2023分化型甲狀腺癌：DTC治療后的療效評估（第二部分）

2023分化型甲狀腺癌：DTC治療后的療效評估（第二部分）

疑診或確診DTC

否TSH抑制治療、隨訪和

能否手1R的評估

動態(tài)風(fēng)險評估

1能

'手未上

處

根據(jù)動態(tài)評估結(jié)果于

進

DTC的術(shù)后分期和復(fù)發(fā)展

風(fēng)險分層期

的

否TSH抑制治療、隨訪和晚

根是否行治療的評估

期

據(jù)動態(tài)風(fēng)險評估

D

動T

態(tài)積極動態(tài)評估結(jié)果C

評小1治療前評估

估

結(jié)

果⑶I治療前準(zhǔn)備（再次手其他非常規(guī)治療（外照

術(shù)、升高、低碘飲

TSH射、化療及靶向藥物、

食、輻射安全指導(dǎo)等）消融、粒子植入等）

⑶I治療

TSH抑制治療、隨訪和處于進展期的晚期DTC

動態(tài)風(fēng)險評估

注:DTC:分化型甲狀腔盤?TSH:促甲狀第激素

DTC治療后的療效評估

DTC患者手術(shù)和1311治療后應(yīng)進行治療反應(yīng)評估，結(jié)合血清學(xué)及影像

學(xué)兩方面結(jié)果實時、動態(tài)地評估DTC病灶持續(xù)存在或復(fù)發(fā)風(fēng)險。

（1）血清學(xué)療效（生化療效）評估，包括Tg、TgAb的變化及其趨勢。（2）影像

學(xué)療效（結(jié)構(gòu)性療效）評估，包括頸部超聲、DxWBS、CT、MRI、全身骨顯

像、PET/CT等。

推薦建議對DTC患者手術(shù)和13n治療后動態(tài)進行療效評估（強推薦，

低質(zhì)量證據(jù)）。

問題：血清學(xué)療效評估

1.血清Tg和TgAb在DTC隨訪（腫瘤監(jiān)測）中的意義：

血清Tg水平是反映體內(nèi)甲狀腺組織（包括正常組織、DTC原發(fā)或轉(zhuǎn)移

瘤體）負荷量的特異性指標(biāo)，其變化往往較影像學(xué)結(jié)構(gòu)病變更早、更敏

感，是評估腫瘤殘留、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的重要指標(biāo)，既可反映DTC術(shù)后疾

