醫(yī)院評審標準藥事管理

二級綜合醫(yī)院評審標準〔2021年版〕藥事管理要點1編輯ppt評審標準分三局部1.藥事管理單項否決工程〔為評審評價準入條件，任一項達不到，即不能參加評審〕★ 使用2名以上非衛(wèi)生技術人員從事診療活動?！镞`反?中華人民共和國藥品管理法?，違規(guī)采購使用假冒偽劣藥品，或使用過期、變質失效藥品，或從未經批準注冊的供藥渠道購入藥品；配制、銷售、使用未經批準的醫(yī)院制劑。2.評審細那么，共七章。3.附件附件一：手術平安核查表和手術風險評估表附件二：急診科與重癥醫(yī)學科根本設備、技術和技能 附件三：核心制度和第二、三類技術工程 附件四：二級綜合醫(yī)院臨床科室根本診療技術標準 附件五：級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室根本技術工程 附件六：“住院患者〞的體驗與感受調查表 2編輯ppt遵循PDCA循環(huán)原理標準的制定及條款設置，遵循PDCA循環(huán)原理〔P即plan，D即do，C即check，A即action〕，分成“C〞、“B〞、“A〞三個層次來表達，逐步遞增，通過質量管理方案的制訂、組織實現(xiàn)、自我評價并不斷改進的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質量和平安的持續(xù)改進，促使醫(yī)院可持續(xù)開展。3編輯ppt評審表述方式1.評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式。A-優(yōu)秀，B-良好，C-合格，D-不合格，Ｅ-不適用〔是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的工程，或同意不設置的工程〕。2.判定原那么是要到達“B-良好〞檔者，必須先符合“C-合格〞檔的要求，要到“A-優(yōu)秀〞，必須先符合“B-良好〞檔的要求。4編輯ppt本細那么共設置七章。帶“★〞為“核心條款〞可選工程：主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的工程。5編輯ppt評審結果項目類別第一章至第六章基本標準

其中48項核心條款帶（帶“★”）

C級（合格）B級（良好）

A級（優(yōu)秀）C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%6編輯ppt評審周期內衛(wèi)生行政部門組織的對醫(yī)院管理、?？萍夹g水平、不定期的重點評價等專項檢查結果，占下周期30%分值比例。7編輯ppt第一局部〔第三章五、加強特殊藥物的管理，提高用藥平安〕8編輯ppt一、特殊藥品國家對麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射藥品，實行特殊管理。------?中華人民共和國藥品管理法?第三十五條現(xiàn)：麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等為特殊管理藥品。9編輯ppt特殊藥物管理：常常：1、高濃度電解質、易混淆〔藥品名稱相似、藥品外觀相似〕藥品；2、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品；3、高危藥品。10編輯ppt麻醉藥品是指連續(xù)使用后易產生身體依賴性、能成癮癖的藥品〔具有依賴性〕；麻醉藥品包括：阿片類、可卡因類、大麻類、合成麻醉藥品類及衛(wèi)生部指定的其他易成癮癖的藥品、藥用原植物及其制劑。麻醉藥是指能使整個機體或機體局部暫時、可逆性失去知覺及痛覺的藥物。主要指痛覺。根據(jù)其作用范圍可分為全身麻醉藥及局部麻醉藥，全身麻醉藥及局部麻醉藥根據(jù)其作用特點和給藥方式不同，又可分為吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥?！膊划a生依賴性〕*是兩個不同的概念。11編輯ppt麻醉藥品品種：

可卡因、罌粟稈濃縮物、二氫埃托啡、嗎啡、嗎啡阿托品注射液、阿片、阿桔片、氫可酮、美沙酮、哌替啶、罌粟殼、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、布桂嗪、可待因、復方樟腦酊地芬諾酯、羥考酮、蒂巴因、右丙氧芬、雙氫可待因、乙基嗎啡、福爾可定、丙吡蘭12編輯ppt精神藥品是指對中樞神經系統(tǒng)具有抑制作用的鎮(zhèn)靜催眠藥或具有興奮作用的中樞興奮藥物。許多鎮(zhèn)靜催眠藥和中樞興奮藥具有潛在依賴性，長期使用可產生耐受性，以及軀體和心里依賴性。*精神藥品品種目錄〔第一類〕γ-羥丁酸、氯胺酮、哌醋甲酯、司可巴比妥、三唑侖、馬吲哚。13編輯ppt*精神藥品品種目錄〔第二類〕曲馬多、地西泮、艾司唑侖、氯硝西泮、硝西泮、咪達唑侖、阿普唑侖、苯巴比妥、異戊巴比妥、布托啡諾及其注射劑、咖啡因、安鈉咖、去甲偽麻黃堿、地佐辛及其注射劑、芬氟拉明氟硝西泮格魯米特、呋芬雷司、噴他佐辛戊巴比妥、巴比妥、溴西泮、氯氟卓乙酯、氟西泮、勞拉西泮、甲丙氨酯、納布啡及其注射劑、奧沙西泮、氨酚氫可酮片匹莫林、替馬西泮、唑吡坦、扎來普隆、麥角胺咖啡因片14編輯ppt麻醉藥品和精神藥品的雙重性質醫(yī)療實踐中不可替代的作用身體或精神依賴性社會問題：藥物濫用系指與醫(yī)療目的無關，用藥者采用自身給藥的方式，反復大量使用有依賴性的藥物。15編輯ppt毒性藥品醫(yī)療用毒性藥品〔以下簡稱毒性藥品〕，系指毒性劇烈、治療劑量與中毒劑量相近，使用不當會致人中毒或死亡的藥品毒性藥品管理品種1、毒性中藥品種砒石〔紅砒、白砒〕砒霜水銀生馬錢子。生川烏生草烏生白附子生附子生半夏生南星生巴豆斑蝥青娘蟲紅娘蟲生甘遂生狼毒生藤黃生千金子生天仙子鬧羊花雪上一枝蒿白降丹蟾酥洋金花紅粉輕粉雄黃【中藥品種系指原藥材和飲片，不含制劑(單方制劑地方有規(guī)定的按地方規(guī)定辦理】。16編輯ppt2、西藥毒藥品種去乙酞毛花貳丙阿托品洋地黃毒貳氫澳酸后馬托品三氧化二砷毛果蕓香堿升汞水楊酸毒扁豆堿亞砷酸鉀氫澳酸東菩莫堿士的年〔西藥品種士的年、阿托品、毛果蕓香堿等包括其鹽類化合物，西藥品種是指原料藥，〕*A型肉毒毒素及其制劑〔-5～-20℃保存〕〔文件〕、三氧化二砷注射液〔說明書〕為毒性藥品管理專用處方、保存2年、專人管理、登記、加鎖管理17編輯ppt藥品類易制毒化學品國家對易制毒化學品的生產、經營、購置、運輸和進口、出口實行分類管理和許可制度。易制毒化學品分為三類。1.第一類是可以用于制毒的主要原料2.第二類、第三類是可以用于制毒的化學配劑。18編輯ppt易制毒化學品的分類和品種目錄第一類

1．1－苯基－2－丙酮2．３，4－亞甲基二氧苯基－2－丙酮3．胡椒醛4．黃樟素5．黃樟油6．異黃樟素7.N－乙酰鄰氨基苯酸8．鄰氨基苯甲酸9．麥角酸＊10．麥角胺＊11．麥角新堿＊12．麻黃素、偽麻黃素、消旋麻黃素、去甲麻黃素、甲基麻黃素、麻黃浸膏、麻黃浸膏粉等麻黃素類物質＊第二類

