風濕熱診療規(guī)范2023版

風濕熱診療規(guī)范2023版風濕熱(rheumaticfever)是一種反復鏈球菌感染后的急性或慢性自身免疫性炎癥過程。風濕熱臨床表現多樣化，以關節(jié)炎和心臟炎為主。經歷過風濕熱發(fā)作的患者在隨后的A組鏈球菌(風濕致病株)感染后更容易復發(fā)，反復發(fā)作后最顯著的并發(fā)癥是風濕性心臟病。不典型病例和隱匿發(fā)病逐漸增加，常表現為輕重不等的心臟損害，尤以瓣膜病變最為顯著，可形成慢性風濕性心臟病或風濕性瓣膜病。【流行病學】近50年，風濕熱在歐美等發(fā)達國家的發(fā)病率顯著下降，而在發(fā)展中國家仍是常見病。目前全世界每年有30萬~50萬新發(fā)風濕熱病例（其中約60%會發(fā)展為風濕性心臟病），在發(fā)展中地區(qū)，風濕熱每10萬人的發(fā)病數約為50人。急性風濕熱可發(fā)生在任何年齡，最常見于5-15歲的兒童和青少年，平均3%的患者在鏈球菌性咽炎后發(fā)作急性風濕熱。男女發(fā)病率相似。復發(fā)多在初發(fā)后3~5年內，復發(fā)率高達5%~50%。在我國隨著社會經濟的發(fā)展和生活水平的提高，以及細菌感染后抗生素的及時使用，風濕熱和風濕性心臟病發(fā)病率已顯著下降?！静∫蚺c發(fā)病機制】風濕熱的發(fā)病與環(huán)境、生活水平及A組鏈球菌風濕致病株的流行相關。A組鏈球菌感染雖與本病發(fā)病密切相關，但并非所有A組鏈球菌的血清型都能引起風濕熱。來自風濕性心臟病患者的單克隆抗體研究證據表明，A組鏈球菌的主要抗原如A組鏈球菌糖類抗原和N-乙酰氨基葡萄糖（GIcNAc）的自身抗體，能夠與人體心肌細胞中的肌球蛋白和腦細胞中的微管蛋白結合，而心肌細胞中的肌球蛋白和腦細胞中的微管蛋白分別與瓣膜表面內皮細胞的黏蛋白、腦細胞表面的神經節(jié)昔脂和多巴胺受體在分子結構上高度相似。因而，自身抗體可與人心臟瓣膜內皮細胞、黏蛋白及黏性基底膜發(fā)生交叉反應；同時，外周血及心臟瓣膜病灶中的T細胞與鏈球菌M蛋白及心肌細胞肌球蛋白存在交叉反應。在風濕熱起病時，一方面，自身抗體攻擊瓣膜內皮細胞，導致T細胞活化內皮細胞滲入到瓣膜組織中，形成肉芽腫病灶和Aschoff小體。另一方面，自身抗體與A組鏈球菌糖類抗原、GIcNAc及心肌細胞肌球蛋白發(fā)生交叉反應，引起心肌炎癥，并進一步與風濕性心臟病進展過程中出現的相關多肽發(fā)生反應。舞蹈癥患者的GIcNAc自身抗體與腦組織中神經元細胞表面的神經節(jié)昔脂及多巴胺受體發(fā)生交叉反應，使神經元細胞發(fā)放信號，激活神經元細胞的鈣-鈣調蛋白依賴的蛋白激酶，導致神經精神行為異常和不自主肢體活動?！静±怼匡L濕熱早期以關節(jié)和心臟受累為最常見，而后期以心臟損害為最重要。按照病變的發(fā)生過程可以分為三期。①變性滲出期：結締組織中膠原纖維分裂、腫脹，形成玻璃樣和纖維素樣變性。變性病灶周圍有炎性反應細胞浸潤。②增殖期：在變性滲出病變的基礎上出現風濕性肉芽腫或稱風濕小體（Aschoffbody），為風濕熱的特征性病變，是病理學確診風濕熱的依據和風濕活動的指標。小體中央為纖維素樣壞死，邊緣有淋巴細胞、漿細胞和特征性風濕細胞（Aschoff細胞）浸潤。風濕熱的皮下結節(jié)在組織學上類似于Aschoff結節(jié)，為提示風濕活動的重要體征，但僅在10%的患者中見到。③硬化期：小體中央的變性壞死物質逐漸被吸收，滲出的炎癥細胞逐漸減少，纖維組織增生在肉芽腫部位形成瘢痕組織。由于本病常反復發(fā)作，上述三期的發(fā)展過程可交錯存在?！