管癌已向外浸潤，引起食管周圍炎、縱隔炎,疼痛也可由腫瘤導(dǎo)致的食管深層潰瘍引起;下胸段或賁門部腫瘤引起的疼痛可位于上腹部。其他腫瘤侵犯大血管,特別是胸主動脈而造成致死性大出血;腫瘤壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶啞;侵犯膈神經(jīng)可致呃逆;壓迫氣管或支氣管可致氣急或干咳等。（三）體征早期體征不明顯。晚期因患者進(jìn)食困難，營養(yǎng)狀況日趨惡化，患者可出現(xiàn)消瘦、貧血、營養(yǎng)不良、失水和惡病質(zhì)。當(dāng)腫瘤有轉(zhuǎn)移時,可有大量腹水形成。【輔助檢查】（-）實(shí)驗室檢查部分患者由于慢性失血存在缺鐵性貧血表現(xiàn)，伴嘔吐癥狀者會合并低鉀血癥和高鈉血癥，有肝轉(zhuǎn)移者會有肝功能異常；目前針對食管癌尚未發(fā)現(xiàn)有特異性高的血清標(biāo)志物，血清CEA升高可用于監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)。（-）影像學(xué)檢查食管釵餐檢查目前較多指南不推薦使用上消化道鎖餐檢查進(jìn)行早期食管鱗癌及癌前病變的診斷。食管CT檢查CT是目前國內(nèi)在進(jìn)行食管癌臨床分期時應(yīng)用最為普遍的影像學(xué)手段。CT掃描對食管癌術(shù)前T分期和N分期診斷的準(zhǔn)確率超過70%。對局部淋巴結(jié)及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的敏感性均不如EUS,CT診斷遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的敏感度和特異度分別為52%和91%0正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（positronemissioncomputedtomography,PET/CT）對于食管癌診斷的敏感度及特異度分別為57%和85%。（三）內(nèi)鏡檢查普通白光內(nèi)鏡食管黏膜病灶有以下幾種狀態(tài)（見文末彩圖15-4-4-1）:①紅區(qū);②糜爛灶;③斑塊;④結(jié)節(jié);⑤黏膜粗糙;⑥局部黏膜上皮增厚的病灶。圖15-4-4-1普通白光內(nèi)鏡下的食管癌表現(xiàn)色素內(nèi)鏡將各種染料散布或噴灑在食管黏膜表面后，能更清晰地顯示病灶范圍，并指導(dǎo)指示性活檢。色素內(nèi)鏡包括:①碘染色;②甲苯胺藍(lán)染色;③聯(lián)合染色。電子染色內(nèi)鏡通過特殊的光學(xué)處理實(shí)現(xiàn)對食管黏膜的電子染色，比白光內(nèi)鏡能更清楚地顯示黏膜表面結(jié)構(gòu)、微血管形態(tài)及病變范圍。窄帶成像技術(shù)（narrowbandimaging,NBI）對早期食管癌的診斷價值已得到公認(rèn)。利用NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡觀察食管上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管祥（intrapapillarycapillaryloop.IPCL）和黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)，有助于更好地區(qū)分病變與正常黏膜，并對病變浸潤深度進(jìn)行評估。放大內(nèi)鏡有利于觀察組織表面顯微結(jié)構(gòu)和黏膜微血管網(wǎng)形態(tài)特征的細(xì)微變化。共聚焦激光顯微內(nèi)鏡（confocallaserendomicroscopy,CLE）可將組織放大至1000倍，在無須活檢的情況下即可從組織學(xué)層面區(qū)分病變與非病變區(qū)域，實(shí)現(xiàn)"光學(xué)活檢”的效果。藍(lán)激光內(nèi)窺系統(tǒng)可提供四種觀察模式：白光、藍(lán)激光成像（BLI）、藍(lán)激光成像明亮模式（BLI-bright）、富士智能分光電子染色內(nèi)鏡（FICE）,為消化道疾病的診療提供全面的觀察方法。超聲內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡（endoscopicultrasonography,EUS）下早期食管癌的典型表現(xiàn)為局限于黏膜層且不超過黏膜下層的低回聲病灶。