維生素K缺乏癥診療規(guī)范2023版

維生素K缺乏癥診療規(guī)范2023版維生素K缺乏癥（vitaminKdeficiency）又稱獲得性凝血酶原減低癥，是指由于維生素K缺乏導(dǎo)致維生素K依賴凝血因子活性低下，并能被維生素K所糾正的出血。存在引起維生素K缺乏的基礎(chǔ)疾病、出血傾向、維生素K依賴性凝血因子缺乏或減少為其特征。【代謝與生理功能】天然維生素K為脂溶性，包括：維生素叫（葉綠醞）在綠葉食物（如苜蓿和菠菜）中含量豐富；維生素K2（甲蔡醞）由動(dòng)物腸道細(xì)菌合成，肝內(nèi)含量豐富；人工合成的水溶性維生素K包括維生素％（亞硫酸氫鈉甲蔡醞）及島（乙酰甲蔡醞）。維生素K，于遠(yuǎn)端小腸主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收，維生素K2在末端回腸及結(jié)腸被動(dòng)擴(kuò)散吸收，均需膽汁、胰液參加，并與乳糜微粒結(jié)合，由淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)至全身，儲(chǔ)存于肝臟、腎上腺、肺、骨髓、腎等器官，儲(chǔ)存量不多。以葡糖醛酸衍生物的形式自尿中排泄。長期腹瀉脂肪吸收障礙，或膽管阻塞患者，常致維生素K缺乏；長期抗生素治療抑制腸道合成維生素K的菌群，亦可引起維生素K缺乏。維生素K復(fù)合物活性易被紫外線和堿破壞。維生素K是維生素K依賴凝血因子（n.W.IX.X），血漿凝血抑制物（蛋白C、蛋白S）谷氨酸殘基y-竣基化的重要輔酶，維生素K缺乏時(shí)，上述凝血因子的合成、激活受到顯著抑制，引起各種出血表現(xiàn)。維生素K對(duì)骨代謝還具有重要作用，骨鈣蛋白和骨基質(zhì)卄竣基谷氨酸蛋白都是維生素K依賴蛋白。老年人的骨密度和維生素K呈正相關(guān)。我國維生素K每日適宜攝入量：<1歲人群10~30|ig；l~7歲人群30~50|xg；青少年70~75|ig，成人80|xgo【病因與發(fā)病機(jī)制】（一）攝入不足乳類含維生素K較少，人乳中維生素K含量僅含1~3m§/L，長期純母乳喂養(yǎng)未添加輔食的嬰兒易患本病。成人可見于長期進(jìn)食少或不能進(jìn)食、長期使用缺乏維生素K的全腸外營養(yǎng)支持者。（一）吸收障礙阻塞性黃疸，膽鹽缺乏，各種腸道病變，成人長期低脂飲食者，均可影響脂溶性維生素K在腸道內(nèi)的吸收。（三） 合成減少長期口服廣譜抗生素或磺胺類藥物，腸道細(xì)菌受抑制，維生素K合成減少。（四） 抗凝藥物的應(yīng)用香豆素類抗凝藥如節(jié)丙酮雙香豆素（warfarin），醋硝香豆素（sintrom）及雙香豆素（dicoumarol）等化學(xué)結(jié)構(gòu)與維生素K類似物，可抑制維生素K參與合成活化有關(guān)凝血因子的作用。維生素K缺乏或口服上述抗凝藥均可致血中維生素K缺乏誘導(dǎo)蛋白（proteininducedbyVitaminKabsenceD，PIVKA-U）形成，PIVKA-H谷氨酸殘基未廿竣化，不能與Ca"結(jié)合，不能黏附磷脂，不能激活，無凝血功能?！九R床類型與表現(xiàn)】（一）維生素K缺乏癥主要表現(xiàn)為輕重不一的出血癥狀，常見表淺的皮膚紫瘢和瘀斑、鼻出血、齒齦滲血、黑糞、月經(jīng)過多、痔瘡岀血和創(chuàng)面術(shù)后滲血等，深部組織血腫、關(guān)節(jié)腔出血等罕見，嚴(yán)重者可致顱內(nèi)出血，危及生命。正常成人原發(fā)性維生素K缺乏并不常見，然而某些特定人群仍是發(fā)生維生素K缺乏的高危人群，如老年患者、重癥監(jiān)護(hù)室的重癥患者因各種原因長時(shí)間使用抗生素、抑制了腸道細(xì)菌合成，腸外營養(yǎng)忽視維生素K的補(bǔ)充，容易造成維生素K缺乏引起出血，應(yīng)引起臨床醫(yī)師高度重視。