九R床表現】風濕熱臨床表現多樣化，可以為單一癥狀，也可以是多種癥狀的組合。（一）咽痛35%-60%患者可回憶起發(fā)病前1~5周有咽炎或扁桃體炎等上呼吸道感染癥狀。多數患者在咽痛時未選擇就醫(yī)，或風濕熱患者出現咽痛未接受預防風濕熱的抗生素治療，如此時使用青霉素或適當的抗生素，風濕熱的風險可降低約80%。（一）發(fā)熱大部分患者有不規(guī)則的低熱或中度發(fā)熱，但亦有呈弛張熱或持續(xù)低熱者。脈率加快，大量出汗，往往與體溫不成比例。少數患者發(fā)熱輕微而未被注意。（三） 關節(jié)炎總體來說，大約75%首次發(fā)作的風濕熱會出現關節(jié)炎。這種可能性隨著患者年齡的增長而增加。通常在鏈球菌感染后1個月內發(fā)作，因而抗鏈球菌抗體滴度?？稍龈摺５湫偷年P節(jié)炎是游走性多關節(jié)炎，常對稱累及膝、踝、肩、腕、肘、髓等大關節(jié)；可表現為關節(jié)痛，也可以呈現局部紅、腫、熱、痛等典型關節(jié)炎癥表現。多關節(jié)多見，如果在病程早期使用非笛體抗炎藥，在中高發(fā)病率地區(qū)（特別是南亞和大洋洲）越來越多地出現單關節(jié)炎病例。在大多數情況下，整個關節(jié)炎發(fā)作在幾天到1周內開始消退，2~6周內消失。關節(jié)功能完全恢復，不遺留關節(jié)強直和畸形。在非常罕見的情況下，風濕性關節(jié)炎會發(fā)生關節(jié)周圍纖維化，即所謂的Jaccoud關節(jié)病。典型多關節(jié)游走性近年少見。關節(jié)炎局部炎癥的程度與有無心臟炎或心瓣膜病變無明顯關系。（四） 心臟炎在風濕熱的首次發(fā)作中，30%-60%的患者發(fā)生心臟炎。這種情況在兒童更為常見。心臟炎為臨床最重要的表現，可表現為：心動過速、心臟擴大、心音改變、心臟雜音、心律失常及心電圖異常或心力衰竭。心內膜炎在病理上極為常見。常累及左心房、左心室的內膜和瓣膜，二尖瓣最常受累，主動脈瓣次之，三尖瓣和肺動脈瓣極少累及。凡有心肌炎者，幾乎均有心內膜受累的表現。心包炎出現于風濕熱活動期，與心肌炎同時存在，是嚴重心臟炎的表現之一。臨床表現為心前區(qū)疼痛，可聞及心包摩擦音，持續(xù)數天至2~3周，繼以心包積液，液量一般不多。X線檢查示心影增大呈燒瓶狀。心電圖示胸前各導聯ST段抬高。超聲心動圖示左室后壁的心外膜后有液性暗區(qū)存在。滲岀物吸收后漿膜有粘連和增厚，但不影響心功能。臨床上不遺留明顯病癥，極少發(fā)展成為縮窄性心包炎。值得注意的是，大多數風濕性心肌炎患者可無明顯的心臟癥狀，可能僅通過聽診或超聲心動圖診斷，當岀現慢性瓣膜病變時，無明確的風濕熱病史。（五） 舞蹈癥發(fā)生在多達25%的5~12歲兒童風濕熱病例中，但在成人中非常罕見。女孩多見。多在鏈球菌感染后1~6個月發(fā)病。系風濕熱炎癥侵犯中樞神經系統，包括基底核、大腦皮質、小腦及紋狀體等所致，起病緩慢。像關節(jié)炎一樣，恢復后不會造成永久性損傷，但偶爾會持續(xù)2~3年。臨床表現如下：精神異常，起病時常有情緒不穩(wěn)定，易激動，理解力和記憶力減退；不自主動作，面部表現為擠眉弄眼，搖頭轉頸，咧嘴伸舌；肢體表現為伸直和屈曲、內收和外展、旋前和旋后等無節(jié)律的交替動作，上肢較下肢明顯。精神緊張及疲乏時加重，睡眠時消失；肌力減退及共濟失調，肌張力減低，四肢腱反射減弱或消失。重癥者坐立不穩(wěn)，步態(tài)蹣跚，吞咽及咀嚼困難，生活不能自理。舞蹈癥可單獨出現，亦可伴有心臟炎等風濕熱的其他表現，但不與關節(jié)炎同時岀現。孤立舞蹈癥患者可能缺乏先前鏈球菌感染的實驗室證據。