EUS可清楚地顯示食管壁層次結(jié)構(gòu)的改變、食管癌浸潤深度及病變與鄰近器官的關(guān)系?！驹\斷與鑒別診斷】（-）診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查，典型的食管癌診斷并無很大困難，但早期食管癌的診斷常因患者缺乏明顯癥狀而延誤。對食管癌高發(fā)區(qū)的高危人群進(jìn)行普查是一項發(fā)現(xiàn)早期食管癌、降低食管癌相關(guān)死亡率的重要工作。內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)的早期食管癌常見特征見表15-4-4-1o病變在內(nèi)鏡下的形態(tài)與病變層次的關(guān)系見表15-4-4-2。黏膜內(nèi)癌通常表現(xiàn)為o-nb型、o-ua型及0-nc型,病灶表面光滑或呈規(guī)則的小顆粒狀;而黏膜下癌通常0-I型及0-DI型,病灶表面呈不規(guī)則粗顆粒狀或凹凸不平的小結(jié)節(jié)狀。應(yīng)用上述標(biāo)準(zhǔn)，可初步預(yù)測病變所達(dá)層次。我國學(xué)者將早期食管癌病理形態(tài)分為隱伏型（充血型）、糜爛型、斑塊型和乳頭型。隱伏型多為原位癌;糜爛型大部分為原位癌,部分為早期浸潤癌,癌細(xì)胞分化較差;斑塊型最多見,大部分為早期浸潤癌,癌細(xì)胞分化較好;乳頭型主要為早期浸潤癌，癌細(xì)胞分化一般較好。表15-4-4-1早期食管癌及癌前病變的內(nèi)鏡下分型Type0分型分類病變層次0-1型隆起型病變o-lp型（有蒂型）0-Is型（無蒂型）隆起高度達(dá)1.0mmo-n型平坦型病變0-Ha型（輕微隆起）o-nb型（平坦）O-Uc型（輕微凹陷）介于0-1及0-HI型之間o-in型凹陷性病變0-U型凹陷深度達(dá)o.5mm以上表15-4-4-2早期食管癌及癌前病變的病變層次分型分類浸潤層次原位癌/重度異MlMl：病變僅局限于上皮內(nèi)未突破型增生基底膜黏膜內(nèi)癌M2M2:病變突破基底膜，浸潤黏膜固有層M3M3：病變浸潤黏膜肌層黏膜下癌SM1SM1:病變浸潤黏膜下層上1/3SM2SM2：病變浸潤黏膜下層中1/3SM3SM3：病變浸潤黏膜下層下1/3（-）鑒別診斷本病應(yīng)與下列疾病鑒別。食管-賁門失弛緩癥吞咽困難也是本病的明顯癥狀之一，但其達(dá)到一定程度后即不再加重，情緒波動可誘發(fā)癥狀的發(fā)作。食管鎖餐檢查時，可見食管下端呈光滑的漏斗狀或鳥嘴狀狹窄;食管測壓對本病的診斷有重要價值。食管良性狹窄可由誤吞腐蝕劑、食管灼傷、異物損傷、慢性潰瘍引起的瘢痕所致,食管頓餐檢查可見食管狹窄、黏膜消失、管壁僵硬，狹窄與正常食管段逐漸過渡。內(nèi)鏡加直視下活檢可明確診斷。食管良性腫瘤主要為少見的平滑肌瘤。吞咽困難較輕,進(jìn)展慢，病程長。食管頓餐檢查、內(nèi)鏡及EUS檢查有助于診斷。食管周圍器官病變?nèi)缈v隔腫瘤、主動脈瘤、甲狀腺腫大、心臟增大等均可造成食管不同程度的狹窄,食管頓餐檢查等有助于鑒別。瘡癥球又稱梅核氣。多見于青年女性,時有咽部異物感,但對進(jìn)食無妨礙,其發(fā)病常與精神因素有關(guān)。【治療】食管癌的治療方法主要為外科手術(shù)及包括放療、化療、經(jīng)內(nèi)鏡治療等在內(nèi)的非手術(shù)治療。目前，還推崇手術(shù)與放療、化療相結(jié)合的綜合治療方法。（-）內(nèi)鏡下切除治療原則與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，早期食管癌及癌前病變的內(nèi)鏡下切除具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，且二者療效相當(dāng)，5年生存率可達(dá)95%以上。原則上，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險極低、殘留和復(fù)發(fā)風(fēng)險低的病變均適合進(jìn)行內(nèi)鏡下切除。早期食管癌常用的內(nèi)鏡切除技術(shù)主要包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)等。早期食管癌和癌前病變內(nèi)鏡下切除的絕對適應(yīng)證①病變局限在上皮層或黏膜固有層（M1、M2）；②食管黏膜重度異型增生。