煙酸缺乏癥診療規(guī)范2023版

煙酸缺乏癥診療規(guī)范2023版煙酸通常是指尼克酸(nicotinicacid)、煙酰胺(尼克酰胺)和其他具生物活性的毗睫衍生物。煙酸缺乏癥(aniacinosis)又稱尼克酸缺乏癥(nicotinicaciddeficiency)，也稱糙皮病(癩皮病，pellagra)和陪拉格拉病(pellagra)。屬于一種慢性消耗性疾病，以皮炎、癡呆、腹瀉為主要臨床表現(xiàn)?！緹熕岬拇x與生理功能】煙酸和煙酰胺幾乎全部在胃和小腸吸收，低濃度時(shí)依賴Na+的易化吸收，高濃度時(shí)則以被動(dòng)擴(kuò)散為主。在血流中的主要形式是煙酰胺。煙酸存在于所有細(xì)胞中，僅少量可在體內(nèi)儲(chǔ)存，過(guò)多的煙酸在肝中甲基化成為N，甲基煙酰胺(Nfmononucleotide，NZMN)和2毗睫酮自尿中排出，排出量的多少取決于煙酸的攝入量和體內(nèi)煙酸的營(yíng)養(yǎng)狀況。膳食中約15%的色氨酸可轉(zhuǎn)化為煙酸，60mg食物色氨酸可轉(zhuǎn)變?yōu)閘mg體內(nèi)的煙酸。因此，計(jì)算飲食的煙酸攝入量應(yīng)同時(shí)包括煙酸和色氨酸的含量。色氨酸轉(zhuǎn)化為煙酸的效率受到各種營(yíng)養(yǎng)素的影響，當(dāng)維生素/、核黃素和鐵缺乏時(shí)，其轉(zhuǎn)化率變慢，當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)、色氨酸、能量和煙酸的攝入受限時(shí)，色氨酸的轉(zhuǎn)化率增加。煙酸在體內(nèi)以輔酶I(nicotinamideadeninedinucleotide，NAD)、輔酶H(nicotinamideadeninedinucleotidephosphate，NADP)形式在生物氧化中起遞氫體的作用，參與葡萄糖酵解、丙酮酸鹽代謝、戊糖的生物合成以及脂肪、氨基酸、蛋白質(zhì)及瞟吟的代謝。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，煙酸缺乏時(shí)鋅吸收率、腸道鋅、血紅蛋白和肝內(nèi)鐵的儲(chǔ)量都明顯低于膳食中煙酸攝入適當(dāng)?shù)男∈?，提示煙酸在提高鋅和鐵的利用方面起重要作用。煙酸缺乏也可能有潛在的致癌作用?！静∫颉繑z入不足見(jiàn)于以玉米為主食者，由于玉米所含的煙酸大部分為結(jié)合型，不能為機(jī)體吸收利用，加之玉米蛋白質(zhì)中缺乏色氨酸。酗酒酗酒者常常膳食攝入不足，進(jìn)食不規(guī)律，當(dāng)存在其他營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足時(shí)易影響煙酸的吸收和代謝。藥物一些藥物可干擾煙酸的代謝，其中了解最清楚的是異煙耕，有干擾毗哆醇的作用，而毗哆醇是色氨酸、煙酰胺代謝途徑中的重要輔酶。某些抗癌藥物，特別是疏瞟吟長(zhǎng)期服用可導(dǎo)致煙酸缺乏。胃腸道疾患包括各種原因引起的長(zhǎng)期腹瀉、幽門(mén)梗阻、慢性腸梗阻、腸結(jié)核等可引起煙酸的吸收不良。先天性缺陷如哈特納普病(Hartnupdisease)，由于小腸和腎小管對(duì)色氨酸和其他幾種氨基酸的轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷引起。