人身保險(xiǎn)課件：健康保險(xiǎn)

健康保險(xiǎn)本章主要內(nèi)容健康保險(xiǎn)概述醫(yī)療保險(xiǎn)疾病保險(xiǎn)收入保障保險(xiǎn)第一節(jié)健康保險(xiǎn)概述本節(jié)主要內(nèi)容健康保險(xiǎn)的概念健康保險(xiǎn)的特征健康保險(xiǎn)的分類健康保險(xiǎn)合同的特殊條款影響健康保險(xiǎn)發(fā)展的因素第一節(jié)健康保險(xiǎn)概述健康保險(xiǎn)的概念健康保險(xiǎn)：以人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時的費(fèi)用支出或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)。主要有以下兩層含義：1）承保的保險(xiǎn)事故是疾病和意外傷害事故兩種；2）承保的危險(xiǎn)是因疾?。òㄉ?dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用的開支損失和因疾病或意外傷害致殘導(dǎo)致的正常收入的損失。第一節(jié)健康保險(xiǎn)概述健康保險(xiǎn)的概念兩大類承保責(zé)任：由于疾病、分娩等所致的醫(yī)療費(fèi)用支出損失，一般稱這種健康保險(xiǎn)為醫(yī)療（費(fèi)用）保險(xiǎn)由于疾病或意外事故致殘所致的收入損失，一般稱這種健康保險(xiǎn)為疾病保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)