1．苯乙酸2．醋酸酐3．三氯甲烷4．乙醚5．哌啶第三類

1．甲苯2．丙酮3．甲基乙基酮4．高錳酸鉀5．硫酸6．鹽酸說明：

一、第一類、第二類所列物質可能存在的鹽類，也納入管制。二、帶有＊標記的品種為第一類中的藥品類易制毒化學品，第一類中的藥品類易制毒化學品包括原料藥及其單方制劑。19編輯ppt禁止使用現(xiàn)金或者實物進行易制毒化學品交易。但是，個人合法購置第一類中的藥品類易制毒化學品藥品制劑和第三類易制毒化學品的除外。20編輯ppt藥品類易制毒化學品單方制劑和小包裝麻黃素，納入麻醉藥品銷售渠道經營，僅能由麻醉藥品全國性批發(fā)企業(yè)和區(qū)域性批發(fā)企業(yè)經銷，不得零售〔藥店〕。國家對藥品類易制毒化學品實行購置許可制度但醫(yī)療機構憑麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡購置藥品類易制毒化學品單方制劑和小包裝麻黃素的可豁免辦理?購用證明?。小包裝麻黃素是指國家食品藥品監(jiān)督管理局指定生產的供教學、科研和醫(yī)療機構配制制劑使用的特定包裝的麻黃素原料藥。※醫(yī)療機構按麻醉藥品進行管理21編輯ppt儲存醫(yī)療機構麻醉、精神藥品庫必須配備保險柜，門、窗有防盜設施。有條件的醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品庫應當安裝報警裝置。門診、急診、住院等藥房設麻醉藥品、第一類精神藥品周轉庫〔柜〕的，應當配備保險柜，藥房調配窗口、各病區(qū)、手術室存放麻醉藥品、第一類精神藥品應當配備必要的防盜設施。門診藥房應當固定發(fā)藥窗口，有明顯標識，22編輯ppt高危藥品高危險藥品是指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品。包括高濃度電解質制劑、肌肉松弛劑及細胞毒化藥品等。高危藥品目錄(一)高濃度電解質制劑：1、10%氯化鉀2、10%的氯化鈉(二)肌肉松弛劑：1、短效(5-10min)：氯化琥珀膽堿〔司克林〕；2、中效(20-30min)：維庫溴銨〔仙林針〕、阿曲庫銨、羅庫溴銨〔愛可松針〕；3、長效(45-100min)：哌庫溴銨〔阿端〕

23編輯ppt(三)細胞毒化藥物：1、作用于DNA化學結構的藥物：阿霉素〔脂質體：楷萊〕、白消安、環(huán)磷酰胺、卡鉑、順鉑〔順可達〕、絲裂霉素、阿柔比星〔阿克拉霉素〕、奧沙利鉑〔艾恒、樂沙定〕、白消安、苯丁酸氮芥〔留可然〕、吡柔比星、表柔比星〔艾達生〕、卡莫司汀〔卡氮芥〕、柔紅霉素、異環(huán)磷酰胺〔匹服平針〕2、影響核酸合成的藥物：阿糖胞苷、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、羥基脲、氟達拉濱〔福達華〕、吉西他濱〔鍵擇〕、卡培他濱〔希羅達〕、巰嘌呤、脫氧氟尿苷〔艾豐、氟鐵龍〕

24編輯ppt3、作用于核酸轉錄的藥物：放線菌素D〔更生霉素針〕、平陽霉素〔博萊〕4、作用于DNA復制的拓撲異構酶I抑制劑：拓撲替康〔金喜素〕5、作用于微管蛋白合成的藥物：長春新堿、高三尖杉酯堿、依托泊苷〔威克〕、長春地辛〔托馬克注射液〕、長春瑞賓〔艾克寧、蓋諾、諾維本〕、多西他賽〔艾素、泰索帝〕、三尖杉酯堿、替尼泊苷〔邦萊、衛(wèi)萌〕、依托泊苷、紫杉醇〔泰素、海王、福王〕6、其他細胞毒藥物：門冬酰胺酶(L－門冬酰胺酶)】25編輯pptxx藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會?用藥平安工程組?高危藥品分級管理策略及推薦目錄26編輯ppt藥物使用錯誤是醫(yī)療機構中最常見的對患者健康造成危害但又可防止的原因之一ISMP〔美國醫(yī)療平安協(xié)會〕在1995~1996年的一項研究說明：大多數(shù)致死或嚴重傷害的用藥錯誤案例僅涉及少數(shù)較特殊的藥物；ISMP將這些假設使用不當會對患者造成嚴重傷害或死亡的藥物稱為高危藥品；高危藥品引起的過失可能不常見，但一旦發(fā)生那么后果非常嚴重。為了切實加強高危藥品管理，參照美國ISMP2021年公布的19類及13種高危藥品目錄，同時結合我國醫(yī)療機構用藥實際情況，制訂了本目錄。各醫(yī)療機構可參照本目錄制定本醫(yī)療機構的高危藥品目錄和管理方法，目錄只能擴充不能減少，管理級別只能升高不能降低。希望各醫(yī)療機構對本目錄提出修訂意見和建議，本目錄也將根據(jù)國際國內高危藥品管理的新經驗和新進展不斷完善和更新。27編輯ppt推薦專用標識

28編輯ppt高危藥品的管理可以采用

“金字塔式〞的分級管理模式高危藥品分級管理策略29編輯ppt是高危藥品管理的最高級別，是使用頻率高，一旦用藥錯誤，患者死亡風險最高的高危藥品，醫(yī)療單位必須重點管理和監(jiān)護，具體包含如下幾類編號藥品種類編號藥品種類1靜脈用腎上腺素能受體激動藥(如腎上腺素)8硝普鈉注射液2靜脈用腎上腺素能受體拮抗藥(如普萘洛爾)9磷酸鉀注射液3高滲葡萄糖注射液（20%或以上）10吸入或靜脈麻醉藥（丙泊酚等）4胰島素，皮下或靜脈用11靜脈用強心藥(如地高辛、米力農)5硫酸鎂注射液12靜脈用抗心律失常藥(如胺碘酮)6濃氯化鉀注射液13濃氯化鈉注射液7100ml以上的滅菌注射用水14阿片酊A級高危藥品30編輯pptA級高危藥品管理措施1.應有專用藥柜或專區(qū)貯存，藥品儲存處有明顯專用標識。2.病區(qū)藥房發(fā)放A級高危藥品須使用高危藥品專用袋，藥品核發(fā)人、領用人須在專用領單上簽字。3.護理人員執(zhí)行A級高危藥品醫(yī)囑時應注明高危，雙人核對后給藥。4.A級高危藥品應嚴格按照法定給藥途徑和標準給藥濃度給藥。超出標準給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字。5.醫(yī)生、護士和藥師工作站在處置A級高危藥品時應有明顯的警示信息。31編輯pptB級高危藥品是高危藥品管理的第二層，包含的高危藥品使用頻率較高，一旦用藥錯誤，會給患者造成嚴重傷害，但給患者造成傷害的風險等級較A級低，具體有如下幾類〔見表2〕