（六） 皮膚表現滲出型可為尊麻疹、斑丘疹、多形紅斑、結節(jié)性紅斑及環(huán)形紅斑，以環(huán)形紅斑較多見，具有診斷意義。常見于四肢內側和軀干，為淡紅色環(huán)狀紅暈，初出現時較小，以后迅速向周圍擴大，邊緣輕度隆起，環(huán)內皮膚顏色正常。有時融合成花環(huán)狀。紅斑時隱時現，可在幾分鐘內發(fā)展和消失，不癢不硬，壓之褪色，病變可間歇性持續(xù)數周至數月。在兒童風濕熱的首次發(fā)作中，約10%出現環(huán)形紅斑。像舞蹈癥一樣，皮膚表現在成年人中非常罕見。增殖型即皮下小結。結節(jié)如豌豆大小，數目不等，較硬，觸之不痛。常位于關節(jié)伸側及骨質隆起或肌腱附著處，與皮膚無粘連。皮下結節(jié)不常見，多伴有嚴重的心臟炎，是風濕活動的表現之一。（七） 其他表現除上述典型表現外，可出現多汗、瘀斑。偶可致腹膜炎，引起腹痛，可能為腸系膜血管炎所致，有時誤診為闌尾炎或急腹癥。有腎損害時，尿中可出現紅細胞。肺炎、胸膜炎、腦炎近年已少見。【實驗室檢查】風濕熱的診斷不能通過單一的實驗室檢查來確定。主要從兩方面協助診斷：①確立先前的鏈球菌感染；②風濕熱炎癥活動的證據。（一）鏈球菌感染證據咽拭子培養(yǎng)咽拭子樣本可進行快速抗原檢測和培養(yǎng)。如果抗原快速檢測結果為陰性，則對疑似風濕熱患者進行咽拭子培養(yǎng)。A組鏈球菌培養(yǎng)陽性率在20%~25%。血清A組鏈球菌抗體測定A組鏈球菌能分泌多種具有抗原性的物質，使機體產生相應抗體。這些抗體的增加說明患者最近曾有A組鏈球菌感染。通常在鏈球菌感染后2~3周內抗體明顯增加，2個月后逐漸下降，可維持6個月左右?？贵w效價測試包括抗鏈球菌溶血素“0”（ASO）、抗鏈球菌DNA酶B（ADB）和抗鏈球菌透明質酸酶（AH）。AS0大于500U為增高。ASO的動態(tài)隨訪，持續(xù)變化意義更大。急性和恢復期血清有助于證實最近鏈球菌感染。（一）風濕熱炎癥活動的證據血常規(guī)白細胞計數輕度至中度增高，中性粒細胞增多，核左移；常有輕度紅細胞計數和血紅蛋白含量降低，呈正細胞正色素性貧血。非特異性血清成分改變血沉和C反應蛋白水平升高；蛋白電泳可見白蛋白降低，CX2和Y球蛋白常升高。免疫學指標檢測循環(huán)免疫復合物檢測陽性；血清總補體和補體C3降低；免疫球蛋白增高。上列各項檢查聯合應用時，其診斷意義較大。若抗體和非特異性血清成分測定均為陽性，提示疾病處于活動期；若兩者均陰性，可排除活動期風濕熱。抗體升高而非特異性血清成分測定陰性者，表示在恢復期?！驹\斷】由于風濕熱臨床表現多樣化，且尚無特定的診斷試驗，因此正確的診斷尤為重要。瓊斯（Jones）標準在1944年首次建立，至今被多次修改或更新，最新版為2015年美國心臟協會（AmericanHeartAssociation，AHA）發(fā)布的修訂的Jones診斷標準（表22-2-0-1）。表22-2-0-1美國心臟協會2015年修訂的Jones診斷標準存在前期A組鏈球菌感染初次急性風濕熱：2個主要標準，或1個主要+2個次要標準復發(fā)急性風濕熱：2個主要，或1個主要+2個次要，或3個次要標準主要標準：舞蹈癥；環(huán)形紅斑；皮下小結；心臟炎％臨床或超聲診斷）低風險人群°：臨床和/或亞臨床關節(jié)炎；多關節(jié)炎中高度風險人群：臨床和/或亞臨床關節(jié)炎；單或多關節(jié)炎；多關節(jié)痛。次要標準：PR間期延長經年齡校正（除非心臟炎作為主要標準）低風險人群°：多關節(jié)痛；發(fā)熱（M38. ）；ESRM60mm/h和/或CRPm3mg/dl中高度風險人群：單關節(jié)痛；發(fā)熱（M38t）；ESRM30mm/h和/或CRP^3mg/dl注：*低風險人群.