腎病科抗腎小球基底膜腎炎診療規(guī)范2023版

抗腎小球基底膜腎炎診療規(guī)范2023版抗腎小球基底膜（glomerularbasementmembrane,GBM）病是循環(huán)中的抗GBM抗體在組織中沉積所引起的一組自身免疫性疾病，腎、肺為主要受累器官，多表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎綜合征和肺出血。如病變局限在腎臟,稱為抗GBM腎炎；當(dāng)腎、肺同時(shí)受累時(shí)，稱為Goodpasture?。℅oodpasture綜合征）。多數(shù)抗GBM腎炎患者起病急、病情進(jìn)展快、預(yù)后差，腎功能常在幾天或幾周內(nèi)進(jìn)入腎衰竭階段,少數(shù)患者早期即死于肺出血和呼吸衰竭?？笹BM腎炎較為罕見(jiàn)，人群患病率在（0.5-1）/100萬(wàn)，約占急進(jìn)型腎小球腎炎病例的l%。隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)的不斷深入，我國(guó)近年來(lái)確診抗GBM腎炎的病例數(shù)有逐年上升趨勢(shì)?！景l(fā)病機(jī)制】人類IV型膠原是基底膜的重要組成成分，構(gòu)成基底膜骨架結(jié)構(gòu)?；啄V型膠原是由6條不同的a鏈（al~a6）組成的三螺旋結(jié)構(gòu)，抗GBM抗體的靶抗原位于IV型膠原a3鏈竣基端的非膠原區(qū)1[a3（IV）NCl]。靶抗原分布存在局限性，腎、肺為主要受累器官。由于腎小球內(nèi)皮細(xì)胞間存在裂孔，因此血液中的抗GBM抗體容易結(jié)合到腎小球基底膜上?？笹BM腎炎是一種原位免疫復(fù)合物性腎炎。生理情況下腎小球基底膜a3（IV）NCl區(qū)域上的抗原決定簇處于遮蔽位置,機(jī)體對(duì)自身抗原表現(xiàn)為耐受狀態(tài)，而天然抗GBM抗體在血循環(huán)中的滴度和親和力均很低，不足以引起自身免疫反應(yīng)，但在環(huán)境變化或某些因素如感染、吸煙、有毒的有機(jī)溶劑等刺激誘發(fā)下,IV型膠原的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,a3(IV)NCl區(qū)域的抗原決定簇暴露，與抗GBM抗體結(jié)合誘發(fā)免疫反應(yīng)。目前認(rèn)為，體液免疫和細(xì)胞免疫共同參與了抗GBM腎炎的發(fā)病過(guò)程?！静±怼抗忡R檢查抗GBM腎炎的特征性改變是腎小球毛細(xì)血管壁破壞及球囊中新月體形成。細(xì)胞性新月體、纖維細(xì)胞性新月體和纖維性新月體可同時(shí)存在，但多數(shù)抗GBM腎炎新月體往往處于同一發(fā)展階段，這是由于單一的、共同的免疫病理因素同時(shí)作用的結(jié)果。極少數(shù)輕癥病例也可呈現(xiàn)局灶性腎炎，甚至光鏡下基本正常(僅免疫熒光陽(yáng)性)。免疫熒光免疫熒光檢查具有診斷性價(jià)值，腎小球基底膜顯示強(qiáng)的、線性的IgG熒光染色,C3幾乎在所有的病例均為陽(yáng)性，但通常較IgG弱，而且可能為不連續(xù)的,甚至是顆粒狀的。極為罕見(jiàn)的有IgA或IgM呈線性沉積。少數(shù)情況下抗GBM抗體可與腎小管基底膜發(fā)生交叉反應(yīng)，產(chǎn)生腎小管基底膜的線性熒光染色，這種改變可能引起間質(zhì)性腎炎和腎小管損傷。電鏡抗GBM腎炎的電鏡超微結(jié)構(gòu)改變不具有特異性,典型抗GBM腎炎少有電子致密物?！九R床表現(xiàn)】抗GBM腎炎有兩個(gè)發(fā)病高峰，第一個(gè)高峰在20-30歲，男性多見(jiàn)，多表現(xiàn)為肺出血-腎炎綜合征;第二個(gè)高峰在60-70歲，女性多見(jiàn)，多為腎臟局限型。一般表現(xiàn)常有乏力、體重下降等表現(xiàn)。貧血見(jiàn)于98%的患者，為小細(xì)胞性貧血、血清鐵下降。貧血原因可能為亞臨床(不顯性)肺出血導(dǎo)致的失血性貧血。腎損傷表現(xiàn)大多數(shù)表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎綜合征，尿檢有不同程度鏡下血尿，肉眼血尿少見(jiàn)，大量蛋白尿呈典型腎病綜合征者較少，多伴有輕、中度高血壓。近年來(lái)有報(bào)道，一些患者起病較慢、腎功能正常，原因可能為循環(huán)抗GBM抗體滴度較低、腎小球抗GBM抗體沉積較少。肺部受累表現(xiàn)肺部損傷見(jiàn)于30%的患者，表現(xiàn)為肺出血。約2/3患者肺出血出現(xiàn)在腎損傷之前數(shù)日至數(shù)年，也可出現(xiàn)在腎損傷之后。臨床上常以咯血為最早癥狀，輕者痰中略帶血絲，重者大量咯血甚至窒息死亡?；颊叨喟闅饧?、咳嗽、胸痛。胸部X線檢查早期所見(jiàn)與肺水腫相似。