(-)新生兒及嬰兒維生素K缺乏癥早發(fā)型非常罕見但?？芍旅?，多在出生后24小時(shí)內(nèi)發(fā)病，給新生兒預(yù)防性使用維生素K并不能防止早發(fā)性維生素K缺乏癥的發(fā)生，最常見原因是母孕期使用雙香豆素等口服抗凝藥、阿司匹林、磺胺、苯妥英鈉、利福平、異煙臍等，干擾了體內(nèi)維生素K的代謝，臨床輕重程度不一，從皮膚少量滲血到致命性顱內(nèi)出血均可能發(fā)生；經(jīng)典型通常發(fā)生在出生后24小時(shí)至1周內(nèi)，多由于維生素K依賴因子(D、VH、lX、X)<30%而引起出血。最常見的出血部位是胃腸道和臍部，目前由于新生兒預(yù)防性使用維生素K，經(jīng)典型已罕見。晚發(fā)型在2周至6個(gè)月的純母乳喂養(yǎng)嬰兒中有一發(fā)病高峰。除哺乳因素外，膽管閉鎖、al抗胰蛋白酶缺乏癥、囊性纖維化等造成膽鹽產(chǎn)生和/或分泌減少的疾病，以及長期使用廣譜抗生素，亦是引起晚發(fā)型維生素K缺乏性出血的常見原因。本型超過50%可發(fā)生顱內(nèi)岀血，幸存者可能會(huì)遺留嚴(yán)重的神經(jīng)精神障礙，是維生素K缺乏引起患者死亡或殘疾的主要類型?！驹\斷與鑒別診斷】維生素K缺乏時(shí)，可致凝血因子H、VH、IX、X減少，表現(xiàn)為凝血酶原時(shí)間延長，或伴部分凝血活酶時(shí)間延長。血小板計(jì)數(shù)正?；蛏撸w維蛋白原水平正常，不存在纖維蛋白降解產(chǎn)物。血漿PIVKA-n增高。病情嚴(yán)重時(shí)，凝血時(shí)間、血漿復(fù)鈣時(shí)間亦延長。維生素K治療后凝血酶原時(shí)間及PIVKA-n恢復(fù)正常是診斷維生素K缺乏癥的關(guān)鍵。PIVKA-n是維生素K缺乏的敏感指標(biāo)，可檢測(cè)出常規(guī)凝血象無法測(cè)到的亞臨床缺乏狀態(tài)。肝病時(shí)亦可引起多種凝血因子低下，如因子I、n、v、vn、ix、x、xi、xn低下。遺傳性凝血因子缺乏多表現(xiàn)為單一凝血因子缺乏。文獻(xiàn)曾報(bào)道有因維生素k依賴凝血因子遺傳性竣化缺陷的家系?！局委煛恐委熛嚓P(guān)基礎(chǔ)疾病。輕癥可口服維生素K。口服維生素K44mg，每日3次。重癥尤其顱內(nèi)出血者，應(yīng)立即靜脈注射維生素K，，新生兒每次lmg，根據(jù)需要，每8小時(shí)重復(fù)一次。成人每日可肌內(nèi)注射或靜脈注射10~20mg，注射速度<5mg/min0在術(shù)前、肝功能嚴(yán)重受損，或應(yīng)用香豆素類抗凝藥時(shí)，劑量可增至100~200mg/do同時(shí)靜脈輸注新鮮血、血漿或凝血酶原復(fù)合物，以迅速補(bǔ)給凝血因子，并糾正貧血。及時(shí)復(fù)査凝血酶原時(shí)間，必要時(shí)可重復(fù)給藥數(shù)次，一般療程3~5天。新生兒如過量應(yīng)用維生素K，特別是維生素％、維生素瓦，可引起溶血性貧血、高膽紅素血癥，多發(fā)生于母親或新生兒本人曾接受維生素K治療者，及G-6-PD缺乏、維生素E血濃度低下者?！绢A(yù)防】治療引起維生素K缺乏的病因，如肝病、阻塞性黃疸、長期腹瀉、脂肪吸收不良患者每周注射維生素K。為預(yù)防嬰兒維生素K缺乏性出血，現(xiàn)多主張新生兒出生時(shí)一次肌內(nèi)注射維生素K，lmg(<34周早產(chǎn)兒為0.5mg)。孕母臨產(chǎn)前肌內(nèi)注射維生素K」0mg。孕母需用香豆素抗凝治療時(shí)，可在分娩前數(shù)日用肝素代替香豆素，因肝素不能通過胎盤。對(duì)于純母乳喂養(yǎng)兒，除出生時(shí)使用維生素K，夕卜，在生后3個(gè)月內(nèi)，還需每日口服維生素KJ噸，或其母親口服維生素K”每次20mg海周2次。推薦閱讀程義勇，郭俊生，馬愛虱基礎(chǔ)營養(yǎng)［M］〃楊