表2B級高危藥品編號藥品種類編號藥品種類1抗血栓藥(抗凝劑，如華法林)8心臟停搏液2硬膜外或鞘內注射藥9注射用化療藥3放射性靜脈造影劑10靜脈用催產素4全胃腸外營養(yǎng)液(TPN)11靜脈用中度鎮(zhèn)靜藥(如咪達唑侖)5靜脈用異丙嗪12小兒口服用中度鎮(zhèn)靜藥(如水合氯醛)6依前列醇注射液13阿片類鎮(zhèn)痛藥，注射給藥7秋水仙堿注射液14凝血酶凍干粉B級高危藥品32編輯pptB級高危藥品管理措施1藥庫、藥房和病區(qū)小藥柜等藥品儲存處有明顯專用標識。2.護理人員執(zhí)行B級高危藥品醫(yī)囑時應注明高危，雙人核對后給藥。3.B級高危藥品應嚴格按照法定給藥途徑和標準給藥濃度給藥。超出標準給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字。4.醫(yī)生、護士和藥師工作站在處置B級高危藥品時應有明顯的警示信息。33編輯pptC級高危藥品是高危藥品管理的第三層，包含的高危藥品使用頻率較高，一旦用藥錯誤，會給患者造成傷害，但給患者造成傷害的風險等級較B級低，具體有如下幾類〔見表3〕。

表3C級高危藥品編號藥品種類編號種類1口服降糖藥5肌肉松弛劑(如維庫溴銨)2甲氨蝶呤片（口服，非腫瘤用途）6口服化療藥3阿片類鎮(zhèn)痛藥，口服7腹膜和血液透析液4脂質體藥物8中藥注射劑C級高危藥品34編輯pptC級高危藥品管理措施1.醫(yī)生、護士和藥師工作站在處置C級高危藥品時應有明顯的警示信息。2.門診藥房藥師和治療班護士核發(fā)C級高危藥品應進行專門的用藥交代。35編輯ppt高危藥品藥劑科：專柜或專區(qū)保存，黑色警示標示；在病區(qū)儲存，那么必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識；做到全院統(tǒng)一“警示標識〞高危藥品高危藥品36編輯ppt包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物存放有明晰的“警示標識〞;在病區(qū)儲存高濃度電解質、易混淆〔聽似、看似〕、一品多規(guī)或多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統(tǒng)一“警示標識〞37編輯ppt第二局部〔第四章醫(yī)療質量平安管理與持續(xù)改進五、住院診療管理與持續(xù)改進〕38編輯ppt4.5.2.4

標準使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。〔可選〕腸道外營養(yǎng)注射劑：1、按處方〔醫(yī)囑〕由藥劑科集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP標準要求。2、不具備藥劑科門集中配制條件，由經藥劑科培訓與考核合格的注冊護士配制。3、對腸道外營養(yǎng)療法使用實施分級管理。39編輯ppt4.5.2.5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或標準1.對激素類藥物及血液制品使用管理有效，無濫用現(xiàn)象。評審方法：抽查使用激素類藥物、血液制劑病歷各5份，了解激素類藥物及血液制品使用情況。2.有對激素類藥物、血液制劑使用實施分級管理。

評審方法：查看激素類藥物、血液制劑分級管理制度與落實情況。40編輯ppt4.5.8應按?市、縣級醫(yī)院常見腫瘤標準化診療指南〔試行〕?要求，標準腫瘤診療活動。對腫瘤化學治療等特殊藥物使用實施分級管理。41編輯ppt第三局部〔第四章十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進〕42編輯ppt一、4．14．1醫(yī)院藥劑科設置以及人員配備符合衛(wèi)生部“二級綜合醫(yī)院藥劑科根本標準〞的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織?！惨弧?.14.1.1醫(yī)院設立藥事管理與藥物治療學管理組織?！綜】1.按照?醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定?的要求，設立藥事與藥物治療管理組織，職責明確，有相應工作制度，日常工作由藥劑科門負責。43編輯ppt評審方法：查看藥事管理體系組織圖、人員組成、制度職責等資料?！册t(yī)院成立藥事管理與藥物治療學委員會〔下紅頭文件〕，文件中組成人員要注明科室、行政職務、職稱〕〔二級以上醫(yī)院應當設立藥事管理與藥物治療學委員會；其他醫(yī)療機構應當成立藥事管理與藥物治療學組。二級以上醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會委員由具有高級技術職務任職資格的藥學、臨床醫(yī)學、護理和醫(yī)院感染管理、醫(yī)療行政管理等人員組成。 醫(yī)療機構負責人任藥事管理與藥物治療學委員會〔組〕主任委員，藥學和醫(yī)務部門負責人任藥事管理與藥物治療學委員會〔組〕副主任委員〕

44編輯ppt2.藥劑科負責藥品管理、藥學專業(yè)技術效勞和藥事管理以及臨床藥學工作。評審方法：現(xiàn)場查看醫(yī)院藥品管理、藥學專業(yè)技術效勞和藥事管理以及臨床藥學工作等日常工作是否由藥劑科負責。3.醫(yī)務部門指定專人負責藥物治療相關的行政事務管理工作。評審方法：查看醫(yī)務部門是否有專人負責藥物治療相關的行政事務管理工作。※〔紅頭文件或了解工作，對藥物治療相關的行政事務管理工作熟悉程度)45編輯ppt【B】符合“C〞，并1.定期召開專題會議，研究藥事管理工作，每年不少于4次，有完整的相關資料。評審方法：查看藥事管理組織工作記錄。※〔根據(jù)藥事管理規(guī)定職責，真正解決問題，不流于形式，不只包括進藥問題〕2.醫(yī)務部門與藥劑科職責明確，有協(xié)調機制。評審方法：了解醫(yī)務部門與藥學部門職責分工與協(xié)調機制?！t(yī)務部門協(xié)調、監(jiān)督，藥學部門提供技術支持與日常工作〕【A】符合“B〞，并1.有藥事管理工作方案和年度工作總結。評審方法：查看工作劃和年度工作總結?！ぷ鞣桨敢星罢靶?、科學性、可操作性。總結不能空洞、有實質內容、有數(shù)據(jù)。2.能夠表達藥事與藥物治療管理的持續(xù)改進。46編輯ppt〔二〕4.14.1.2醫(yī)院藥劑科設置符合衛(wèi)生部?二、三級綜合醫(yī)院藥學部門根本標準〔試行〕?中“二級綜合醫(yī)院藥劑科門根本標準〞的要求。【C】1.藥劑科的分區(qū)應當以病人為中心，堅持統(tǒng)一管理及整體性原那么，確保其功能與任務的落實。評審方法：考查藥劑科設置、功能、協(xié)調運行情況。47編輯ppt2.藥劑科的面積、布局和流程合理，應當能夠保障其正常工作開展的需要；符合衛(wèi)生部?二、三級綜合醫(yī)院藥學部門根本標準〔試行〕?中“二級綜合醫(yī)院藥劑科門根本標準〞中相關條款的要求?！鹃T診調劑室。日門診量100-500人次，調劑室面積80㎡-110㎡；日門診量501-1500人次，調劑室面積110㎡-160㎡；日門診量1501-2500人次，調劑室面積160㎡-200㎡。住院調劑室。病床100-500張，調劑室面積80㎡-180㎡。設置有靜脈用藥集中調配中心〔室〕、對靜脈用藥實行集中調配的藥劑科，住院調劑室的面積應減少約30％；只對危害藥物和腸道外營養(yǎng)液實施集中調配的，應根據(jù)其調配規(guī)模和工作量減少5％-10％。靜脈用藥調配中心〔室〕。每日調配500袋(瓶)以下，調配室面積100㎡-150㎡；每日調配501-1000袋(瓶)，調配中心面積150㎡-300㎡。藥品庫。病床100-500張，藥庫面積80㎡-300㎡。不包括中藥飲片用房面積】48編輯ppt