如反復(fù)出血，肺內(nèi)含鐵血黃素沉積數(shù)量增多,X線片顯示網(wǎng)狀結(jié)節(jié)的典型改變?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】特征性表現(xiàn)是循環(huán)中存在抗GBM抗體?？笹BM抗體最常見(jiàn)的類型是IgG型,其中以IgGl亞型最常見(jiàn),少部分可以是IgG4亞型(女性相對(duì)多見(jiàn))，極少數(shù)是IgA型。此外，部分患者同時(shí)合并血清ANCA陽(yáng)性。【診斷與鑒別診斷】1-診斷臨床表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、腎功能迅速減退，伴或不伴肺出血要考慮本病，如血清抗GBM抗體陽(yáng)性，腎活檢示新月體腎炎，免疫熒光見(jiàn)IgG沿腎小球毛細(xì)血管祥呈線狀沉積可作岀本病診斷。2.鑒別診斷其他類型新月體腎炎:根據(jù)病理特征性表現(xiàn),與免疫復(fù)合物型(免疫復(fù)合物顆粒樣沉積)及寡免疫復(fù)合物型新月體性腎炎(罕有免疫復(fù)合物沉積)的鑒別不難。同時(shí)伴有腎炎及肺岀血的相關(guān)疾病:常見(jiàn)有SLE、各種類型小血管炎［如肉芽腫性多血管炎(granulomatosiswithpolyangiitis,GPA)、顯微鏡下多血管炎(microscopicpolyangitis,MPA)等］、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并全身血管炎、過(guò)敏性紫瘢、冷球蛋白血癥、混合性結(jié)締組織病及部分藥物(如青霉胺、腓屈嗪、丙硫氧囉咗等)相關(guān)性腎損傷等。SLE主要為育齡女性好發(fā)，GPA常有上呼吸道感染等多種臨床癥狀，但更重要的是從血清學(xué)指標(biāo)的差異來(lái)鑒別,如抗核抗體(ANA)、抗雙鏈DNA(dsD-NA)抗體陽(yáng)性及血清補(bǔ)體C3、C4水平的下降主要見(jiàn)于SLE,血清冷球蛋白檢測(cè)有助于冷球蛋白血癥性腎炎的鑒別，而ANCA主要見(jiàn)于原發(fā)性小血管炎。其他:除疾病本身導(dǎo)致肺出血外,還需注意與急、慢性腎炎合并肺部感染、急性肺水腫及肺栓塞導(dǎo)致的咯血相鑒別。腎炎伴左心衰竭：由于嚴(yán)重高血壓、水鈉潴留而產(chǎn)生的充血性心力衰竭時(shí)，也可有血痰和呼吸困難，抗GBM抗體檢測(cè)和腎活檢病理檢查可資鑒別。腎炎伴肺炎:常見(jiàn)于各種原發(fā)或繼發(fā)性腎炎本身或免疫抑制劑治療后并發(fā)的重癥肺炎，胸部CT均可表現(xiàn)為肺出血和肺間質(zhì)改變，但腎炎伴重癥肺炎患者常伴高熱，血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞顯著升高伴核左移，而腎功能迅速減退不明顯，抗GBM抗體陰性，積極抗感染及對(duì)癥治療有效。腎炎伴肺栓塞:這類患者D-二聚體顯著升高,并可見(jiàn)相應(yīng)的心電圖及X線表現(xiàn)，必要時(shí)做肺血管CT造影?！局委煛靠笹BM腎炎一旦確診，即應(yīng)爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行治療，以盡可能恢復(fù)腎功能、阻止疾病向慢性化發(fā)展。同時(shí)，應(yīng)告誡患者戒煙，避免接觸各種揮發(fā)性有機(jī)溶劑，減少呼吸道感染的發(fā)生。強(qiáng)化血漿置換治療可清除患者循環(huán)中的抗GBM抗體,聯(lián)合使用免疫抑制劑則可阻斷抗體的再產(chǎn)生。強(qiáng)化血漿置換方案:每次置換2-4L,每日或隔日1次，可部分給予白蛋白作為置換液，直至抗體轉(zhuǎn)陰。對(duì)于近期腎活檢或有肺出血的患者，可應(yīng)用新鮮冰凍血漿作為置換液改善凝血功能。如在血漿置換療程中發(fā)生嚴(yán)重感染，可輸注丙種球蛋白(100~400mg/kg)以部分補(bǔ)充抗體水平。雙沖擊治療常采用甲潑尼龍和環(huán)磷酰胺沖擊治療。甲潑尼龍0.5~lg/d靜脈滴注3~5天，繼以口服潑尼松lmg/(kg?d)。CTX沖擊使用0.5g/m2體表面積，每月1次靜脈滴注，或l~2mg/(kg-d)口服。根據(jù)年齡、腎功能和白細(xì)胞計(jì)數(shù)調(diào)整用量，持續(xù)應(yīng)用2~3個(gè)月。維持期免疫抑制治療誘導(dǎo)緩解后(通常約3周)，潑尼松劑量逐步減至20~30mg/d,該劑量維持到第6~8周，然后緩慢減量直到6~9個(gè)月后停藥。新型免疫抑制劑如嗎替麥考酚酯、來(lái)氟米特、FK506、利妥昔單抗等臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，均有不少治療成功的報(bào)道。支持和替代治療對(duì)于腎功能進(jìn)入衰竭階段或治療無(wú)效、腎功能急速惡化的患者，應(yīng)盡早行透析治療