內(nèi)分泌科單純性甲狀腺腫診療規(guī)范2023版

單純性甲狀腺腫診療規(guī)范2023版單純性甲狀腺腫(simplegoiter)又稱非毒性(nontoxic)甲狀腺腫，是指非炎癥或腫瘤原因?qū)е碌募谞钕俅鷥斝阅[大，可呈彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大。由碘缺乏、致甲狀腺腫物質(zhì)或相關(guān)酶缺陷等原因所致，甲狀腺功能一般在正常范圍?？沙实胤叫苑植?，缺碘為其主要病因；當(dāng)人群患病率超過(guò)10%時(shí)稱之為地方性甲狀腺腫。也可呈散發(fā)分布，一般發(fā)病率在5%以下。.【流行病學(xué)】地方性甲狀腺腫廣泛分布于世界各地，主要見(jiàn)于離海較遠(yuǎn)、海拔較高的山區(qū)。在我國(guó)主要見(jiàn)于西南、西北、華北等地區(qū)。1960年WHO首先提出地方性甲狀腺腫是全球性疾病。由于開(kāi)展了全國(guó)范圍地方性甲狀腺腫的普查和防治，目前我國(guó)本病發(fā)病率已經(jīng)有顯著下降?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】傳統(tǒng)的觀念曾認(rèn)為甲狀腺腫是當(dāng)甲狀腺素合成過(guò)程中因單個(gè)或多個(gè)因素受損時(shí)，甲狀腺素合成和分泌的能力下降，導(dǎo)致TSH升高，誘導(dǎo)甲狀腺代償性增生，腺體腫大。但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，本病患者TSH多正常，甲狀腺的代償作用可能是通過(guò)增加對(duì)TSH的敏感性(TSH依賴)或其他途徑(非TSH依賴)來(lái)進(jìn)行的，后者主要是指受到來(lái)自外周血液或者甲狀腺局部自分泌和旁分泌的各種生長(zhǎng)因子和血管活性物質(zhì)的作用促進(jìn)了甲狀腺的增生和分化。因此目前不再將TSH作為單純性甲狀腺腫的主要病理介質(zhì)。事實(shí)上，本病的發(fā)病可能還是遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。（―）碘缺乏（iodinedeficiency）碘缺乏是引起地方性甲狀腺腫的主要原因，在我國(guó)多見(jiàn)于西南、西北和華北等地區(qū)，這些地區(qū)土壤、水源、食物含碘量少，而碘是合成甲狀腺素的重要原料之一。人體每天對(duì)碘的基礎(chǔ)需要量為60?g/d，每天攝入量應(yīng)不低于150|xgo在生長(zhǎng)發(fā)育期和妊娠期、哺乳期、寒冷、感染、創(chuàng)傷和精神刺激時(shí)，由于機(jī)體對(duì)甲狀腺激素的需要量增多，會(huì)引起相對(duì)性碘不足，可加重或誘發(fā)甲狀腺腫，嚴(yán)重者影響兒童智力發(fā)育和體格發(fā)育。（一）致甲狀腺腫物質(zhì)某些物質(zhì)可致甲狀腺腫，常見(jiàn)的食物如卷心菜、木薯可釋放硫氤酸根，能抑制甲狀腺過(guò)氧化物酶而致甲狀腺腫，尤其是碘缺乏時(shí)更易發(fā)生；土壤、飲水中鈣、鎂、鋅等礦物質(zhì)的含量，對(duì)甲狀腺腫的發(fā)生也有關(guān)系，有的流行地區(qū)除碘外，也缺少上述各元素；蔬菜和污染物中致甲狀腺腫的機(jī)制尚未完全明確。藥物如硫氤化鉀、過(guò)氯酸鉀、硫脈曙睫類、保泰松、秋水仙堿、鋰鹽、鉆鹽等，可抑制碘離子的濃縮或有機(jī)化，大量碘化物可抑制甲狀腺素的合成和釋放，從而引起甲狀腺腫。（三） 碘過(guò)量（iodineexcess）雖較碘缺乏少見(jiàn)，但也不能忽視。也可呈地方性或散在分布，長(zhǎng)期飲用含高碘的水可導(dǎo)致甲狀腺腫，根據(jù)2006年調(diào)查結(jié)果，我國(guó)水源性高碘地區(qū)和病區(qū)依然有河北、新疆、山東、山西、河南、內(nèi)蒙古及江蘇7個(gè)省和自治區(qū)。