【B】符合“C〞，并麻醉與第一類精神藥品儲存符合要求等。評審方法：實地查看藥劑科麻醉與第一類精神藥品儲存保管情況?！続】符合“B〞，并開展醫(yī)院制劑工作應配備與相適應的設備與設施，并獲得藥品監(jiān)督管理部門的批準文件。評審方法：查看醫(yī)院制劑工作開展情況，設施與設備及藥品監(jiān)督管理部門的批準文件。(根據(jù)配制制劑的工作量、劑型、品種和藥品監(jiān)督管理部門的相關規(guī)定，配備與開展醫(yī)院制劑工作相適應的設備與設施)。49編輯ppt〔三〕4.14.1.3根據(jù)醫(yī)院功能任務及規(guī)模，配備藥學專業(yè)技術人員，崗位職責明確?！綜】1.藥劑科人員崗位設置和藥學人員配備，應當符合衛(wèi)生部?二、三級綜合醫(yī)院藥學部門根本標準〔試行〕?中“二級綜合醫(yī)院藥劑科門根本標準〞中相關條款的要求。2.藥學專業(yè)技術人員數(shù)量不得少于醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術人員總數(shù)的8%。評審方法：查看藥劑科人員崗位設置和藥學人員配備情況。50編輯ppt【B】符合“C〞，并1.藥劑科藥學人員中具有本科藥學專業(yè)學歷的，應當不低于藥學專業(yè)技術人員總數(shù)的10%。評審方法：查看藥劑科藥學人員學歷情況。2.藥學專業(yè)技術人員參加畢業(yè)后標準化培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育，符合相關規(guī)定評審方法：查看藥學專業(yè)技術人員參加畢業(yè)后標準化培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育情況。3.藥劑科門負責人具有本科及藥學中級及以上技術職務任職資格。評審方法：查看藥劑科負責人學歷及職稱。51編輯ppt【A】符合“B〞，并醫(yī)院配備臨床藥師應符合衛(wèi)生部?二、三級綜合醫(yī)院藥學部門根本標準〔試行〕?中“二級綜合醫(yī)院藥劑科門根本標準〞中相關條款的要求。評審方法：查臨床藥師配備情況?！?名】52編輯ppt二、4.14.2加強藥劑管理，標準采購、儲存、調劑，有效控制藥品質量，保障藥品供給。采購抗菌藥物品種原那么上不超過35種?！惨弧?.14.2.1經醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備。【C】1.有藥品遴選制度，遵循“一品兩規(guī)〞要求，制定本醫(yī)院“藥品處方集〞和“根本用藥應目錄〞。評審方法：查醫(yī)院藥品遴選制度，“藥品處方集〞和“根本用藥供給目錄〞。53編輯ppt2.有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理方法。評審方法：查看醫(yī)院抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理方法。54編輯ppt〔血液制品是指各種人血漿蛋白制品，包括人血白蛋白、人胎盤血白蛋白、靜脈注射用人免疫球蛋白、肌注人免疫球蛋白、組織胺人免疫球蛋白、特異性免疫球蛋白、乙型肝炎、狂犬病、破傷風免疫球蛋白、人凝血因子Ⅷ、人凝血酶原復合物、人纖維蛋白原、抗人淋巴細胞免疫球蛋白等。血液制品的原料是血漿。人血漿中有92%-93%是水，僅有7%-8%是蛋白質，血液制品就是從這局部蛋白質別離提純制成的。血液制品屬于生物制品范圍，主要指以健康人血液為原料，采用生物學血液制品工藝或別離純化技術制備的生物活性制劑〕。55編輯ppt生物制品：應用微生物〔細菌、噬菌體、立克次體、病毒等〕、微生物代謝產物、寄生蟲和動物的毒素、人或動物的血液或組織等，直接制成或用現(xiàn)代生物技術、化學方法制成，作為預防、治療、診斷特定傳染病或其它有關疾病的制劑，通稱為生物制品。種類有疫苗、菌苗、類毒素、免疫血清、人血液制品、診斷用品、噬菌體、生物技術制品等。56編輯ppt3.有藥品采購供給管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥劑科門統(tǒng)一采購供給。評審方法：查看藥品采購供給管理制度、流程、供藥渠道與醫(yī)院藥品采購部門。〔臨床使用藥品由藥學部門統(tǒng)一采購、核醫(yī)學科可以購用、調劑本專業(yè)所需放射性藥品。不得在臨床使用非藥學部門采購供給的藥品流程：方案—審批—采購---入庫—驗收—領用—使用〕4.列入“藥品處方集〞和“根本用藥目錄〞中的藥品有適宜的儲藏，每年增減調整藥品率≤5%。評審方法：查看醫(yī)院用藥、儲藏及調整藥品率具體情況。57編輯ppt5.醫(yī)院配制、銷售、使用的制劑經過批準。評審方法：查看相關證件：醫(yī)院制劑須取得藥監(jiān)部門核發(fā)的?制劑許可證?和制劑批準文號方可生產、院內銷售和使用。使用院外制劑須符合相關要求與程序。6.采購抗菌藥物品種原那么上控制在35種±15%。評審方法：查醫(yī)院抗菌藥物品種數(shù)。58編輯ppt【B】符合“C〞，并1.定期檢查總結藥品采購供給制度的執(zhí)行情況，每年至少兩次，無違規(guī)采購。評審方法：查相關資料并現(xiàn)場考查執(zhí)行情況。2.定期評估藥品儲藏情況，85%以上藥品庫存周轉率少于10～15日，定期評估，有分析報告和提出改進措施。評審方法：查相關資料并現(xiàn)場考查藥品庫存量。查相關資料與落實。3.采購抗菌藥物品種控制在35種±15%。評審方法：查抗菌藥物品種數(shù)。，59編輯ppt【A】符合“B〞，并1.藥品采購標準、儲藏適宜，無違規(guī)采購。評審方法：查藥品采購與儲藏。2.采購抗菌藥物品種≤35種。評審方法：抗菌藥物品種數(shù)符合規(guī)定。60編輯ppt〔二〕4.14.2.2