病狀態(tài)，還用于評估初始/動態(tài)復(fù)發(fā)風(fēng)險和治療反應(yīng)。DTC術(shù)后應(yīng)定期、

連續(xù)監(jiān)測Tg水平及變化趨勢。但影響血清Tg測定值的因素眾多，除

甲狀腺組織負荷量以外，還包括術(shù)后TSH狀態(tài)（抑制或刺激）、血清

TgAb的含量以及檢測試劑和方法等。因此，對Tg結(jié)果的解讀需要臨

床綜合分析、個體化判斷。TgAb是針對Tg產(chǎn)生的自身免疫性抗體，

在10%正常人群、橋本甲狀腺炎、Graves病等自身免疫性甲狀腺疾病

以及25%~30%的DTC患者體內(nèi)存在。應(yīng)用免疫檢測方法測定Tg水

平時，TgAb陽性會引起血清Tg值下降甚至假陰性，從而降低Tg對

病情監(jiān)測的敏感性。因此監(jiān)測Tg時應(yīng)同時測定TgAb0由于血清Tg、

TgAb水平受不同檢測方法、不同試劑盒，以及異嗜性抗體干擾等因素

影響，檢測結(jié)果差異較大，應(yīng)選用同一種檢測試劑和方法來測定。免

疫法測定值需經(jīng)CRM-457國際標(biāo)準(zhǔn)來校準(zhǔn)。目前，高敏Tg檢測試劑

盒功能靈敏度可達0.1ng/mL以下，提升了低濃度Tg檢測結(jié)果的可

靠性和準(zhǔn)確性。

推薦：DTC術(shù)后血清Tg和TgAb水平可在一定程度上反映機體甲狀

腺組織的殘留量，是評估腫瘤有無殘留或復(fù)發(fā)的指標(biāo)（強推薦，高質(zhì)量

證據(jù)）。

推薦：DTC術(shù)后應(yīng)同時檢測血清Tg與TgAb,動態(tài)比較須采用同一

檢測試劑和方法（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。

2.抑制性Tg和sTg的檢測：

DTC術(shù)后血清Tg水平的檢測，包括抑制性Tg和sTg測定。TSH是

甲狀腺正常細胞或腫瘤細胞產(chǎn)生和釋放Tg最重要的刺激因子，服用甲

狀腺激素進行TSH抑制治療時測定的Tg稱為抑制性Tg0通過撤除

LT4或應(yīng)用外源性rhTSH刺激使TSH水平升高>30mll/L時測定sTg,

升高的TSH使體內(nèi)殘留極少量甲狀腺組織或微小轉(zhuǎn)移灶也會分泌較高

水平的Tg以被檢測到，從而提高對結(jié)構(gòu)性復(fù)發(fā)預(yù)測的精準(zhǔn)性。因此，

對于中、高危復(fù)發(fā)風(fēng)險或治療反應(yīng)不確定以及生化、結(jié)構(gòu)不良的DTC

患者在隨診復(fù)查時測定sTg可較抑制性Tg更能反映疾病狀態(tài)。但隨

著Tg檢測靈敏度和特異度的提升，復(fù)發(fā)風(fēng)險低、中?；蛑委煼磻?yīng)良好

的DTC全甲狀腺切除患者不需常規(guī)測定sTg,抑制性Tg<0.1ng/mL

足以證明術(shù)后疾病處于緩解狀態(tài)。

3.全甲狀腺切除和13”治療后患者的Tg檢測：

對于全甲狀腺切除和QU治療后的DTC患者，理論上血清Tg含量極

低，若血清TgAb陰性一旦檢測到Tg存在，則高度提示DTC病灶殘

留、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。目前，普遍認為：

⑴抑制性Tg<0.2ng/mL,尤其sTg<0.5~1ng/mL,則提示

98%~99.5%的可能性為DFS,穩(wěn)定或下降的抑制性Tg水平常是預(yù)后

良好的指標(biāo)。

（2）Tg水平持續(xù)增高或者Tg雖低甚至陰性，但TgAb呈進行性升高，

多提示DTC腫瘤殘留、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，需進一步行影像學(xué)檢查以明確病

灶。

⑶sTg>10ng/mL則是癌細胞存在的高敏感性指標(biāo)。

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，DTC全甲狀腺切除術(shù)后6~8周多數(shù)患者的Tg濃

度達到最低點。此時，檢測抑制性Tg可作為長期隨訪及動態(tài)風(fēng)險評估

的基線值，這也與術(shù)后初次調(diào)整仃4劑量的時間相一致。之后1~2年

應(yīng)根據(jù)初始復(fù)發(fā)風(fēng)險進行分層隨訪，通過Tg變化趨勢、Tg倍增時間

以及影像學(xué)結(jié)果等數(shù)據(jù)進行動態(tài)復(fù)發(fā)風(fēng)險和治療反應(yīng)評估，個體化制

定術(shù)后隨訪頻率和內(nèi)容。如，初始復(fù)發(fā)風(fēng)險為中-高危的DTC患者，

應(yīng)每3~6個月檢測Tg和TgAb,1~2年后動態(tài)評估為治療反應(yīng)良好

則可轉(zhuǎn)入低-中危組，延長至每6~12個月復(fù)杳1次并減少復(fù)查內(nèi)容；

初始復(fù)發(fā)風(fēng)險為低危的DTC患者，每6~12個月檢測Tg和TgAb,

隨訪過程中動態(tài)評估治療反應(yīng)為生化或結(jié)構(gòu)不良則轉(zhuǎn)入中-高危組，調(diào)

整復(fù)查頻率為3~6個月1次并增加影像學(xué)檢查，視情況適時進行干預(yù)

