狂犬病暴露預(yù)防技術(shù)處理

狂犬病暴露預(yù)防技術(shù)處理暴露的定義指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。2016年版增加：罕見情況下，可以通過器官移植或吸入氣溶膠而感染狂犬病病毒。真正的暴露必須符合兩個條件：一、接觸到狂犬病病毒二、皮膚有破損或粘膜接觸2暴露的分級暴露類型2016版指南2009版規(guī)范I有接觸未受傷完整皮膚接觸接觸或喂養(yǎng)動物；完好的皮膚被舔；完好的皮膚接觸狂犬病動物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。接觸或喂養(yǎng)動物，完好的皮膚被舔。II受傷沒有出血裸露的皮膚被輕咬；無出血的輕微抓傷或擦傷。裸露的皮膚被輕咬，無出血的輕微抓傷、擦傷。III出血的損傷或者粘膜接觸單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷；破損皮膚被舔舐；粘膜被動物唾液污染；暴露于蝙蝠。發(fā)生在頭、面、頸部、手部和外生殖器的咬傷單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，破損皮膚被舔；開放性傷口、粘膜被污染。3暴露后處置的核心內(nèi)容盡快的、盡可能的清除狂犬病病毒盡快的提高機(jī)體免疫能力

（特異性抵抗力）4暴露后處置內(nèi)容處理一：最大限度降低于傷口內(nèi)病毒的含量

盡早進(jìn)行傷口局部處理；需要時，盡早使用狂犬病被動免疫制劑（狂犬病人免疫球蛋白、抗狂犬病血清）處理二：盡快提高機(jī)體免疫能力盡早進(jìn)行狂犬病疫苗接種；5分類處置暴露類型接觸方式

暴露程度暴露后免疫預(yù)防處置I符合以下情況之一者：1.接觸或喂養(yǎng)動物a,b；2.完整皮膚被舔舐；3.完好的皮膚接觸狂犬病動物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。

無確認(rèn)接觸方式可靠則不需處置II符合以下情況之一者：1.裸露的皮膚被輕咬；2.無出血的輕微抓傷或擦傷。

輕度1.處理傷口；2.接種狂犬病疫苗。III符合以下情況之一者：1.單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷c；2.破損的皮膚被舔舐；3.開放性傷口或粘膜被唾液污染（如被舔舐）；4.暴露于蝙蝠d。

嚴(yán)重1.處理傷口；2.注射狂犬病被動免疫制劑（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白）；3.注射狂犬病疫苗e。6暴露者傷口外科處置

傷口處理包括徹底沖洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好，就診時如傷口已結(jié)痂或者愈合則不主張進(jìn)行傷口處理。傷口沖洗：用20%的肥皂水（或者其他弱堿性清潔劑）和一定壓力的流動清水交替徹底清洗、沖洗所有咬傷和抓傷處至少15分鐘。然后用生理鹽水（也可用清水代替）將傷口洗凈，最后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑。較深傷口沖洗時，用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，做到全面徹底。消毒處理：徹底沖洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦傷口。如傷口碎爛組織較多，應(yīng)當(dāng)首先予以清除。7暴露者傷口外科處置8傷口沖洗后

（為何局部水腫？如何處理？）傷口沖洗后局部組織水腫有以下三原因：動物致傷后要求局部沖洗至少15分鐘，傷口周圍出現(xiàn)水腫屬于正?，F(xiàn)象，一般1天左右可消失。動物咬傷抓傷對傷口周圍組織的擠壓、挫傷等會導(dǎo)致周圍組織腫脹，一般3至5天消失，或更長。若傷口周圍組織紅腫伴疼痛，提示組織感染可能，請及時就醫(yī)。9特殊部位的傷口處理

眼部：波及眼內(nèi)的傷口處理時，要用無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑?？谇唬嚎谇坏膫谔幚碜詈迷诳谇粚I(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成，沖洗時注意保持頭低位，以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息。外生殖器或肛門部粘膜：傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗方向應(yīng)當(dāng)向外，避免污染深部粘膜。以上特殊部位傷口較大時建議采用一期縫合（在手術(shù)后或者創(chuàng)傷后的允許時間內(nèi)立即縫合創(chuàng)口），以便功能恢復(fù)。10狂犬疫苗接種首次暴露后的狂犬病疫苗接種應(yīng)當(dāng)越早越好兩種接種程序：5針法：0（注射當(dāng)天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1個劑量；4針法：第0天接種2劑（左右上臂各接種1劑），第7天和第21天各接種1劑，共接種4劑（此程序只適用于我國已批準(zhǔn)可以使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗產(chǎn)品）。注射部位：上臂三角肌肌內(nèi)注射。2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。禁止臀部注射。112009版處置規(guī)范暴露后處置：5針法程序2016版技術(shù)指南暴露后處置：5針法程序、2-1-1程序“2-1-1”2－1－1“5針法”為什么新增2-1-1程序？“2-1-1”程序是WHO推薦程序“2-1-1”程序節(jié)約就醫(yī)成本和社會資源國家藥監(jiān)局2009年已批準(zhǔn)使用“2-1-1”的狂犬病疫苗產(chǎn)品，安全有效使用>5年。新增2-1-1程序12狂犬病預(yù)防趨勢---減少針次、簡化程序隨著狂犬病疫苗生產(chǎn)工藝和質(zhì)量的不斷提高，暴露后免疫程序更加簡便高效---極大地減輕了醫(yī)生和護(hù)士的工作量13“2-1-1”