急性風濕熱的年發(fā)生率W2/10萬學齡期兒童或所有年齡風濕性心臟病年惠病率W1/1000；b亞臨床心臟炎.超聲心動圖診斷的瓣膜炎；。多關節(jié)痛.只有在排除其他原因之后，多關節(jié)痛是中高度風險人群的主要表現，在同一個患者中，關節(jié)痛不能同時在主要標準和次要標準中計分。ESR.血沉，因血沉會隨著病情變化，因P匕取病程中的最高值；CRP.C反應蛋白，必須高于實驗室正常范圍上限?！捐b別診斷】（一）需要與其他關節(jié)炎相鑒別類風濕關節(jié)炎為多發(fā)性、對稱性小關節(jié)炎。特征是晨僵和關節(jié)腫脹，后期出現關節(jié)畸形。臨床上心臟損害較少。X線顯示關節(jié)面破壞，關節(jié)間隙變窄，鄰近骨組織有骨質疏松。血清類風濕因子陽性和/或抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陽性。膿毒血癥引起的遷徙性關節(jié)炎有原發(fā)感染的癥狀，血液或骨髓培養(yǎng)呈陽性，且關節(jié)內滲出液為化膿性，可找到病原菌。結核性風濕?。≒oncet病）體內非關節(jié)部位有確切的或隱匿的結核感染病灶，有關節(jié)炎表現，但一般情況良好。X線無骨質破壞。結核菌素試驗和結核T-SPOT（T細胞斑點試驗）強陽性或者陽性。萊姆關節(jié)炎（Lyme病）是由脾媒螺旋體傳播的一種地方性流行病。通常在脾叮咬后3~21天出現癥狀。臨床表現為發(fā)熱、慢性游走性皮膚紅斑、反復發(fā)作性不對稱性關節(jié)炎，多發(fā)生于大關節(jié)，可有心臟損害，多影響傳導系統，心電圖示不同程度的房室傳導阻滯，亦可出現神經癥狀如舞蹈癥、腦膜腦炎、脊髓炎、面神經癱瘓等。實驗室檢查循環(huán)免疫復合物陽性，血沉增快。血清特異性抗伯氏疏螺旋體抗體測定可資鑒別。（一）亞急性感染性心內膜炎多見于原有心瓣膜病變者。有進行性貧血、脾大、瘀點、瘀斑、杵狀指等，可有腦、腎或肺等不同部位的栓塞癥狀。反復血培養(yǎng)陽性。超聲心動圖可發(fā)現瓣膜贅生物。（三） 病毒性心肌炎發(fā)病前或發(fā)病時常有呼吸道或腸道病毒感染，主要受累部位在心肌，偶可累及心包，極少侵犯心內膜。發(fā)熱時間較短，可有關節(jié)痛但無關節(jié)炎，心尖區(qū)第一心音減低，可聞及二級收縮期雜音，心律失常多見；無環(huán)形紅斑、皮下結節(jié)等。實驗室檢查示白細胞減少或正常，血沉、ASO、C反應蛋白均正常。補體結合試驗及中和抗體陽性。心肌活檢可分離出病毒。（四） 鏈球菌感染綜合征（鏈球菌感染后狀態(tài)）在急性鏈球菌感染的同時或感染后2~3周出現低熱、乏力、關節(jié)酸痛、血沉增快、ASO陽性，心電圖可有一過性期前收縮或輕度ST-T改變，但無心臟擴大和明顯雜音。經抗生素治療感染控制后，癥狀迅速消失?！局委煛浚ㄒ唬┫溓蚓腥驹铒L濕熱一旦確診，即應給予一個療程的青霉素治療，以清除A組鏈球菌，即使咽培養(yǎng)陰性，亦應給予足療程。一般應用普魯卡因青霉素40萬~80萬單位，每天1次，肌內注射，共10~14天；或節(jié)星青霉素120萬單位，肌內注射1次?？诜⒛髁郑?5~40mg/（kg?d），連續(xù)10天］、在已知對青霉素輕微過敏的患者中，頭抱菌素可能是最佳選擇。青霉素治療后出現血管水腫、低血壓或過敏史的患者應使用大環(huán)內酯類抗生素。