建立藥品質量監(jiān)控體系，有效控制藥品質量。【C】1.由主管藥師及以上人員負責藥品質量監(jiān)督管理，職責明確。審方法：查看藥品質量管理組織，人員名單和職責?！M長、副組長、成員〔姓名、職稱〕2.有藥品質量管理相關制度和藥品質量報告途徑與流程。3.有藥品驗收相關制度與程序，保證每個環(huán)節(jié)藥品的質量?！綛】符合“C〞，并1.有制度保證藥品質量監(jiān)控人員工作的獨立性。2.定期對藥庫、調劑室藥品質量進行抽檢，合格率達99.8%。3.每月對各臨床科室備用藥品的管理與使用進行一次檢查。評審方法：查看藥學部門每月對各臨床科室備用藥品的管理與使用檢查記錄。4.對藥品質量抽查結果及科室備用藥品管理檢查情況進行分析、總結，落實整改措施。61編輯ppt【部門儲藏藥必須是由部門負責人書面提出申請，藥學部門、護理部/科主任共同決定批準，或報藥事管理與藥物治療學委員會批準。 一、藥學部門每月對各臨床科室備用藥品進行檢查：1、 儲存條件是否適宜，必要時給予指導。2、是否過期、變質、標簽脫落或模糊不清。3、數(shù)量與藥物清單上所列相符。4、凡查到近效期、過期、變質、標簽脫落或模糊不清，沒有正確儲存或其他原因造成不能再用的藥品，要召回。5、收回清單以外多余藥品。6、長期不用的備用藥與部門負責人協(xié)商，以決定是否取消。7、進行業(yè)務指導。8、檢查一式兩份，一份留科室，一份由藥學部門保存。注：藥學部門向每科提供無有效期標識藥品的使用期限。 科室自查1.每天一次檢查備用藥品數(shù)量與效期。2.近效期先用，并及時更換近效期藥品。3.定點放置，用藥后及時補充?！抗﹨⒖?2編輯ppt【A】符合“B〞，并1.醫(yī)院有藥品質量監(jiān)測網(wǎng)絡〔平臺〕。評審方法：查看醫(yī)院藥品質量監(jiān)測網(wǎng)絡〔平臺〕。2.庫房發(fā)出藥品質量合格率100%。評審方法：抽查庫房與調劑室藥品，質量保證。63編輯ppt〔三〕4.14.2.3

有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設施與設備符合有關規(guī)定?！綜】1.有藥品貯存相關制度，定期對庫存藥品進行養(yǎng)護和質量檢查。評審方法：查看藥品貯存相關制度和藥品質量檢查記錄。2.藥品貯存根本設施與設備符合衛(wèi)生部?二、三級綜合醫(yī)院藥學部門根本標準〔試行〕?中“二級綜合醫(yī)院藥劑科根本標準〞中相關條款的要求。評審方法：查藥品貯存根本設施與設備3.有藥品效期管理相關制度與處理流程。效期藥品先進先用、近期先用，對過期、不適用藥品及時妥善處理，有控制措施和記錄。評審方法：查藥品效期管理相關制度與處理流程64編輯ppt4.有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設置有統(tǒng)一警示標志。評審方法：查看高危藥品目錄，并實地考查醫(yī)院各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設置有統(tǒng)一警示標志。5.防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內服藥、注射劑分區(qū)儲存。評審方法：查看藥品存放情況。6.藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。評審方法：查藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品放置及防過失標示。7.實行藥品采購、貯存、供給計算機管理，藥品庫存量及進出量、調劑室?guī)齑媪考笆褂昧慷ㄆ诒P點、賬物相符。評審方法：現(xiàn)場查看藥品采購、貯存、供給是否實行計算機管理，查藥庫、調劑室是否認期盤點〔最長不超過3個月〕、抽查賬物相符情況。65編輯ppt【B】符合“C〞，并藥庫管理由藥學專業(yè)人員負責，科室或病區(qū)備用藥品應指定專人管理。評審方法：查管理藥庫人員資質，現(xiàn)場查看病區(qū)備用藥品的管理與儲存?！続】符合“B〞，并藥品管理資料完整、詳實，有可追溯措施，如實行條形碼管理。評審方法：查看藥品管理資料。66編輯ppt〔四〕4.14.2.4

執(zhí)行“特殊管理藥品〞管理的有關規(guī)定?！綜】1.麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品〞按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應的管理制度。評審方法：查看特殊藥品的管理制度。2.有“麻、精〞藥品實行三級管理和“五專〞管理的制度與程序。評審方法：根據(jù)?藥品管理法?、?麻醉藥品和精神藥品管理條例?[國務院令第442號]?醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定?(衛(wèi)醫(yī)[2005]438號)?處方管理方法?等相關規(guī)定，查特殊藥品管理的制度與程序。3.有“麻、精〞藥品實行批號管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者。評審方法：查看麻、精〞藥品批號管理制度與程序。4.有“特殊管理藥品〞的應急預案。評審方法：查看“特殊管理藥品〞的應急預案。※喪失、中毒、突發(fā)事件等67編輯ppt【B】符合“C〞，并1.藥劑科定期對“特殊管理藥品〞檢查，至少每月1次。評審方法：查藥學部門對“特殊管理藥品〞進行檢查的記錄或資料。2.各相關科室有相應的“特殊管理藥品〞管理制度，并嚴格實行。評審方法：查醫(yī)院各相關科室“特殊管理藥品〞管理制度與落實情況?！続】符合“B〞，并“特殊管理藥品〞管理各環(huán)節(jié)措施得當，有持續(xù)改進措施，原始記錄完整。評審方法：查閱相關資料并現(xiàn)場查看：特殊管理藥品〞管理各環(huán)節(jié)符合要求，資料完整。68編輯ppt〔五〕4.14.2.5對全院的急救等備用藥品進行有效管理，確保質量與平安?！綜】1.有存放于急診科、病房〔區(qū)〕急救室〔車〕、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程。評審方法：查有關制度與流程2.藥劑科和各相關科室有急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單，有專人負責管理急救藥品，并在使用后及時補充，損壞或近效期藥品及時報損或更換。。評審方法：現(xiàn)場查看藥學部及各相關科室急救等備用藥品品種、數(shù)量、質量及管理69編輯ppt【B】符合“C〞，并藥劑科對急救等備用藥品管理情況定期檢查，對存在問題及時整改。評審方法：查看藥劑科相關記錄與落實情況。【A】符合“B〞，并各科室備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一標準管理、統(tǒng)一清單格式，保障搶救時及時獲取。評審方法：現(xiàn)場查看三統(tǒng)一管理及效果。70編輯ppt〔六〕4.14.2.6落實藥品調劑制度，遵守藥品調劑操作規(guī)程，保障藥品調劑的準確性。【C】1.按?醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定?和?處方管理方法?等有關規(guī)定制定藥品調劑制度和操作規(guī)程。2.藥品調劑時，認真審核處方或用藥醫(yī)囑后調劑配發(fā)藥品。評審方法：現(xiàn)場提問并查看藥品調劑流程,嚴格執(zhí)行“四查十對〞。操作流程標準。3.有病房〔區(qū)〕不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關規(guī)定，對退藥進行有效管理，確保質量并有記錄※查批號、核對、儲存保管情況，確定為本院，質量沒有問題4.為急診科及病房應急用藥，提供24小時X7天的藥學調劑效勞。71編輯ppt【B】符合“C〞，并1.有措施防止藥品分裝，如需藥品分裝，應有操作規(guī)程、適當?shù)娜萜?，外包裝有藥品名稱、劑量及原包裝的批號、效期和分裝日期。評審方法：現(xiàn)場查看藥品分裝。2.對病房〔區(qū)〕口服制劑藥品實行單劑量配發(fā)，注射劑按日劑量發(fā)藥。評審方法：現(xiàn)場考查?！続】符合“B〞，并職能部門對調劑工作督導檢查、追蹤評價，持續(xù)改進調劑工作。評審方法：查看相關資料及落實情況。72編輯ppt〔七〕4.14.2.7