（再次手術(shù)、間1或靶向治療等）。

推薦：DTC患者全甲狀腺切除或清甲后，如果TgAb陰性、sTg<1

ng/mL,抑制性Tg<0.2ng/mL,多提示為DFS;抑制性Tg水平持

續(xù)增高、TgAb陽性且進行性升高或sTg>10ng/mL,多提示DTC

腫瘤殘留或復(fù)發(fā)，建議進一步行影像學(xué)檢查以明確病灶（弱推薦，中等

質(zhì)量證據(jù)）。

推薦：首次抑制性Tg檢測應(yīng)在DTC術(shù)后或清甲后6~8周進行，其值

可作為治療反應(yīng)評估的基線值。DTC術(shù)后隨訪期間，動態(tài)評估復(fù)發(fā)風(fēng)

險，低-中危且治療反應(yīng)良好的DTC患者應(yīng)每6~12個月檢測Tg和

TgAb,2年后可逐漸延長至1~2年復(fù)查1次；高危復(fù)發(fā)風(fēng)險或存在

生化療效不佳、結(jié)構(gòu)性療效不佳以及療效不確切者，應(yīng)適當(dāng)增加復(fù)直

頻率，每3~6個月監(jiān)測1次(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。

4.未行全甲狀腺切除或未行13”治療患者的Tg檢測：

對于甲狀腺全/近全切除但術(shù)后未行1311清甲或輔助治療以及甲狀腺部

分切除的兩類低-中危DTC患者，由于體內(nèi)殘留的極少量或部分正常

甲狀腺組織仍會分泌Tg，此時將較大程度地降低血清Tg評估DTC殘

留或復(fù)發(fā)的靈敏度和特異度。盡管如此，仍然建議對上述兩類患者進

行定期(每6個月)監(jiān)測。術(shù)后血清Tg或TgAb水平呈進行性升高的

DTC患者，應(yīng)考慮甲狀腺組織生長、甲狀腺自身免疫炎癥持續(xù)或加重，

亦或腫瘤殘留、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，需結(jié)合頸部超聲等影像檢查做進一步評

估。如果影像學(xué)結(jié)果陰性，可以在DxWBS后行13”治療。而沒有腫

瘤殘留、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的這類患者中，大部分TSH抑制下的Tg將<1

ng/mL或保持低水平(<2ng/mL)狀態(tài)，并在相當(dāng)長一段時間后逐漸下

降。但也有研究認為，約50%患者血清Tg會逐漸升高(>1ng/mL),

升高程度視殘余組織量和炎癥程度決定。區(qū)分是殘留正常甲狀腺組織

還是腫瘤組織分泌Tg的切點值目前尚存爭議,對Tg升高臨床意義的

判別在必要時可行MDT0

推薦：在全/近全甲狀腺切除術(shù)后未行1311治療以及未完全切除甲狀腺

的DTC患者隨訪中,仍強調(diào)每6個月檢測血清Tg和TgAb水平，對

Tg或TgAb有持續(xù)升高趨勢者，應(yīng)考慮甲狀腺組織或腫瘤生長，需結(jié)

合頸部超聲等其他檢查進一步評估（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

5.TgAb陽性的意義：

TgAb陽性會干擾Tg測定值，從而降低Tg對病情監(jiān)測的敏感性。但

是另一方面，TgAb陽性本身可作為殘余正常甲狀腺組織、橋本甲狀腺

炎或腫瘤雖不精準(zhǔn)但可參考的血清標(biāo)志物。DTC患者行全甲狀腺切除

和1311治療后，如果機體無橋本甲狀腺炎及腫瘤殘留，血清TgAb在3

年內(nèi)逐漸下降并消失，提示疾病緩解、手術(shù)治療成功。在排除橋本甲

狀腺炎的情況下，血清TgAb陽性或持續(xù)性升高則高度提示腫瘤殘留/

復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。DTC術(shù)后已經(jīng)降低或轉(zhuǎn)陰的TgAb再次升高者，

提示疾病復(fù)發(fā)或進展；TgAb水平穩(wěn)定被視為無法確定。

問題：結(jié)構(gòu)性病灶的影像學(xué)療效評估

1.頸部超聲在DTC隨訪中的應(yīng)用：

甲狀腺術(shù)后進行頸部超聲檢杳的目的是評估甲狀腺床區(qū)和頸部中央?yún)^(qū)、

頸側(cè)區(qū)的淋巴結(jié)狀態(tài)。超聲對發(fā)現(xiàn)DTC患者的頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)具有