（二）抗風濕治療及延緩風濕性心臟病進展關節(jié)表現通常在大劑量阿司匹林（每天SO-lOOmg/kg，分3次或4次服用）治療后1~3天內消失。治療1~4周，但最長可達12周。除阿司匹林外，非苗體抗炎藥是否有效，目前尚缺乏足夠的數據。臨床研究表明，糖皮質激素與阿司匹林在療效方面并無明顯差別，雖可以更快速地控制血沉，但撤藥后血沉的反彈也高于阿司匹林，且有較多的副作用。發(fā)熱可使用對乙酰氨基酚或阿司匹林。當急性風濕熱患者出現心臟受累表現時，糖皮質激素雖無研究證據，但仍在臨床經驗性使用。成人每天60~80mg，兒童每天2mg/kg，分3~4次口服。直至炎癥控制，血沉恢復正常之后逐漸減量，以每天5~10mg維持；總療程需2~3個月。10%-30%的患者有嚴重的二尖瓣反流，10%有心力衰竭，嚴重二尖瓣反流伴肺水腫可使用靜脈血管擴張劑，如硝普鈉。急性風濕熱的抗炎治療一直被認為是最有希望降低風濕性心臟病進展風險的措施，但目前仍缺乏足夠的證據。8項隨機對照試驗（RCT）研究5=996）比較了糖皮質激素、阿司匹林、安慰劑或不干預對心臟進展的區(qū)別。結論顯示，糖皮質激素并沒有降低瓣膜病的1年發(fā)病率（相對危險度0.87，95%C/0.66~1.15）o即使在嚴重心臟炎亞組中，仍得出了相似的結果。但是由于數據的局限性，該項研究的結論僅供參考。舞蹈癥一般在鏈球菌感染后幾周到幾個月才會發(fā)生，有些患者可能沒有風濕熱的任何其他癥狀。大多數患者在1~6個月可自發(fā)緩解。多巴胺拮抗劑（如氟哌呢醇、匹莫齊特和氯丙嗪）有助于改善癥狀，但尚缺乏對照研究。抗癲癇藥物卡馬西平和丙戊酸鈉也可用于緩解癥狀，因副作用相對少，可能優(yōu)于多巴胺拮抗劑。由于舞蹈癥具有自限性，輕度孤立性舞蹈癥通常不需要治療?！绢A后】急性風濕熱的預后取決于心臟病變的嚴重程度、復發(fā)次數及治療反應。嚴重心臟炎、復發(fā)次數頻繁、治療不當或不及時者，可死于重度或頑固性心力衰竭、亞急性細菌性心內膜炎或形成慢性風濕性心瓣膜病。【預防】（一）風濕熱的初級預防早在青霉素被發(fā)現的幾十年前，發(fā)達國家急性風濕熱和風濕性心臟病的死亡率就出現了明顯下降，這主要是得益于經濟繁榮后生活、住房及衛(wèi)生條件的改善。因此，注意居住衛(wèi)生、預防上呼吸道感染、保持體育鍛煉、提高健康水平是基本預防措施。對急性鏈球菌感染性疾病，應早期予以積極徹底的抗生素治療。慢性扁桃體炎反復急性發(fā)作者（每年發(fā)作2次以上）應擇期摘除扁桃體。使用疫苗預防鏈球菌感染可能是預防急性風濕熱最有效的方法。但目前尚缺乏鏈球菌疫苗。（~）預防風濕熱復發(fā)已患風濕熱的患者，屬于再發(fā)急性風濕熱的高危患者，應連續(xù)應用抗生素，積極預防鏈球菌感染。一般推薦使用節(jié)星青霉素120萬單位，每月肌內注射1次。對青霉素過敏或耐藥或無法獲得節(jié)星青霉素者，可改用紅霉素0.25g，每天4次，或羅紅霉素150mg，每天2次，療程10天；或選用唾諾酮類抗生素，阿奇霉素，磺胺曙睫或磺胺異噁哩，第一、二代頭抱類抗生素或根據藥敏結果選用敏感抗生素。預防用藥期限：風濕熱合并心臟炎并有永久性瓣膜病變者，必須在末次風濕熱發(fā)作后持續(xù)預防用藥10年以上，且至少維持至40歲或終身預防；風濕熱合并心臟炎而無瓣膜病變者，必須在末次風濕熱發(fā)作后持續(xù)預防用藥10年或更長時間直至成年；無心臟受累的風濕熱患者，從風濕熱末次發(fā)作起至少維持預防用藥5年或年滿21歲。推薦閱讀GEWITZMH，BALTIMORERS，TANILY，etal.RevisionoftheJonescriteriaforthediagnosisofacut