長(zhǎng)期使用含碘藥物、碘油椎管造影，也可能引起甲狀腺腫；其發(fā)生機(jī)制是碘攝入過(guò)多，占用了過(guò)多甲狀腺過(guò)氧化物酶的功能，使酪氨酸碘化受損，碘的有機(jī)化過(guò)程受阻，甲狀腺代償性腫大。另加碘鹽如果碘量過(guò)多，也會(huì)引起類似結(jié)果，已經(jīng)進(jìn)行了調(diào)整。（四） 激素合成障礙甲狀腺素合成過(guò)程中的任何一個(gè)步驟異常，均可引起激素合成障礙。家族性甲狀腺腫為隱性遺傳病，病因是甲狀腺素合成過(guò)程中酶的缺陷。如缺乏過(guò)氧化物酶、脫碘酶，影響甲狀腺激素合成；或缺乏水解酶，使甲狀腺激素從甲狀腺球蛋白分離和釋放入血發(fā)生困難，均可導(dǎo)致甲狀腺腫。（五） 基因突變通過(guò)研究甲狀腺腫的家族，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有涉及甲狀腺激素合成有關(guān)的蛋白質(zhì)的基因異常，如甲狀腺球蛋白（TG）、鈉碘同向轉(zhuǎn)運(yùn)體（NIS）、甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPO）、pendrin蛋白和TSH受體（TSHR）基因突變。此外，基因位點(diǎn)已經(jīng)確定，為14qXp22和3q26。但易感基因在大多數(shù)非毒性甲狀腺腫患者中仍然不明確?！静±怼坎±砀淖?nèi)Q于疾病的嚴(yán)重程度和病程的長(zhǎng)短。在早期，甲狀腺呈彌漫性輕度或中度增生腫大、血管增多、腺細(xì)胞肥大。當(dāng)病程延長(zhǎng)時(shí)，甲狀腺因不規(guī)則增生，漸出現(xiàn)結(jié)節(jié)，部分可能擴(kuò)大融合。后期，部分腺體可發(fā)生壞死、出血、囊性變、纖維化或鈣化和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，甲狀腺體積進(jìn)一步增大，并呈多結(jié)節(jié)樣改變。有的增生結(jié)節(jié)可以演變成腺瘤，個(gè)別的腺瘤樣增生結(jié)節(jié)可能進(jìn)展為甲狀腺癌。還有的結(jié)節(jié)由于反復(fù)增生，失去了對(duì)促甲狀腺激素的依賴性而形成自主功能性結(jié)節(jié)，但一般無(wú)甲亢癥狀，極少數(shù)結(jié)節(jié)發(fā)展為毒性甲狀腺結(jié)節(jié)而伴發(fā)甲亢癥狀?！九R床表現(xiàn)】在早期，腫大尚不嚴(yán)重，甲狀腺功能正常，一般無(wú)癥狀，甲狀腺質(zhì)地較軟，有柔韌感；久病且嚴(yán)重者腺體腫大顯著，如嬰兒頭，下垂于胸骨前，我國(guó)普及碘鹽后，此類病例已明顯減少。腫大腺體可引起壓迫癥群：如氣管受壓，可有喉部緊縮感、刺激性干咳、憋氣；食管受壓，可造成吞咽困難；喉返神經(jīng)受壓，可以出現(xiàn)聲音嘶啞、痙攣性咳嗽；頸交感神經(jīng)受壓，可出現(xiàn)同側(cè)瞳孔擴(kuò)大，嚴(yán)重者出現(xiàn)Homer綜合征（眼球下陷、瞳孔縮小、上瞼下垂）；如甲狀腺腫位于胸骨后或胸腔內(nèi)，可引起上腔靜脈壓迫綜合征，使單側(cè)頭面部或上肢水腫等癥狀。【診斷】所有存在甲狀腺腫的患者均應(yīng)進(jìn)行甲狀腺功能的評(píng)估，以便排除甲亢或甲減。本病的特點(diǎn)是甲狀腺腫大和甲狀腺功能基本正常，甲狀腺妙1攝取率（RAIU）常高于正常，但高峰時(shí)間很少提前出現(xiàn)。當(dāng)TSH偏低，尤其是在既往已診斷的患者，提示有甲狀腺功能自主性改變或存在未被診斷的Graves病，引起亞臨床甲狀腺毒癥的可能。