高度特異性，是隨訪中的重要內(nèi)容。頸部超聲隨訪建議為手術(shù)或13”

治療后第1年每3~6個月1次；此后無瘤生存者每6~12個月1次；

如發(fā)現(xiàn)可疑病灶，隨訪問期應(yīng)酌情縮短。對超聲發(fā)現(xiàn)的可疑頸部淋巴

結(jié)，建議進行穿刺活檢；當(dāng)可疑淋巴結(jié)液化、穿刺標(biāo)本量不足或細胞

學(xué)病理結(jié)果與超聲表現(xiàn)不一致時，可行FNAB-Tg。

推薦：DTC隨訪期間應(yīng)定期進行頸部超聲檢查，對可疑淋巴結(jié)行穿刺

活檢和（或）FNAB-Tg（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

2.診斷性全身核素顯像在DTC隨訪中的應(yīng)用：

13”治療后6~12個月，應(yīng)評估前次13”治療療效以及決策是否行再次

1311治療。DxWBS有助于評估13"治療效果，監(jiān)測復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性攝碘

病灶；針對已知遠處轉(zhuǎn)移或結(jié)構(gòu)性療效不佳的患者，可實時評價病灶

的攝碘功能，以作為決策再次13”治療的重要分子核醫(yī)學(xué)證據(jù)。

SPECT/CT有助于鑒別假陽性及假陰性，可提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)

移定性和定位診斷的準(zhǔn)確性，改變約1/4患者的治療方案。

低?；颊忒熜гu估為療效滿意后不常規(guī)行DxWBS，但有以下情況可考

慮在隨訪中行DxWBS:

⑴在RxWBS中有異常攝碘病灶。（2）已知有局部復(fù)發(fā)/殘留或遠處轉(zhuǎn)移，

評價病灶的攝碘功能。（3）RxWBS提示有明顯的甲狀腺組織殘留而導(dǎo)致圖

像信息低。（4）TgAb陽性、Tg假陰性時，即使頸部超聲沒有任何可疑發(fā)

現(xiàn)。

推薦：DxWBS有助于評估前次13”治療療效，輔助決策后續(xù)治療或

隨診方案（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

推薦：DxWBS同時行SPECT/CT,有助于提高持續(xù)/復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的

定性和定位診斷的準(zhǔn)確性(強推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。

3.18F-FDGPET/CTSDTC隨訪中的應(yīng)用：

18F-FDGPET/CT在DxWBS/RxWBS陰性而Tg陽性患者的管理中具

有重要作用，可輔助探測可疑不攝碘的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶。其檢查的陽

性率與Tg水平呈正相關(guān)，隨著Tg值升高，診斷的靈敏度相應(yīng)增加。

在sTg<20ng/mL時，其陽性率較低。另外，TSH水平對18F-FDG

PET/CT檢直結(jié)果是否產(chǎn)生影響目前尚無定論。在多激酶抑制劑(MKI)

治療中，MF-FDGPET/CT可靈敏地監(jiān)測并反映靶向治療的療效。

推薦78:18F-FDGPET/CT可用于DxWBS/RxWBS阻性而Tg陽性

患者可疑不攝碘的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移灶的探查(強推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。

4.CT和MRI在DTC隨訪中的應(yīng)用：

不推薦DTC隨訪中常規(guī)行CT或MRI檢杳，但以下情況建議行CT或

MRI檢查:

(1)較大體積或廣泛的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)(2)復(fù)發(fā)性疾病可能呈侵襲性，需要對周

圍器官和結(jié)構(gòu)(如消化道、呼吸道、大血管等)進行全面評估(3)對已行全甲

狀腺切除或1311治療后的患者,如果Tg增高(通常>10ng/mL)或TgAb

持續(xù)升高，但超聲未見明確轉(zhuǎn)移灶時，可行增強CT或MRI尋找頸部復(fù)發(fā)