制劑的配制與使用符合有關規(guī)定。〔可選〕【C】1.假設醫(yī)院配制制劑，應持有?醫(yī)院制劑許可證?，取得制劑批準文號，有制劑質量標準。評審方法：查看相關證件與資料。2.有保證制劑質量的設施、設備和管理制度，按規(guī)定配備藥學專業(yè)技術人員。評審方法：現(xiàn)場查看設施、設備、管理制度及工作人員情況。3.經省級藥品監(jiān)督管理部門批準后，制劑方可在醫(yī)院之間調劑使用。評審方法：現(xiàn)場查看或查閱相關資料，了解醫(yī)院之間有無調劑使用醫(yī)院制劑，如有，程序是否符合要求。73編輯ppt【B】符合“C〞，并藥學專業(yè)人員負責制劑原料、制劑成品質量檢驗，原始記錄及復核記錄齊全。評審方法：查看人員資質及工作記錄【A】符合“B〞，并有制劑質量改進措施和召回制度，有原始記錄。評審方法：查看制度及記錄。74編輯ppt〔八〕4.14.2.8根據(jù)臨床需要開展的腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥調配應符合規(guī)定。〔可選〕【C】根據(jù)臨床需要開展的腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥在病房〔區(qū)〕分散調配的應參照?靜脈用藥集中調配質量管理標準?和?靜脈用藥集中調配操作規(guī)程?進行改善，有管理制度、有措施。評審方法：參照?靜脈用藥集中調配質量管理標準?和?靜脈用藥集中調配操作規(guī)程?，現(xiàn)場查看病〔房〕區(qū)調配腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥流程及環(huán)境?！綛】符合“C〞，并1.有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的準予集中調配的許可證或批復件。評審方法：查看衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的準予集中調配的許可證或批復件。2.由主管藥師及以上人員審核處方和參與靜脈藥物臨床應用，對不適宜用藥者定期分析、總結，能有效干預。評審方法：查看相關資料，對不合理用藥有干預，有成效。3.處方合格率＞99%；二級庫賬物相符率＞99.9%。評審方法：考核處方合格率和二級庫帳物相符率。75編輯ppt【A】符合“B〞，并1.有輸液質量問題和輸液嚴重不良反響報告相關規(guī)定。評審方法：查看相關規(guī)定。2.藥劑科對臨床出現(xiàn)的輸液質量問題和患者用輸液后的嚴重不良反響有分析報告、改進措施。評審方法：查看藥劑科相關資料與改進情況76編輯ppt〔九〕4.14.2.9有藥品召回管理制度?！綜】1.有藥品召回管理制度與處置流程。評審方法：查看相關制度與流程。2.發(fā)現(xiàn)假、劣藥品時，按規(guī)定及時報告有關部門并迅速召回，妥善保存，收集保存所有原始記錄。評審方法：查看相關資料，藥品質量出現(xiàn)問題時，能及時召回，并要保全證據(jù)的完整及記錄?！册t(yī)院所有、記錄、封存〕3.及時追回調劑錯誤的藥品。評審方法：要建立有藥品發(fā)出后可追溯的制度和能力。〔門診、住院〕4.有患者服用假、劣藥品或調劑錯誤藥品導致人身損害的相關的處置預案與流程。評審方法：查看假、劣藥品或調劑錯誤藥品導致人身損害的相關的處置預案與流程。77編輯ppt【B】符合“C〞，并1.對假、劣藥品及時查明原因，追究相關責任。評審方法：查看發(fā)生假、劣藥品事件的資料、原因分析等文書記錄。2.對調劑錯誤及時分析原因，有整改措施。評審方法：查看調劑錯誤的分析、整改措施?！続】符合“B〞，并有根據(jù)假、劣藥品和調劑錯誤的原因分析，及時修訂相關制度，加強環(huán)節(jié)管理，保障用藥平安。評審方法：查看原因分析資料與改進落實情況78編輯ppt〔十〕4.14.2.10應建立藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行?！部蛇x，縣醫(yī)院必選〕【C】1.有藥品管理計算機軟件系統(tǒng)，并與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。評審方法：查看藥品軟件系統(tǒng)及聯(lián)網(wǎng)運行情況。2.有完善藥品查詢系統(tǒng)，方便有關人員查詢、適時獲取正確的藥品信息。評審方法：查看信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的處方用藥技術支持軟件及藥品查詢信息系統(tǒng)運行情況。3.藥庫和調劑室有藥品進、銷、存、使用等實時管理系統(tǒng)，實行藥品定額和數(shù)量化管理，包括藥品賬目和統(tǒng)計、處方點評分析統(tǒng)計等。評審方法：查看藥品進、銷、存、使用等管理情況。79編輯ppt【B】符合“C〞，并有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核提供技術支持，并定期更新。評審方法：現(xiàn)場查看醫(yī)院合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，提供處方審核技術支持及更新情況?！続】符合“B〞，并1.通過用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對抗菌藥物等實行計算機處方權限與用藥時限管理。評審方法：查看醫(yī)院用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對抗菌藥物等實行計算機處方權限與用藥時限管理情況。2.對改進措施落實情況有追蹤評價，有持續(xù)改進的成效。評審方法：查看持續(xù)改進成效資料。80編輯ppt三、4.14.3執(zhí)行?處方管理方法?，開展處方點評，促進合理用藥。有相關規(guī)章制度和程序，標準處方〔用藥醫(yī)囑〕開具、抄錄、審核、調配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為?！惨弧?.14.3.1開展處方點評，建立藥物使用評價體系?！綜】1.有按?醫(yī)院處方點評管理標準〔試行〕?的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細那么和執(zhí)行記錄。評審方法：查看點評制度、點評組織、職責、實施細那么及點評記錄2.每月至少抽查100張門急診處方〔其中自費處方≥20張〕和30份出院病歷進行點評。評審方法：查看處方和病歷的點評結果。81編輯ppt3.有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項點評，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。4.重點抽查感染科、外科、呼吸科、心內科、腫瘤科、神經科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。評審方法：查看特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項點評結果及每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權的醫(yī)師所開具的不少于50份處方、醫(yī)囑進行點評結果〔重點是感染科、外科、呼吸科、心內科、腫瘤科、神經科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例〕。82編輯ppt【B】符合“C〞，并1.對不合理處方進行干預，并有記錄可查。評審方法：查看對不合理處方進行干預記錄與效果。2.定期發(fā)布處方評價指標與評價結果，定期進行通報和超常預警。納入醫(yī)院質量考核目標，實行獎懲管理。評審方法：查看醫(yī)院定期發(fā)布處方評價指標與評價結果，定期進行通報和超常預警資料以及納入醫(yī)院質量考核目標，實行獎懲管理等情況?！続】符合“B〞，并有案例證實，根據(jù)點評結果，落實整改措施，提高合理用藥。評審方法：查看根據(jù)點評結果，落實整改措施，提高合理用藥的案例。83編輯ppt〔二〕4.14.3.2臨床藥物治療執(zhí)行有關法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關技術標準。【C】1.有臨床藥物治療遵循合理用藥原那么、藥品說明書、“臨床診療指南〞及“臨床路徑〞等相關規(guī)定與程序。評審方法：查看醫(yī)院臨床藥物治療遵循的相關規(guī)定與程序※遵循合理用藥原那么、藥品說明書、“臨床診療指南〞及“臨床路徑〞、常規(guī)、相關部門規(guī)定文件2.有藥師按照?處方管理方法?對處方進行適宜性審核和調配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對患者進行用藥交代的制度與程序。評審方法：查看相關制度與程序。84編輯ppt【B】符合“C〞，并1.有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序明示，相關醫(yī)師、藥師、護士均知曉。評審方法：查看超說明書用藥管理的規(guī)定與程序，并提問醫(yī)師、藥師、護士各1名，了解均知曉度。2.臨床和超常預警體系，對臨床超常用藥趨勢及時干預，有干預和改進措施。評審方法：查看用藥監(jiān)控和預警體系、對臨床不合理用藥干預及改進措施?！続】符合“B〞，并改進措施落實情況有追蹤評價，有持續(xù)改進的成效。評審方法：查持續(xù)改進成效情況。85編輯ppt〔三〕4.14.3.3醫(yī)師開具處方、應按照?處方管理方法?的要求執(zhí)行?！綜】1.有根據(jù)?處方管理方法?，制定本院處方管理實施細那么，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權、醫(yī)師開具處方、藥師調劑處方有明確規(guī)定。評審方法：查閱醫(yī)院處方管理實施細那么，包括對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權、醫(yī)師開具處方、藥師調劑處方的規(guī)定。2.醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥劑科留樣備案。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。評審方法：查看醫(yī)師處方簽名或簽章及留樣。3.按“醫(yī)院根本用藥供給目錄〞開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產企業(yè)與“醫(yī)院根本用藥供給目錄〞一致。4.處方書寫標準、完整，開具處方全部使用經藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。5.處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合?處方管理方法?規(guī)定。評審方法：抽查處方或醫(yī)囑100份。86編輯ppt【B】符合“C〞，并1.不合理處方≤1%。2.處方藥品通用名使用率達≥95%。評審方法：查處方合格率情況。【A】符合“B〞，并職能部門定期對處方書寫、調劑、發(fā)藥的效勞質量進行檢查，有改進措施成效的評價記錄。評審方法：查看職能部門檢查評價記錄與改進情況。87編輯ppt〔四〕4.14.3.4護士抄〔轉〕錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應遵守操作規(guī)程，必須經過核對，確保準確無誤?！綜】1.經過資格認定及相關培訓的護士方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。評審方法：查看護士資質及培訓資料。2.用藥醫(yī)囑抄〔轉〕錄須經核對，確保準確無誤，并有轉抄者簽名。3.有防范給藥過失的措施，護士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時須對藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質量等進行核對與檢查，并簽字確認。4.護士在給藥前后應當觀察患者用藥過程中的反響并記錄。評審方法：2.3.4現(xiàn)場檢查工作流程，工作記錄5.有特殊情況使用患者自帶藥品的相關規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥劑科供給，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應符合規(guī)定。評審方法：查看醫(yī)囑并查看相關規(guī)定與執(zhí)行情況。88編輯ppt【B】符合“C〞，并1.給藥前要尊重患者對藥物使用的知情權。評審方法：抽查患者，對所使用藥品的知曉度。2.護士按照給藥時間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法。評審方法：現(xiàn)場查看相關記錄并詢問患者?！続】符合“B〞，并有給藥過失分析、整改和持續(xù)改進。評審方法：查相關記錄。89編輯ppt〔五〕4.14.3.5已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應記入病歷?！綜】1.患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應在病歷中記錄。評審方法：抽查運行和歸檔病歷各5份。2.護士對患者的每次給藥均應記錄。3.所有的用藥信息在出院或轉院時歸入其病歷留存。查相關資料?！綛】符合“C〞，并住院患者病程記錄中有用藥依據(jù)及分析。評審方法：抽查5份病歷，考查患者用藥的依據(jù)和分析【A】符合“B〞，并藥師為“實施臨床路徑與單病種質控病例、重點腫瘤住院患者〞建立藥歷。評審方法：查看臨床藥師藥歷.90編輯ppt〔六〕4.14.3.6藥師應按照?處方管理方法?對處方進行適宜性審核、調配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進行有效干預。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機制與措施?！綜】1.藥師及以上人員承擔審核處方工作，依據(jù)?處方管理方法?的相關要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否標準、適宜。評審方法：查看處方簽字及排班表。2.對不標準處方、用藥不適宜處方進行有效干預，及時與醫(yī)生溝通。評審方法：查看工作記錄3.調劑處方流程合理，按有關規(guī)定做到“四查十對〞。調劑過程有第二人核對，獨立值班時雙簽字核對。評審方法：查看調劑處方流程。4.發(fā)出的藥品標有用法用量和特殊本卷須知。5.發(fā)藥時對患者進行用藥交代和用藥指導，關注特殊群體的用藥指導。必要時為患者提供書面用藥指導材料。評審方法：4.5.6現(xiàn)場查看并提問。91編輯ppt7.住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調劑的依據(jù)，確保用藥適當性及正確性。評審方法：檢查工作流程。8.有發(fā)藥過失登記、報告的制度與程序，并執(zhí)行。評審方法：查看制度與程序。9.對藥師進行定期的、有針對性的藥學技能培訓。評審方法：查看業(yè)務學習記錄，并要有考核記錄。92編輯ppt【B】符合“C〞，并1.有過失分析制度和改進措施。定期進行過失防范培訓。評審方法：查看相關資料并提問考核。2.調劑室年出門過失率≤0.01%。評審方法：查調劑室年出門過失率。3.由專職藥學人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對患者咨詢的常見問題開展合理用藥宣傳工作。評審方法：查看咨詢記錄與宣傳資料。4.藥師應在處方藥品調劑之前對處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進行審核。評審方法：現(xiàn)場查看調劑流程。【A】符合“B〞，并有促進臨床合理用藥持續(xù)改進的措施，有專人負責對防范過失工作進行系統(tǒng)檢驗，對臨床不合理用藥進行干預效果分析，表達多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進效果。評審方法：查看相關原始記錄、專人負責情況及改進效果93編輯ppt四、4.14.4醫(yī)師、藥師按照?國家根本藥物臨床應用指南?和?國家根本藥物處方集?，優(yōu)先合理使用根本藥物，并有監(jiān)督機制?！惨弧?.14.4.1醫(yī)師、藥師按照?國家根本藥物臨床應用指南?、?國家根本藥物處方集?，優(yōu)先合理使用根本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制?！綜】1.按照?國家根本藥物臨床應用指南?、?國家根本藥物處方集?有關要求，有優(yōu)先使用國家根本藥物的相關規(guī)定。評審方法：查看有關制度?！夅t(yī)療機構使用根本藥物的比例〔占藥品銷售收入的比例〕不低于15%，二級30%)。2.?國家根本藥物目錄?中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集〞和“根本用藥供給目錄〞。.評審方法：查看“藥品處方集〞和“根本用藥供給目錄〞中?國家根本藥物目錄?納入情況。94編輯ppt【B】符合“C〞，并有促進?國家根本藥物目錄?優(yōu)先使用的具體措施，并有監(jiān)督考評機制。評審方法：查看措施與考評機制【A】符合“B〞，并統(tǒng)計醫(yī)院用藥，?國家根本藥物目錄?品種使用率符合國家相關規(guī)定。評審方法：查醫(yī)院用藥供給目錄中?國家根本藥物?使用率95編輯ppt五、4.14.5醫(yī)師、藥師、護士按照?抗菌藥物臨床應用指導原那么?等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制?！惨弧?.14.5.1抗菌藥物臨床應用管理責任制?！病铩场綜】1.院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：〔1〕將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質量和醫(yī)院管理的重要內容納入工作安排。〔2〕明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，以及各相關部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制?！?〕根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設定抗菌藥物應用控制指標。評審方法：1、查看醫(yī)院是否將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質量和醫(yī)院管理的重要內容納入工作安排。2、查看醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理組織機構與部門分工。3.查看醫(yī)院為各臨床科室設定的控制指標96編輯ppt2.臨床科室負責人是本科抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：〔1〕將抗菌藥物臨床應用管理作為本科質量管理的重要內容，并納入醫(yī)師能力評價。評審方法：查看科室是否將抗菌藥物臨床應用管理作為質量管理的重要內容及納入醫(yī)師能力評價?！?〕設定本科抗菌藥物應用控制執(zhí)行指標，落實到人。.評審方法：查科室抗菌藥物應用控制執(zhí)行指標及職責。97編輯ppt【B】符合“C〞,并1.建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。評審方法：查管理工作制度和監(jiān)督管理機制。2.與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀。評審方法：查看院長與臨床科室負責人簽訂的抗菌藥物合理應用責任狀?！続】符合“B〞,并1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測的信息。評審方法：查參與“兩網(wǎng)〞報送情況。2.上報信息準確與可追蹤溯源。評審方法：抽查原始資料，考查信息準確情況。98編輯ppt〔二〕4.14.5.2

