消化科腹膜惡性腫瘤診療規(guī)范2022版

腹膜惡性腫瘤診療規(guī)范2022版腹膜惡性腫瘤分為原發(fā)性腹膜惡性腫瘤和轉(zhuǎn)移性腹膜惡性腫瘤。本章著重探討原發(fā)性腹膜惡性腫瘤:腹膜惡性間皮瘤及原發(fā)性腹膜癌。一、腹膜惡性間皮瘤腹膜惡性間皮瘤(malignantperitonealmesothelioma)是起源于腹膜間皮組織的一種罕見的惡性腫瘤，占所有間皮瘤的10%-15%,年發(fā)病率為(1-2)/100萬人。目前尚無確切有效的治療手段，是一種致命的惡性進展性疾病?！静∫蚺c發(fā)病機制】接觸石棉是導致惡性間皮瘤的主要致病因素,70%-85%的惡性間皮瘤患者有石棉接觸史。其他致病因素包括暴露于其他天然纖維或人造纖維、病毒感染、慢性炎癥刺激、電離輻射等。發(fā)病機制尚不明確，抑癌基因如細胞周期依賴性激酶抑制基因、神經(jīng)纖維瘤病2型基因及BRCA1相關(guān)蛋白1基因的突變和失活可能與腹膜惡性間皮瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)?！静±怼扛鶕?jù)腫瘤的生長方式和大體形態(tài)可分為局限型和彌漫型。局限型極為少見,通常具有包膜,主要侵犯局部腹膜;彌漫型臨床最常見,腫瘤于腹膜表面廣泛分布,直徑從幾毫米至幾厘米。在組織學上分為上皮樣型、肉瘤樣型和混合型(雙相型)3種亞型，其中上皮樣型最為常見，約占94%,常伴有大量腹腔積液。腹膜間皮瘤目前尚無普遍接受的分期方法.Butchart分期對選擇治療方法有一定幫助。【臨床表現(xiàn)】腹膜惡性間皮瘤起病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。癥狀主要表現(xiàn)為腹部脹痛、腹部腫塊、腹水、體重下降、厭食、發(fā)熱、腹瀉或便秘及泌尿系統(tǒng)癥狀。60%以上的患者腹水量多且頑固，常為血性滲出液。晚期因腫瘤持續(xù)進展及壓迫腹部器官，可出現(xiàn)惡病質(zhì)和腸梗阻。部分患者因血小板增多可出現(xiàn)靜脈血栓栓塞?！緦嶒炇壹拜o助檢查】(一)實驗室檢查常見貧血和低蛋白血癥，半數(shù)以上的患者伴有血小板增多。多數(shù)患者可出現(xiàn)血清CA125顯著升高，腹水中CA125亦可明顯升高。(二)影像學檢查超聲典型表現(xiàn)為腹水，腹膜片狀或結(jié)節(jié)狀增厚。CT及MRI可見腹膜增厚及多發(fā)結(jié)節(jié)，并有強化。PET/CT檢查可協(xié)助腫瘤分期。組織學檢查腹水細胞學檢查見大量脫落的輕度至中度異型間皮細胞可明確診斷,但腹水陽性率較低。CT或B超引導下腹膜活檢或手術(shù)探查活檢是診斷該病的主要手段，可用特制腹膜穿刺活檢針經(jīng)皮膚做腹膜活檢，也可在腹腔鏡直視下取病變組織做病理活檢以明確診斷?！捐b別診斷】腹膜惡性間皮瘤需與腹膜炎、胃腸道或盆腔惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移相鑒別。最終診斷依賴于病理?！局委煛磕[瘤細胞減滅術(shù)(cytoreductivesurgery,CRS)聯(lián)合腹腔熱灌注化療(hyperthermicintraperitonealchemotherapy,HIPEC)是目前首選的治療方案，術(shù)中盡可能切除腫塊，分離粘連臟器,HIPEC的藥物多選用順鉗和多柔比星,可殺滅殘存的微小瘤體。對于無法接受手術(shù)的患者，可釆取姑息性化療，培美曲塞、吉西他濱及順鉗是最常用的化療藥物，其中培美曲塞與順鉗的聯(lián)合方案較單藥治療可以明顯提高患者的生存率。