灶，對高?；颊哌€應(yīng)行肺部CT尋找遠處轉(zhuǎn)移灶(4)第三種情況下，如果頸

部和胸部影像學(xué)檢杳陰性，應(yīng)考慮對其他可能累及的器官進行影像學(xué)檢杳,

如腦MRI、骨骼MRI、腹部CT或MRI等。（5）需再次手術(shù)者建議行頸部

增強CT或MRI,以便明確手術(shù)部位和范圍。

推薦：DTC隨訪期間選擇性施行CT、MRI檢查（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

問題：療效評估標(biāo)準(zhǔn)

采用以上血清學(xué)和影像學(xué)治療反應(yīng)評估體系在DTC患者隨訪中持續(xù)進

行療效評估。評估結(jié)果包括以下幾種情況：療效滿意（無腫瘤殘存）、療

效不確切、生化療效不佳和結(jié)構(gòu)性療效不佳。

1.DTC患者無腫瘤殘存的標(biāo)準(zhǔn)：

在接受全/近全甲狀腺切除術(shù)聯(lián)合13”治療的患者中，無腫瘤殘存（療效

滿意）的標(biāo)準(zhǔn)如下。

（1）無腫瘤存在的臨床證據(jù)。（2）無腫瘤存在的影像學(xué)證據(jù)即初次術(shù)后WBS

沒有發(fā)現(xiàn)甲狀腺床外的攝取或既往發(fā)現(xiàn)甲狀腺床外有攝取而近期的

DxWBS和頸部超聲未發(fā)現(xiàn)腫瘤的存在。（3）在沒有抗體干擾的情況下,TSH

抑制狀態(tài)下血清Tg<0.2ng/mL或血清sTg<1ng/mL（表9）。

表9DTC患者全甲狀腺切除和13"治療后的療效評估

療效瞞1性rg水平朝觸Tg蟀TgAb水平影像學(xué)檢直

療效滿意<0.2ng/mLa<1ng/mLa陽性結(jié)果

生化療效不佳21ng/mL3b>10ng/mLab淚性結(jié)果

結(jié)均性療效不佳任何情況任何情況提示有結(jié)構(gòu)性或功能性病灶

0.2~1ng/mL?1-10ng/mL-穩(wěn)尋逐斫下隆三語異發(fā)現(xiàn)或DxWB猥示甲狀腺才有微量成素提取

注：DTC:分磔甲狀堞癟；Tg:甲狀像球蛋白;TgAb:甲狀題蛋白抗體：DxWBS:診斷劑量口”全身顯像；a:Tgb為陰性:b:三者―-種情況

2.療效不佳和療效不確切的判定：

僅有Tg或TgAb血清水平異常而影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)明確病灶，稱為生化療

效不佳；無論血清學(xué)結(jié)果如何，若局部病灶持續(xù)存在、有新發(fā)病灶或

有遠處轉(zhuǎn)移，稱為結(jié)構(gòu)性療效不佳；血清學(xué)或影像學(xué)上均不能鑒別良

惡性，稱為療效不確切。表9,表10,表11分別為不同治療方法后

的血清和影像評估標(biāo)準(zhǔn)。

表10DTC患者僅行全甲狀腺切除后的療效評估

W抑制性ig水平剌激性】g水平TgAb水平

<0.2ng/mLa<2ng/mLa穆蘇§1殂便踩

生化療效不佳>5ng/mL;賴SH水平相似的信況■^漸>10ng/mL:或TSH水平相似的信況下逐漸連斬升*陰影磔

瑁鬲ab增高獨

結(jié)掰紡效不任何翩任何倩況任何落況攥示律結(jié)構(gòu)性或功能?灶

佳

O.2~5ng/mLa2?10ng/mLa

IS夜袁攝取

注：DTC:分化型甲狀腺癌:Tg:甲狀腺耳留白：TSH:促甲狀驅(qū)曝:TgAb:甲狀酶圖它抗體；DxWBS：診斷訊量口占全身顯像:a:TgAb為陰性：b:三者任一

科靖況

表11DTC患者僅行甲狀腺腺葉切除術(shù)后的療效評估

療效