6-類癌綜合征由于大量色氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)?-輕色胺而不轉(zhuǎn)化為煙酸引起?！九R床表現(xiàn)】煙酸缺乏的臨床表現(xiàn)可用4個(gè)英文字母D來(lái)描述：即皮炎(dermatitis)、腹瀉(diarrhea)、癡呆(dementia)和死亡(death)o可發(fā)生于任何年齡，早期表現(xiàn)不明顯，有食欲減退、倦怠乏力、體重下降、腹痛不適、消化不良、容易興奮、注意力不集中、失眠等非特異性病癥。當(dāng)病情進(jìn)展時(shí)，可以出現(xiàn)較典型的癥狀，表現(xiàn)為夏秋季日光照射時(shí)發(fā)作，有時(shí)也可因輻射及皮膚物理性損傷而誘發(fā)。皮膚皮炎為本病最典型癥狀，常在肢體暴露部位對(duì)稱出現(xiàn)，以手背、足背、腕、前臂、手指、踝部等最多，其次則為肢體受摩擦處。急性者皮損初起時(shí)顏色緋紅發(fā)癢，與周?chē)つw有一清晰界限，邊緣略高起沖心部病損較明顯；其后膚色迅速轉(zhuǎn)變?yōu)榧t褐色，有明顯水腫，可伴有皰疹及表皮破裂，形成滲出創(chuàng)面，易誘發(fā)繼發(fā)性感染。痊愈時(shí)有大塊脫皮，其后岀現(xiàn)新生的粉紅色皮膚增厚；也可變薄呈萎縮狀，邊緣有色素沉著。慢性病例水腫較輕或不顯著，但色素沉著更深，在易受磨損處如肘、指節(jié)、膝等部位的皮膚往往增厚，呈角化過(guò)度，膚色棕黑，與其周?chē)煌?，并有干燥、脫屑現(xiàn)象。另一表現(xiàn)為小腿前部及外側(cè)有魚(yú)鱗樣皮膚變化，病變部位常有色素沉著。(-)消化系統(tǒng)以舌炎及腹瀉最為顯著。舌炎早期舌尖及邊緣充血發(fā)紅，并有蕈狀乳頭增大。其后全舌、口腔黏膜、咽部及食管均呈紅腫，上皮脫落，并有表淺潰瘍，引起舌痛及進(jìn)食下咽困難，唾液分泌增多?；疾≥^久時(shí)舌乳頭萎縮、全舌光滑干燥，常伴核黃素缺乏的口角炎。腹瀉早期多患便秘，其后因腸壁、消化腺體及黏膜、絨毛的萎縮，以及腸炎的發(fā)生而常有腹瀉。大便呈水樣或糊狀，量多有惡臭，也可帶血，如病變接近肛門(mén)可出現(xiàn)里急后重。腹瀉往往嚴(yán)重和難治，可合并吸收障礙。神經(jīng)精神系統(tǒng)早期癥狀較輕，可有頭昏、眼花、煩躁、焦慮、抑郁、健忘、失眠及感覺(jué)異常等表現(xiàn)，之后可進(jìn)展到定向障礙、癲癇發(fā)作、緊張性精神分裂癥、幻覺(jué)、意識(shí)模糊、請(qǐng)妄，甚至導(dǎo)致死亡。周?chē)窠?jīng)炎的癥狀如四肢麻木、燒灼感、腓腸肌壓痛及反射異常等均可出現(xiàn)，有時(shí)有亞急性脊髓后側(cè)柱聯(lián)合變性癥狀，可能與其他維生素B族缺乏有關(guān)。但本病與腳氣病有所不同，本病多影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而后者以周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)為主。其他癥狀女性可有陰道炎及月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)；男性排尿時(shí)有燒灼感，性欲減退。本病常與腳氣病、核黃素缺乏癥及其他營(yíng)養(yǎng)缺乏同時(shí)存在?！