建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系?！綜】1.配備資質的感染專業(yè)醫(yī)師。評審方法：查醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師配備情況。2.設置臨床微生物室，配備相應資質的微生物檢驗專業(yè)技術人員。評審方法：查看臨床微生物室及微生物檢驗專業(yè)技術人員配備情況3.對醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師進行培訓和繼續(xù)教育，提高相關人員專業(yè)技術水平。評審方法：查看培訓和繼續(xù)教育情況。99編輯ppt【B】符合“C〞,并臨床藥師在抗菌藥物臨床應用中發(fā)揮作用：〔1〕為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應用相關專業(yè)培訓。評審方法：查為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應用相關專業(yè)培訓原始資料?！?〕對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導。評審方法：走訪3個臨床科室，了解臨床藥師技術指導情況〔3〕參與抗菌藥物臨床應用管理工作。評審方法：查閱資料并了解參與抗菌藥物臨床應用管理工作情況。100編輯ppt【A】符合“B〞,并用事實與案例表達抗菌藥物臨床應用技術支撐體系的業(yè)績：〔1〕醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師在抗菌藥物臨床應用管理領域中所履行的技術支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護士好評。〔2〕微生物檢驗專業(yè)技術人員在抗菌藥物臨床應用管理領域中所履行的技術支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護士好評?！?〕臨床藥師在抗菌藥物臨床應用管理領域中所履行的技術支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護士好評。評審方法：查看抗菌藥物臨床應用技術支撐體系的業(yè)績的事實與案例。101編輯ppt〔三〕4.14.5.3