早期食管癌和癌前病變內(nèi)鏡下切除的相對適應(yīng)證①病變浸潤黏膜肌層或黏膜下淺層（M3、SM1）,未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù);②范圍大于3/4環(huán)周、切除后狹窄風(fēng)險大的病變可視為內(nèi)鏡下切除的相對適應(yīng)證，但應(yīng)向患者充分告知術(shù)后狹窄等風(fēng)險。早期食管癌和癌前病變內(nèi)鏡下切除的絕對禁忌證①明確發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病變;②若術(shù)前判斷病變浸潤至黏膜下深層，有相當(dāng)比例內(nèi)鏡下切除無法根治者，原則上應(yīng)行外科手術(shù)治療;③一般情況差、無法耐受內(nèi)鏡手術(shù)者。早期食管癌和癌前病變內(nèi)鏡下切除的相對禁忌證①非抬舉征陽性;②伴發(fā)凝血功能障礙及服用抗凝劑者，在凝血功能糾正前不宜手術(shù);③術(shù)前判斷病變浸潤至黏膜下深層，但患者拒絕或不適合外科手術(shù)者。（二）手術(shù)手術(shù)切除是食管癌治療的首選方法。手術(shù)適應(yīng)證①UICC分期中的0期、I期、Ua期、Ub期及DI期中的T3N1M。；②非手術(shù)治療無效或復(fù)發(fā)病例，尚無局部明顯外侵或遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移征象。禁忌證①DI期中X,任何NM。及IV期；②惡病質(zhì)；③有心臟、肺等臟器功能不全者。影響手術(shù)治療預(yù)后的因素有切除是否徹底、癌的分期、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤外侵程度等。早期食管癌的手術(shù)切除率為100%,手術(shù)死亡率為0~2.9%,5年和10年生存率分別可達(dá)90%和60%。（三） 放療由于食管癌主要是鱗癌，對放療較敏感。放療的適應(yīng)證較外科手術(shù)為寬，早、中期患者如因病變部位高而不愿手術(shù)，或因有手術(shù)禁忌證而不能手術(shù)者均可作放療。對晚期患者，即使已有左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者也應(yīng)盡量作姑息治療，但已穿孔或有腹腔淋巴結(jié)、肝、肺或骨的廣泛轉(zhuǎn)移時，則不宜再作放療。放療最常見的反應(yīng)和并發(fā)癥為放射性食管炎、氣管炎、食管穿孔、食管-氣管痿和出血。放療中食管穿孔、食管-氣管痿和出血大多為腫瘤外侵、放療后退縮所致，并非超量放射損傷。（四） 化療化療通常用于不能手術(shù)或放療的晚期病例，其療效雖仍不滿意，但對于預(yù)防和治療食管癌的全身轉(zhuǎn)移，化療是目前唯一確切有效的方法，因此化療在食管癌的治療中占有重要位置。單藥化療有效率在6%-37%,聯(lián)合化療的有效率在10%~86%。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN）推薦術(shù)前化療釆用5-FU（5-氟尿囉睫）/DDP（順鉗）或紫杉醇為主的方案,術(shù)后化療采用紫杉醇為主的方案。聯(lián)合5-FU+DDP或5-FU+NDP（奈達(dá)鉗）方案是研究最多和使用最多的方案，報道的有效率在20%~50%。如:DDP80~100mg/m2,靜脈滴注，第1~3天;5-FU500~750mg/m2,第1~5天;1個療程為3個周期;或NDP80~lOOmg/m2,靜脈滴注2小時，第1天;5-FU500-750mg/m2，第1~5天;每4周為1個周期,1個療程為3個周期?？寡茴愋》肿影邢蛩幬锖兔庖邫z查點(diǎn)抑制劑在食管癌中也有一定療效。（五） 綜合治療食管癌的綜合治療主要有4種形式:術(shù)前或術(shù)后放療;化療后手術(shù);化療加放療后再手術(shù);放療加化療。資料表明,到目前為止,術(shù)前加化療和放療的療效最顯著,其手術(shù)切除率達(dá)49%~91%,5年生存率可達(dá)34%。有關(guān)研究的病例數(shù)均較少,隨訪時間也較短，其療效有待進(jìn)一步研究?！绢A(yù)防】改變不良飲食習(xí)慣,不吃霉變食物，少吃或不吃酸菜。改良水質(zhì),減少飲水中亞硝酸鹽含量。推廣微量元素肥料，糾正土壤缺乏硒、鉗等元素的狀況。積極治療反流性食管炎、食管-賁門失弛緩癥、Barrett食管等與食管癌相關(guān)的疾病,同時積極應(yīng)用維生素E、維生素C、維生素B?、葉酸等治療食管上皮增生以阻斷癌變過程。易感人群監(jiān)測，普及防癌知識，提高防癌意識。二、食管良性腫瘤食管良性