暴露后簡便程序14“2-1-1”

暴露后簡便程序以豎的方式看日歷即可很快算出接種時間安排類似：第一個、第二個、第四個星期六15“2-1-1”方案節(jié)省了社會整體資源16“2-1-1”優(yōu)勢——工作量更少減輕了醫(yī)生接診病人的負(fù)擔(dān)

每個暴露后免疫，醫(yī)生減少2次接診，護(hù)士減少1次接種，即每100名病人，醫(yī)生就減少了200次接診。節(jié)省社會成本

接種者減少了兩次誤工和交通的時間、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

節(jié)省了1劑疫苗的費(fèi)用。17“2-1-1”優(yōu)勢——依從性更高18“2-1-1”優(yōu)勢——免疫保護(hù)更早對于短潛伏期的病例更加有效

“2-1-1”早期產(chǎn)生抗體的速度快，水平高。首針接種后第7天70%接種者抗體陽轉(zhuǎn)，第14天抗體陽轉(zhuǎn)達(dá)100%。對于部分短潛伏期的暴露人群保護(hù)效果更好。

頭面部咬傷者；（以兒童居多）

各種原因未注射被動免疫制劑者；

暴露后就診較遲者；免疫反應(yīng)產(chǎn)生較慢的患者。19“2-1-1”優(yōu)勢首次接種后第7天抗體陽轉(zhuǎn)率近70%；對短潛伏期高?；颊弑Ｗo(hù)效果更好。就診由5次減至3次，醫(yī)生工作量減少40%；注射由5針減至4針，護(hù)士工作量減少20%。多數(shù)狂犬病死亡病例由依從性低引起；減少兩次就診可提高依從性20%左右。20注意事項(xiàng)國產(chǎn)疫苗只有成大速達(dá)4支新包裝才可以使用“2-1-1”程序，其他未獲得批準(zhǔn)產(chǎn)品只能采用5針法。3“2-1-1”適用于所有暴露后人群，無任何禁忌癥。2首次接種，左右上臂三角肌各注射一劑，

嚴(yán)禁兩劑混合后在一側(cè)三角肌接種。121再次暴露后處置傷口處理：任何一次暴露后均應(yīng)當(dāng)首先、及時、徹底地進(jìn)行傷口處理。2.疫苗接種：一般情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內(nèi)抗體水平可維持至少1年。再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，繼續(xù)按照原有程序完成全程接種；全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露者，于0和3天各接種1劑疫苗；在1-3年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0、3、7天各接種1劑疫苗；超過3年者應(yīng)當(dāng)全程接種疫苗。22注意事項(xiàng)接種狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵。當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應(yīng)順延。23對依從性差患者接種疫苗的建議四針法第一針…0不存在推后第二次接種也同樣可以推到第9天后續(xù)順延、假如第10天來也重新開始第三次接種…21可以推9天五針法第一針…0不存在推后第二針…3第三天、第四天均可以接受、后續(xù)針順延、第五天來就重新開始、第一針作廢!第三針…7第七八九天來均可以接受、后續(xù)針刺順延、第十天來就重新開始、前面兩針作廢第四針…14可以晚最多9天最后一針順延、再晚重新開始第五針…28也可以晚9天!也可以無所謂、畢竟美國這針取消了!!24疫苗使用禁忌暴露后狂犬病疫苗使用無任何禁忌，但接種前應(yīng)充分詢問受種者個體基本情況（如有無嚴(yán)重過敏史、其他嚴(yán)重疾病等）。即使存在不適合接種疫苗的情況，也應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下接種疫苗。如受種者對某一品牌疫苗的成分有明確過敏史，應(yīng)更換無該成分的疫苗品種。25為何使用被動免疫制劑？

狂犬病潛伏期接種首劑狂苗后7~10天才能產(chǎn)生中和抗體被動免疫制劑注射后能夠即刻中和大部分傷口局部的病毒，阻止病毒擴(kuò)散并侵入神經(jīng)系統(tǒng)。被動免疫制劑的半衰期為14~21天，可為疫苗誘發(fā)主動免疫贏得時間。被動免疫制劑和疫苗聯(lián)合使用，可最大限度地防止狂犬病的發(fā)生。26被動免疫制劑適用人群Ⅲ級暴露者免疫功能低下者的Ⅱ級暴露者傷口位于頭面部，且致傷動物高度懷疑為瘋動物時的Ⅱ級暴露者。27注射方法和要求1.應(yīng)與首針疫苗接種同時進(jìn)行（暴露后盡早實(shí)施）2

.開始疫苗接種后7天內(nèi)注射狂免仍有效3

.盡量避免在接種疫苗前一天以上注射抗血清28注射方法和要求盡量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍避免多次重復(fù)針刺進(jìn)傷口所有傷口均需覆蓋29注射具體方法在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動免疫制劑距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進(jìn)針,做環(huán)形全層注射3031323334注射注意事項(xiàng)避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織進(jìn)針深度應(yīng)超過傷口的深度浸潤注射時應(yīng)避免將被動免疫制注入血管內(nèi)35注射注意事項(xiàng)手指或足趾需要浸潤注射，須防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受損，引起缺血。當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉。遠(yuǎn)離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應(yīng)，減少相互間效價的影響。深部肌肉注射時，無需強(qiáng)調(diào)進(jìn)行浸潤注射，肌肉注射即可。36注射注意事項(xiàng)

剩余被動免疫制劑推薦注射部位頭面部、上肢及胸部以上軀干：注射在同側(cè)