嚴格落實抗菌藥物分級管理制度?！綜】1.明確抗菌藥物分級管理目錄。評審方法：查看醫(yī)院分級目錄。2.對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定。評審方法：查對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行限定規(guī)定。3.制定特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程，并嚴格執(zhí)行。評審方法：查特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程及落實情況。102編輯ppt【B】符合“C〞,并1.明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限。評審方法：查各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限。2.有措施保證分級管理制度的落實。評審方法：查分級管理制度的落實措施?！続】符合“B〞,并1.隨機抽查醫(yī)師處方及醫(yī)囑無違規(guī)越級處方的現(xiàn)象。評審方法：抽查處方與醫(yī)囑各50份，考查分級管理落實情況。2.隨機抽查門診處方無特殊使用級抗菌藥物的處方。評審方法：隨機抽查門診處方100張，考查有無特殊使用級抗菌藥物的處方。103編輯ppt〔四〕4.14.5.4建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理?！綜】1.有落實衛(wèi)生部有關抗菌藥物管理相關規(guī)定的具體實施方案和可執(zhí)行工作流程。評審方法：查具體實施方案和職責。2.有制度與程序嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量。評審方法：查控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量的制度與程序。3.抗菌藥物品種原那么上不超過35種。4.同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購評審方法：查抗菌藥物品種。符合要點3.4條。5.明確抗菌藥物品種啟動臨時采購的程序。評審方法：查抗菌藥物臨時采購的程序。104編輯ppt【B】符合“C〞,并抗菌藥物購用品種、品規(guī)結構根本合理〔達標4/5項〕：〔1〕頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)?！?〕三代及四代頭孢菌素〔含復方制劑〕類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)?！?〕碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)?！?〕氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)?！?〕深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。評審方法：按要點要求，查抗菌藥物購用品種、品規(guī)結構?！続】符合“B〞,并1.抗菌藥物購用品種、品規(guī)結構合理〔達標5/5項〕。評審方法：抗菌藥物購用品種、品規(guī)結構合理情況。2.隨機抽查，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原那么上每年不得超過5例次。評審方法：查抗菌藥物品種臨時采購情況。105編輯ppt〔五〕4.14.5.5抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度?！綜】1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制根本合理〔4項達標2項〕：〔1〕住院患者抗菌藥物使用率不超過60%?！?〕門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%?！?〕急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。評審方法：抽查100份病歷，考查住院患者抗菌藥物使用率、使用強度。抽查門急診處方各100份，考查抗菌藥物處方比例?！?〕抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。2.明文規(guī)定住院患者手術預防使用抗菌藥物品種選擇和使用時間控制。評審方法：查看住院患者手術預防使用抗菌藥物品種選擇和使用時間控制的規(guī)定。3.I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過50%：〔1〕住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時〔剖宮產手術除外〕?！?〕I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。評審方法：抽查I類切口手術病歷50份，考核住院患者手術預防使用抗菌藥物比例、時機與療程106編輯ppt【B】符合“C〞,并1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制根本合理〔4項達標3項〕。評審方法：查抗菌藥物品種選擇和使用療程控制情況。2.I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%。評審方法：查I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例是否符合要求【A】符合“B〞,并1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制合理〔4項達標4項〕。評審方法：查抗菌藥物品種選擇和使用療程控制情況。2.隨機抽查處方與醫(yī)囑結果，抗菌藥物臨床實際應用力度與控制相關指標能夠保持一致。評審方法：隨機抽查處方與醫(yī)囑各100份，統(tǒng)計相關指標符合率。107編輯ppt〔六〕4.14.5.6

加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測?！綜】1.開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息。評審方法：查細菌耐藥監(jiān)測工作，細菌耐藥信息〔至少每季一次〕發(fā)布情況。2.建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。.評審方法：查細菌耐藥預警及應對措施。3.接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于40%。4.接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于60%。評審方法：按照要點3、4抽查100份住院患者病歷，考核接受限制使用級及特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率108編輯ppt【B】符合“C〞,并1.接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%。2.接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。評審方法：考核接受限制、特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率達標情況?！続】符合“B〞,并隨機抽查住院病歷與實驗室記錄結果，證實是根據(jù)臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物。評審方法：抽查10份含藥敏標本報告的住院病歷，考查是否是根據(jù)臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物。109編輯ppt〔七〕4.14.5.7嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理?！病铩场綜】1.醫(yī)師抗菌藥物處方權限制度與程序。評審方法：查醫(yī)師抗菌藥物處方權限制度與程序。2.藥師抗菌藥物調劑資格管理制度與程序。評審方法：查藥師抗菌藥物調劑資格管理制度與程序。3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。評審方法：隨機抽查醫(yī)師、藥師、職能部門員工共5名，了解履職要求的知曉度。【B】符合“C〞,并1.醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和