第一節(jié)健康保險(xiǎn)概述健康保險(xiǎn)的概念確定除外責(zé)任所根據(jù)的因素：必然發(fā)生的損失缺乏可測性的損失容易引起被保險(xiǎn)人的道德危險(xiǎn)的保障違反法律和社會公德的保險(xiǎn)保障保險(xiǎn)人難以承受的損失因保險(xiǎn)制度而容易產(chǎn)生的消極作用第一節(jié)健康保險(xiǎn)概述健康保險(xiǎn)的特征健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的、保險(xiǎn)事故具有特殊性健康保險(xiǎn)的危險(xiǎn)具有變動性和不易預(yù)測性健康保險(xiǎn)以人的身體健康為保險(xiǎn)標(biāo)的，以疾病、生育、意外事故等原因造成的殘疾、失能和死亡損失以及發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為保險(xiǎn)事故健康保險(xiǎn)既是獨(dú)立的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，又具有綜合保險(xiǎn)的性質(zhì)第一節(jié)健康保險(xiǎn)概述健康保險(xiǎn)的特征健康保險(xiǎn)的經(jīng)營內(nèi)容具有復(fù)雜性承保標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜確定保費(fèi)的要素復(fù)雜責(zé)任準(zhǔn)備金的性質(zhì)復(fù)雜保險(xiǎn)金給付基礎(chǔ)的多樣性醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)：補(bǔ)償性原則、費(fèi)用分?jǐn)傇瓌t第一節(jié)健康保險(xiǎn)概述健康保險(xiǎn)的特征健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)合同具有特殊性健康保險(xiǎn)具有補(bǔ)償?shù)奶厥庑越】当ｋU(xiǎn)一般不指定受益人，只有保險(xiǎn)中有死亡賠付責(zé)任的才需要指定受益人健康保險(xiǎn)合同多為短期合同條款設(shè)計(jì)上還往往有核保的考慮：既存狀況條款、觀察期條款、等待期條款等第一節(jié)健康保險(xiǎn)概述健康保險(xiǎn)的分類按保險(xiǎn)保障的內(nèi)容分類醫(yī)療（費(fèi)用）保險(xiǎn)：保障醫(yī)療費(fèi)用損失普通醫(yī)療保險(xiǎn)、住院保險(xiǎn)、手術(shù)保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等疾病保險(xiǎn)：以疾病為給付條件重大疾病保險(xiǎn)、特種疾病保險(xiǎn)等收入保障保險(xiǎn)：又稱殘疾收入保險(xiǎn)、喪失工作能力補(bǔ)償保險(xiǎn)；工資收入或減少收入的補(bǔ)償保險(xiǎn)第一節(jié)健康保險(xiǎn)概述健康保險(xiǎn)的分類按投保方式分類個人健康保險(xiǎn)團(tuán)體健康保險(xiǎn)與個人健康保險(xiǎn)相比的優(yōu)點(diǎn)保險(xiǎn)費(fèi)率低核保標(biāo)準(zhǔn)寬松給付條件優(yōu)厚第一節(jié)健康保險(xiǎn)概述健康保險(xiǎn)的分類按續(xù)保條件分類不可撤銷健康保險(xiǎn)保證續(xù)約健康保險(xiǎn)有條件續(xù)約健康保險(xiǎn)保險(xiǎn)公司選擇續(xù)約健康保險(xiǎn)無續(xù)保條款健康保險(xiǎn)可撤銷健康保險(xiǎn)第一節(jié)健康保險(xiǎn)概述健康保險(xiǎn)的分類按核保標(biāo)準(zhǔn)分類簡單健康保險(xiǎn)：核保標(biāo)準(zhǔn)低，保費(fèi)、保險(xiǎn)期限和保險(xiǎn)金額均較小高齡健康保險(xiǎn)：身體健康，60歲以上次健體健康保險(xiǎn)：提高保費(fèi)，重新定承保范圍特殊疾病健康保險(xiǎn)：特定費(fèi)率第一節(jié)健康保險(xiǎn)概述健康保險(xiǎn)的分類按組織性質(zhì)分類商業(yè)健康保險(xiǎn)：雙方自愿管理式醫(yī)療：美國健康保險(xiǎn)主要采用的形式社會健康保險(xiǎn)：國家立法強(qiáng)制實(shí)施自保計(jì)劃：雇主為雇員提供其他分類法：按險(xiǎn)種結(jié)構(gòu)、按承保時間等第一節(jié)健康保險(xiǎn)概述健康保險(xiǎn)合同的特殊條款一般的特殊條款：個人、團(tuán)體均采用的規(guī)定年齡：3~60，0~70體檢條款：允許保險(xiǎn)人指定醫(yī)生觀察期條款：大多是半年等待期條款：保險(xiǎn)事故發(fā)生到保險(xiǎn)金給付前免費(fèi)額條款：相對免賠額、絕對免賠額比例給付條款：又稱為共保比例條款給付限額條款：規(guī)定最高給付額第一節(jié)健康保險(xiǎn)概述健康保險(xiǎn)合同的特殊條款個人健康保險(xiǎn)的特殊條款可續(xù)保條款：定期條款、可取消條款、續(xù)保條款、不可取消條款既存狀況條款：既往病癥不給付保險(xiǎn)金職業(yè)變更條款理賠條款超額保險(xiǎn)條款：減少保險(xiǎn)金額、退還超額保費(fèi)防衛(wèi)原因時間限制條款：重大不實(shí)告知第一節(jié)健康保險(xiǎn)概述健康保險(xiǎn)合同的特殊條款團(tuán)體健康保險(xiǎn)的特殊條款既存狀況條款：條款的具體內(nèi)容與個人健康保險(xiǎn)有所不同，兩個重要時間：3個月，12個月轉(zhuǎn)換條款協(xié)調(diào)給付條款優(yōu)先給付計(jì)劃第二給付計(jì)劃第一節(jié)健康保險(xiǎn)概述影響健康保險(xiǎn)發(fā)展的因素逆向選擇與道德危險(xiǎn)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步收入水平：經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明：成正比人口結(jié)構(gòu)：年齡結(jié)構(gòu)、性別結(jié)構(gòu)社會保障機(jī)制情況第二節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)本節(jié)主要內(nèi)容醫(yī)療保險(xiǎn)的概念醫(yī)療保險(xiǎn)的分類醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容醫(yī)療保險(xiǎn)的品種第二節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)的概念醫(yī)療保險(xiǎn)：又稱醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，是指提供醫(yī)療費(fèi)用保障的保險(xiǎn)，保障的是被保險(xiǎn)人因患疾病或生育需要治療時的醫(yī)療費(fèi)用支出，包括醫(yī)生的醫(yī)療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、各種檢查費(fèi)和住院費(fèi)以及醫(yī)院雜費(fèi)等。第二節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)的概念醫(yī)療保險(xiǎn)的特征：出險(xiǎn)頻率高，保險(xiǎn)費(fèi)率高賠付不穩(wěn)定且不易預(yù)測保險(xiǎn)費(fèi)率厘定困難，誤差大醫(yī)療保險(xiǎn)具有補(bǔ)償性第二節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)的分類按投保人數(shù)分個人醫(yī)療保險(xiǎn)、團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)按保障范圍分普通醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、手術(shù)保險(xiǎn)、門診醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等第二節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容保險(xiǎn)期限和責(zé)任期限只有發(fā)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)的保險(xiǎn)事故才能享受責(zé)任期限的待遇保險(xiǎn)金額：一般規(guī)定一個最高保險(xiǎn)金額保障項(xiàng)目：直接費(fèi)用負(fù)責(zé)，依保險(xiǎn)人不同醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偅好赓r額、比例分擔(dān)第二節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)的品種普通醫(yī)療保險(xiǎn)：一般醫(yī)療費(fèi)用住院醫(yī)療保險(xiǎn)：特定的住院費(fèi)用手術(shù)保險(xiǎn)：所有手術(shù)費(fèi)用門診醫(yī)療保險(xiǎn)：門診治療費(fèi)用綜合醫(yī)療保險(xiǎn)：保障范圍較全面高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)：流行于比較發(fā)達(dá)的地區(qū)補(bǔ)充高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)綜合高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)第三節(jié)疾病保險(xiǎn)本節(jié)主要內(nèi)容疾病保險(xiǎn)的概念疾病保險(xiǎn)的承保內(nèi)容疾病保險(xiǎn)的品種第三節(jié)疾病保險(xiǎn)疾病保險(xiǎn)的概念疾病保險(xiǎn)：疾病保險(xiǎn)是以疾病為保險(xiǎn)金給付條件的保險(xiǎn)，是指被保險(xiǎn)人患合同約定的疾病時，按投保金額定額給付保險(xiǎn)金，以補(bǔ)償被保險(xiǎn)人由此帶來的損失的保險(xiǎn)。疾病保險(xiǎn)不考慮被保險(xiǎn)人的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出，而以保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)金額給付保險(xiǎn)金。第三節(jié)疾病保險(xiǎn)疾病保險(xiǎn)的承保內(nèi)容疾病保險(xiǎn)的承保條件：可保疾病構(gòu)成可保疾病必須具備的三個條件內(nèi)部原因疾?。杭词够驹从谕饨绺鞣N因素，也必然要在身體內(nèi)部經(jīng)過一段時間的醞釀才會發(fā)作、形成非先天性疾?。阂恍摲约膊∪绻诒ｋU(xiǎn)效力有效期間發(fā)作，應(yīng)當(dāng)視作與普通疾病一樣，可保偶然性疾?。嚎陀^上有藥可治第三節(jié)疾病保險(xiǎn)疾病保險(xiǎn)的承保內(nèi)容疾病保險(xiǎn)不保的危險(xiǎn)（除外責(zé)任）：訂約時被保險(xiǎn)人已有疾病戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂或武裝叛亂中發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用被保險(xiǎn)人的自殺或犯罪行為，自殺所致疾病被保險(xiǎn)人或其受益人的故意欺騙行為先天性疾病及其手術(shù)意外傷害引起的疾病或手術(shù)在觀察期內(nèi)發(fā)生的疾病或手術(shù)反保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)未列明的疾病第三節(jié)疾病保險(xiǎn)疾病保險(xiǎn)的品種重大疾病保險(xiǎn)某一種重大疾病的保險(xiǎn)：以癌癥居多補(bǔ)償方式分明細(xì)費(fèi)用定額型和每日費(fèi)用限額型兩種針對多種重大疾病開辦的保險(xiǎn)保障的疾病一般有心臟病、冠狀動脈旁路手術(shù)、腦中風(fēng)、慢性腎衰竭、癌癥、癱瘓、重大器官移植手術(shù)、主動脈手術(shù)等第三節(jié)疾病保險(xiǎn)疾病保險(xiǎn)的品種特種疾病保險(xiǎn)牙科費(fèi)用保險(xiǎn)眼科保健保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)母嬰安康保險(xiǎn)、健康嬰兒保險(xiǎn)，多胞胎保險(xiǎn)長期護(hù)理保險(xiǎn)：生活不能完全自理第四節(jié)收入保障保險(xiǎn)本節(jié)主要內(nèi)容收入保障保險(xiǎn)的概念全殘的界定保險(xiǎn)金的給付金額及給付方式第四節(jié)收入保障保險(xiǎn)收入保障保險(xiǎn)的概念