Tg抗體和TPO抗體可用于鑒別是否存在自身免疫性甲狀腺疾病。甲狀腺超聲檢查可提供甲狀腺的形態(tài)、大小及結(jié)構(gòu)的信息。必要時(shí)，采用核素掃描，以評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)或組織是否有自主功能，胸骨后甲狀腺腫可用CT或MRI明確其與鄰近組織的關(guān)系及頸部甲狀腺的延續(xù)情況。尿碘的排泄與碘攝入量密切相關(guān)，是反映碘攝入量的最佳指標(biāo)，WHO推薦的成年人每日碘攝入量為150jjigo尿碘中位數(shù)（MUI）100-200IJL&/L是最適當(dāng)?shù)牡鉅I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。【預(yù)防】對(duì)于碘缺乏引起的地方性甲狀腺腫，補(bǔ)充碘劑，即用食鹽加碘（USI），是預(yù)防和治療本病的主要措施；根據(jù)權(quán)威組織的建議，理想的成人碘攝入量為ISOfJLg/do妊娠期的碘攝入量務(wù)必保證在250jtg/d左右，我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦為230^do妊娠期碘需求量的增加源于尿碘排泄量的增加和胎兒甲狀腺對(duì)碘原料的需求?！局委煛壳啻浩诩谞钕倌[大多可自行消退。輕度無(wú)癥狀者，密切觀察臨床癥狀和定期隨訪評(píng)估病情即可。事實(shí)上，有部分患者的腫大可能穩(wěn)定、多年不變。既往常用外源性甲狀腺激素，補(bǔ)充內(nèi)生甲狀腺激素的不足，以抑制過(guò)多的內(nèi)源性TSH分泌或降低對(duì)TSH的敏感性，達(dá)到緩解甲狀腺增生的目的。但目前對(duì)這種治療方法仍存在分歧，對(duì)于病程較短、年齡較輕的患者可以試用，部分患者有一定療效。而病程較長(zhǎng)，尤其是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，則療效相對(duì)較差。如果用此治療方法需長(zhǎng)期服用甲狀腺素，可能帶來(lái)甲狀腺毒癥的危害，如心房顫動(dòng)、骨量丟失等，尤其是絕經(jīng)后女性。故需權(quán)衡利弊后慎重考慮。

(-)碘補(bǔ)充及病因治療對(duì)單純?nèi)钡庹哐a(bǔ)碘是合理的，既是預(yù)防，也有治療作用。食用碘鹽是有效且相對(duì)安全的方法。一般來(lái)說(shuō)，彌漫性甲狀腺腫經(jīng)持續(xù)補(bǔ)碘后6~12個(gè)月，甲狀腺腫可回縮至正常，少數(shù)需數(shù)年時(shí)間，但結(jié)節(jié)一般不會(huì)因補(bǔ)碘而消失?？纱_認(rèn)的致甲狀腺腫因素應(yīng)盡量予以糾正。(-)同位素治療部分腺體過(guò)大、內(nèi)科治療無(wú)效且不能耐受手術(shù)治療的患者及術(shù)后復(fù)發(fā)患者可考慮妙1治療。絕大多數(shù)患者在6~12個(gè)月后可縮小50%左右。治療后有可能出現(xiàn)甲減、一過(guò)性甲狀腺毒癥等，故需密切隨訪甲狀腺功能，必要時(shí)加用甲狀腺素。(三)手術(shù)治療指征：腺體過(guò)大，妨礙工作和生活；引起壓迫癥狀，內(nèi)科治療無(wú)效；腺體內(nèi)有結(jié)節(jié)，疑有發(fā)展為癌腫或甲狀腺功能亢進(jìn)癥可能者。術(shù)后為防止再形成甲狀腺腫及術(shù)后甲狀腺功能偏低，宜長(zhǎng)期服用干甲狀腺片或i-T4。推薦閱讀JONKLAASJ，COOPERDS.Thyroid[M]"GOLDMANL，SCHAFERAI.Goldman-Cecilmedicine.26thed.Philadelphia：ElsevierSaunders，2020：1462-1476.JAMESONJL，MA