放療僅作為輔助治療手段以便更有效地控制疾病。靶向治療和免疫治療目前尚處于臨床研究階段。【預后】CRS/HIPEC使患者的5年生存率達到29%-63%,而無法接受手術(shù)的患者中位生存期則不到1年。腫瘤細胞減滅程度是最重要的預后因素。二、原發(fā)性腹膜癌原發(fā)性腹膜癌(primaryperitonealcarcinoma,PPC)是指原發(fā)于腹膜的惡性腫瘤，組織學特征與原發(fā)于卵巢的同類型腫瘤相一致，而卵巢正常或僅淺表受累。近年來逐漸更改使用“卵巢外腹膜癌(extraovarianperitonealcarcinoma,EOPC)"來命名。【病因與發(fā)病機制】原發(fā)性腹膜癌的病因尚不明確。組織來源主要有兩種學說:一種認為腹膜上皮與卵巢上皮均來自胚胎體腔上皮，具有向米勒管分化潛能，即所謂第二米勒系統(tǒng)(secondMulleriansystem,SMS)系統(tǒng)受到某種致癌朿0激惡變;第二種學說則認為輸卵管纖維膜或卵巢表面上皮先種植于腹膜,繼而抑癌基因p53、BRCAl/BRCA2的突變導致上述細胞癌變。第二種學說近年來逐漸得到更多的分子病理學研究的支持?！静±怼?-)大體病理學特征大體標本可見病灶彌漫分布于盆腹腔及臟器表面,雙側(cè)卵巢正常大小或稍大。(-)組織病理學特征常見類型為低分化漿液性腺癌。米勒系統(tǒng)的其他組織學類型亦有報道。分期原發(fā)性腹膜癌尚無專門的分期系統(tǒng),FIGO和NCCN分期均將原發(fā)性腹膜癌和輸卵管癌一并歸入卵巢癌分期系統(tǒng)?！九R床表現(xiàn)】原發(fā)性腹膜癌的早期臨床表現(xiàn)無特異性，多數(shù)患者在確診時已達到FIGOin期或N期，出現(xiàn)腹脹及大量腹水，而盆腔腫塊較少見。血清檢查常見CA125升高。影像學檢查可見腹膜增厚、腸壁增厚或大網(wǎng)膜腫塊，伴有腹水，而附件區(qū)一般無明顯腫物，卵巢大小正常?！驹\斷與鑒別診斷】診斷原發(fā)性腹膜癌首先要排除原發(fā)于卵巢的惡性腫瘤、腹膜間皮瘤及其他部位的腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移。1993年美國婦科腫瘤學組制定了原發(fā)性腹膜癌的診斷標準:①雙側(cè)卵巢正常大小(最大直徑＜4cm)或為良性增大。②卵巢外的病灶大于卵巢表面的病灶。③鏡下檢查具備以下情況:卵巢無病變存在;腫瘤僅侵及卵巢表面上皮，無間質(zhì)浸潤;腫瘤侵及卵巢皮質(zhì),但瘤體＜5mmx5mm;無論卵巢表面有無浸潤，其實質(zhì)內(nèi)病灶＜5mmx5mm。④無論腫瘤的分化程度如何，其組織學類型及細胞學特征與卵巢漿液性癌相似或一致?！局委煛吭l(fā)性腹膜癌目前的治療原則參考上皮性卵巢癌的治療原則，推薦腫瘤細胞減滅術(shù)聯(lián)合腹腔或靜脈化療。手術(shù)應力爭徹底切除腫瘤或達到滿意的腫瘤細胞減滅。此外，因原發(fā)性腹膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見，行盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃顯得尤其必要。但原發(fā)性腹膜癌亦有其特殊性,主要表現(xiàn)為確診時腫瘤多累及腹腔內(nèi)多個臟器，且患者年齡明顯高于同期別卵巢癌，這就意味著實施腫瘤細胞減滅術(shù)的風險更大、效果更差。有研究證實先接受新輔助化療，再接受腫瘤細胞減滅術(shù)可減輕手術(shù)壓力，并