收入保障保險(xiǎn)：又稱喪失工作能力收入保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)、收入保險(xiǎn)等，是對被保險(xiǎn)人因疾病或遭受意外事故而導(dǎo)致殘疾、喪失部分或全部工作能力而不能獲得正常收入或使勞動收入減少造成損失的補(bǔ)償保險(xiǎn)。它并不承保被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。第四節(jié)收入保障保險(xiǎn)收入保障保險(xiǎn)的概念

收入保障保險(xiǎn)一般可分為兩類補(bǔ)償因疾病致殘的收入損失補(bǔ)償因意外傷害致殘的收入損失區(qū)分收入保障保險(xiǎn)與意外傷害保險(xiǎn)中的意外傷害停工保險(xiǎn)：暫時，永久第四節(jié)收入保障保險(xiǎn)收入保障保險(xiǎn)的概念

收入保障保險(xiǎn)的特殊條款部分殘疾保險(xiǎn)金給付條款加保選擇權(quán)益條款生活指數(shù)調(diào)整（COLA）給付條款免繳保險(xiǎn)費(fèi)（WP）條款第四節(jié)收入保障保險(xiǎn)收入保障保險(xiǎn)的概念

收入保障保險(xiǎn)的特征要求被保險(xiǎn)人在投保時必須有固定的全職工作保險(xiǎn)金額與保險(xiǎn)金給付的確定難度較大保險(xiǎn)責(zé)任是被保險(xiǎn)人因病或遭受意外傷害而喪失的工作能力且無法恢復(fù)保險(xiǎn)費(fèi)率的厘定受時間因素的影響程度更大，保險(xiǎn)人在保單中往往要制定生活指數(shù)條款形式多樣，既可以作為獨(dú)立險(xiǎn)種進(jìn)行承保，也可以作為主險(xiǎn)的附加險(xiǎn)第四節(jié)收入保障保險(xiǎn)全殘的界定原職業(yè)全殘：喪失從事原先工作的能力現(xiàn)時通用的全殘定義：不能從事有收入職業(yè)收入損失全殘：不能、減少均可獲得保險(xiǎn)金