驹\斷】由于缺乏一個(gè)適宜的功能測(cè)試來(lái)評(píng)估煙酸的狀況，通常對(duì)于本病的診斷基于舌炎、胃腸道癥狀和對(duì)稱性皮炎等臨床表現(xiàn)，或?qū)熕嶂委熀笈R床表現(xiàn)的迅速改善也是重要的診斷依據(jù)。在缺乏典型臨床表現(xiàn)時(shí)則需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查做出診斷。煙酸尿代謝產(chǎn)物測(cè)定煙酸的主要代謝產(chǎn)物N，甲基煙酰胺(N'MN)在24小時(shí)尿中排出量低于5.8p.mol/d為缺乏，8~17.5p，mol/d為低水平。尿中2毗睫酮與N，MN的比值曾用作評(píng)價(jià)指標(biāo)，1-3-4.0為正常，<1.3為不足，但此測(cè)定結(jié)果受蛋白質(zhì)攝入水平的影響因而不常用。4小時(shí)尿負(fù)荷試驗(yàn)患者口服50mg煙酸后，收集4小時(shí)尿，測(cè)定N'MN排出量。2.0-2.9mg/g為不足，小于2.Omg/g為缺乏。紅細(xì)胞輔酶I/輔酶II比值由于紅細(xì)胞中的煙酸主要以輔酶I(NAD)形式存在，因此輔酶I在紅細(xì)胞中的含量是反映體內(nèi)煙酸缺乏的敏感指標(biāo)。紅細(xì)胞輔酶I/輔酶n比值小于1.0時(shí)，顯示存在煙酸缺乏的危險(xiǎn)。【預(yù)防】煙酸缺乏的關(guān)鍵在于膳食結(jié)構(gòu)不合理。以玉米為主食的地區(qū)可在玉米粉中加入0.6%的碳酸氫鈉，使得烹飪后結(jié)合型的煙酸可轉(zhuǎn)化為游離型易為人體利用。在玉米中加入10%黃豆可使其氨基酸比例改善，也可達(dá)到預(yù)防煙酸缺乏的目的。在煙酸缺乏癥高發(fā)的地區(qū)，應(yīng)適當(dāng)進(jìn)食煙酸和色氨酸豐富的膳食如肝、腎、牛、羊、豬肉、魚(yú)、花生、黃豆、麥隸、米糠、小米等。煙酸和色氨酸含量中等的有豆類、硬果類、大米、小麥等，而玉米、蔬菜、水果、蛋、奶中含量較低。由于大多數(shù)蛋白質(zhì)均含有1%的色氨酸，因此能保持豐富優(yōu)質(zhì)的膳食就有可能維持良好的煙酸營(yíng)養(yǎng)。【治療】可采用下列治療措施：一般治療提供高熱量、高蛋白、高維生素的治療性膳食。由于常常伴有多種其他維生素缺乏同時(shí)存在，所以治療中應(yīng)該給予包含其他B族維生素(特別是維生素B2和％)的平衡膳食。煙酸治療治療以口服為佳，煙酰胺(nicotinamide)常被用來(lái)治療煙酸缺乏癥，因?yàn)闊燉０凡煌谀峥怂?煙酸存在的主要形式)，不會(huì)引起發(fā)紅、癢、燒灼或刺痛感。其劑量為：40~250mg/d，分3~4次口服。對(duì)于腹瀉或口服不合作的患者，可進(jìn)行肌內(nèi)注射，100~250mg/次，2~3次/d。通常治療效果甚顯著，幾天內(nèi)癥狀可明顯改善，再給以維持量。重癥患者尤其是嚴(yán)重腹瀉和出現(xiàn)癡呆者應(yīng)搶救，迅速糾正水、電解質(zhì)紊亂，服煙酰胺200~300mg/次，2~3次/d，直到急性癥狀消失。對(duì)癥治療有口腔炎者應(yīng)注意口腔衛(wèi)生，經(jīng)常漱口，避免繼發(fā)感染，癥狀明顯者可給予維生素B?口服。有皮炎者應(yīng)避免日光照射，并作局部處理。［附］煙酸過(guò)剩和中毒大劑量的煙酸有時(shí)被用來(lái)治療高膽固醇血癥，偶然也用于其他用途。當(dāng)劑量M3~6g/d，會(huì)岀現(xiàn)