腎病科心腎綜合征診療規(guī)范2023版

動(dòng)脈粥樣硬化、心肌病、高血壓、血管鈣化等一系列心血管系統(tǒng)并發(fā)癥。尤其是接受腎臟替代治療者，心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高?！局委煛縄V型CRS治療目的是減緩CKD進(jìn)展，從而減緩慢性腎心綜合征進(jìn)展。積極治療原發(fā)疾病，及時(shí)糾正引起腎功能惡化的可逆因素，以延緩腎功能減退，保護(hù)腎臟功能?！绢A(yù)防】在CKD治療過(guò)程中需定期監(jiān)測(cè)各種CVD危險(xiǎn)因素，并給予針對(duì)性預(yù)防和治療。CKD患者可干預(yù)的CVD傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素包括高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、肥胖、體力活動(dòng)減少、精神壓力等，可干預(yù)的非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素包括GFR下降、蛋白尿(包括微量白蛋白尿)、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、高凝狀態(tài)、容量負(fù)荷增加、脂代謝紊亂、鈣磷代謝紊亂、血管鈣化、氧化應(yīng)激、微炎癥狀態(tài)、高同型半胱氨酸血癥、RAS系統(tǒng)活性增強(qiáng)等。腎性貧血在IV型CRS患者中極為常見，且與死亡、心肌梗死、卒中、心力衰竭等密切相關(guān)。人紅細(xì)胞生成素除可刺激紅系祖細(xì)胞增殖與分化外，還具有抗氧化、抗炎、抗細(xì)胞凋亡、促進(jìn)血管生成及促進(jìn)細(xì)胞增殖和潛在的細(xì)胞保護(hù)作用，但血紅蛋白治療后不宜過(guò)高，目標(biāo)值＜130g/Lo嚴(yán)格控制血壓達(dá)標(biāo)不僅可延緩腎功能減退，還有助于降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。CKD患者血壓控制目標(biāo)值＜130/80mmHg。目前常用的降壓藥物均可用于CKD患者降壓治療。但如無(wú)禁忌證，則首選ACEI/ARB。終末期腎病患者需適時(shí)開始腎臟替代治療，無(wú)尿或少尿患者尤其需嚴(yán)格飲食控制，控制透析間期體重增長(zhǎng)，防止容量過(guò)負(fù)荷和心力衰竭發(fā)生。第五節(jié)V型心腎綜合征V型CRS(繼發(fā)性心腎綜合征)是系統(tǒng)性疾病同時(shí)影響心臟和腎臟功能?！景l(fā)病機(jī)制】V型CRS常見慢性病因包括糖尿病、高血壓、血管炎、淀粉樣變性等。多種病因均可致血管收縮、心臟負(fù)荷加重、腎臟灌注減少，SNS和RAAS系統(tǒng)激活還可使心室重構(gòu)、腎小球硬化、腎小管間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致繼發(fā)性CRS。V型CRS常見急性病因是嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克。膿毒癥時(shí)，炎癥因子及內(nèi)毒素等促使全身血管擴(kuò)張、血管通透性增加，缺血、缺氧和內(nèi)毒素還可直接損害心肌，影響心肌收縮力，同時(shí)損傷腎臟。腎功能減退則進(jìn)一步影響心功能，形成惡性循環(huán)?！局委煛縑型CRS的治療包括積極治療原發(fā)疾病和心腎功能不全。首先應(yīng)針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療，如糖尿病嚴(yán)格控制血糖、高血壓嚴(yán)格控制血壓、血管炎酌情予以糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療、膿毒癥積極抗感染等。膿毒癥休克患者常規(guī)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)和氧合指標(biāo)監(jiān)測(cè)，AKI高?；颊呷绱嬖谘苁湛s功能障礙性休克，推薦使用血管活性藥物聯(lián)合液體復(fù)蘇進(jìn)行干預(yù)。在心功能支持方面，正性肌力藥中去甲腎上腺素是較為理想的血管收縮劑，磷酸二酯酶抑制劑兼有收縮和舒張血管效應(yīng)，且不會(huì)明顯增加心肌耗氧量。血容量不足時(shí)，強(qiáng)力血管收縮劑對(duì)心排血量及臟器灌注并無(wú)益處，而血管舒張藥能增加心排血量，尤其是在心臟收縮功能受損時(shí)。在腎臟支持方面，應(yīng)避免使用腎毒性藥物，保持腎臟充足灌注，必要時(shí)適時(shí)進(jìn)行血液凈化治療。V型CRS需要血液凈化治療者多見于膿毒血癥或伴有多器官功能障礙，臨床表現(xiàn)常較重，大多合并嚴(yán)重電解質(zhì)及酸堿紊亂，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，對(duì)體外循環(huán)耐受性差，常需要行CRRT。在危重患者血液凈化治療期間還需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心、肺功能狀況，防止發(fā)生心律失常、猝死等嚴(yán)重心血管事件。推薦閱讀PALAZZUOLIA，RUOCCOG.Heart-kidneyinteractionsincardiorenalsyndrometype1[J].AdvChronicKidneyDis，2018，25(5)：408-417.RONCOC，BELLASIA，DIL.