腎病科原發(fā)性干燥綜合征腎損害診療規(guī)范2023版

原發(fā)性干燥綜合征腎損害診療規(guī)范2023版干燥綜合征(Sjogrensyndrome，SS)是一種慢性自身免疫性炎性疾病，其特點(diǎn)為淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)淚腺、腮腺和唾液腺等外分泌腺。根據(jù)是否伴隨其他結(jié)締組織病(如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)可分為原發(fā)性干燥綜合征(primarySjogrensyndrome，pSS)及繼發(fā)性SS兩類。因?qū)Ω稍锞C合征腎損害的定義不同，文獻(xiàn)報(bào)道的腎損害發(fā)生率變化范圍很大(2%~67%)。本文主要討論pSS腎損害?！静±怼扛鶕?jù)累及部位，可分為慢性腎小管間質(zhì)性腎炎和腎小球腎炎。最常見為慢性小管間質(zhì)性腎炎，間質(zhì)有局灶或彌漫性小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，伴有不同程度的小管萎縮和間質(zhì)纖維化。PSS的間質(zhì)性腎炎組織病理特征無(wú)特殊。腎小球通常正常，也可表現(xiàn)為膜增生性腎小球腎炎(mesangialproliferativeglomerularnephritis，MPGN)和膜性腎病(membranousnephropathy，MN)o部分患者中亦可出現(xiàn)輕度非特異性腎小球改變包括節(jié)段系膜細(xì)胞增生，系膜基質(zhì)增生，小球周圍纖維化或不常見的小球消失等，這些變化通常繼發(fā)于小管的改變。其他如微小病變、IgA腎病以及抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(Anti-neutrophilcytoplasmicantibodies，ANCA)相關(guān)性血管炎等也有報(bào)道。【臨床表現(xiàn)】起病多隱匿、病程緩慢，主要見于女性(90%)，平均發(fā)病年齡為44~54歲。pSS除口、眼干燥外，極易累及其他器官，產(chǎn)生神經(jīng)病變、肌病、雷諾現(xiàn)象、間質(zhì)性肺炎、胸膜炎、淋巴結(jié)炎、關(guān)節(jié)痛、腎臟病變等。干燥綜合征腎損害臨床表現(xiàn)不同，分述如下：(一)間質(zhì)性腎炎血肌酹輕度升高，相對(duì)良好尿檢結(jié)果，小管功能異常，包括Fanconi綜合征，遠(yuǎn)端型腎小管酸中毒，腎性尿崩癥(腎小管抵抗抗利尿激素)和低鉀血癥等。有些病例還有肉芽腫、眼葡萄膜炎，提示可能存在結(jié)節(jié)病或小管間質(zhì)性腎炎葡萄膜炎綜合征(tubulointerstitialnephritisanduveitissyn-drome，TINU綜合征)。更多慢性疾病與小管萎縮和間質(zhì)纖維化相關(guān)。遠(yuǎn)端型腎小管酸中毒多達(dá)25%的SS會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)端腎小管酸化功能障礙，SS相關(guān)I型RTA通常較輕微，呈輕度代謝性酸中毒，但部分患者因尿鉀丟失而使血漿碳酸氫鹽濃度<10mmol/L及血鉀水平<1.5~2.0mmol/Lo嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)低鉀性麻痹，如肌肉麻痹、呼吸抑制等。I型RTA可發(fā)生在SS診斷前，所以成年人原因不明的遠(yuǎn)端腎小管酸中毒，需考慮SS的可能。2腎性尿崩癥表現(xiàn)為多尿、煩渴，是腎小管功能障礙的另一種重要表現(xiàn)，可出現(xiàn)在SS診斷之前。有明顯腎性尿崩癥癥狀的成年患者，如能排除長(zhǎng)期服用鋰制劑或高鈣血癥兩大常見原因，還應(yīng)排除SS的可能。范科尼綜合征(Fanconi綜合征)累及近端腎小管，除表現(xiàn)為腎性過(guò)多丟失的碳酸氫鹽尿、低碳酸氫根血癥外，可伴葡萄糖尿、磷酸鹽尿、氨基酸尿等異常。低鉀血癥(不伴腎小管酸中毒的低鉀血癥)由間質(zhì)性腎炎導(dǎo)致的小管功能障礙可間接引起鉀的消耗，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的低鉀血癥。原發(fā)性缺陷可能為鈉消耗，其可產(chǎn)生兩個(gè)增加鉀分泌的效應(yīng)：一是增加集合管鉀分泌部位的鈉輸送，二是通過(guò)容量損耗而增加醛固酮的釋放?；颊呖梢哉Ｋ峄蛞海覜](méi)有代謝性酸中毒。(二)腎小球病變腎小球病變遠(yuǎn)較小管間質(zhì)病變少見。腎小球病變主要為MPGN和MN。其他包括微小病變、IgA腎病等。壞死性血管炎也有ANCA相關(guān)性血管炎的報(bào)道。腎功能損害可出現(xiàn)進(jìn)行性腎小球硬化和慢性腎臟病。當(dāng)出現(xiàn)大量蛋白尿、水腫及慢性腎功能不全時(shí)，常提示伴有SLE或混合性冷球蛋白血癥。：14%的SS者可能有丙型肝炎病毒感染，而在有冷球蛋白血癥的干燥綜合征中丙型肝炎病毒感染率高達(dá)47%。尿路感染發(fā)生率增加可能與其黏膜及局部免疫屏障受損相關(guān)。此外，尿石形成、腎鈣化等發(fā)生率亦較高，與腎小管酸中毒有關(guān)。【診斷】SS腎臟病變無(wú)特異性，診斷時(shí)通常要求有干燥癥狀，眼部發(fā)現(xiàn)客觀異常，唇腺活檢提示唾液腺周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。但有時(shí)與其他疾病較難鑒別，如結(jié)節(jié)病(類肉瘤病)有類似眼部表現(xiàn)，而多種藥物都能引起口干癥狀。抗-Ro(SSA)及抗-La(SSB)自身抗體對(duì)診斷具有一定特異性。此外，IgG4相關(guān)疾病可存在唾液腺和淚腺受累以及間質(zhì)性腎炎，需加以鑒別。對(duì)成人原因不明的腎小管酸中毒、腎性尿崩癥及原因不明的進(jìn)行性腎功能損傷者均需鑒別有無(wú)本病。對(duì)有腎臟損害者，應(yīng)考慮腎活檢。對(duì)于SS診斷明確，腎小球病變?yōu)橹鳎I活檢意義更為重要。此外，須注意有無(wú)合并其他結(jié)締組織病，并篩查丙型肝炎病毒感染?！局委煛勘静≈委熞詫?duì)癥及支持治療為主。SS間質(zhì)性腎炎治療數(shù)據(jù)較少。在缺乏相關(guān)資料情況下，嚴(yán)重且處于活動(dòng)期(如輕到中度間質(zhì)纖維化，伴明顯間質(zhì)炎癥，尤其是腎小管炎)的間質(zhì)性腎炎可使用糖皮質(zhì)激素治療。除非已發(fā)生不可逆的小管間質(zhì)損害，激素治療通常有益。激素依賴者可使用硫哩瞟吟作為類固醇藥物助減劑。當(dāng)廣泛間質(zhì)性腎炎伴腎功能顯著受損時(shí)，可嘗試予激素及其他免疫抑制劑聯(lián)合治療。腎小管酸中毒通常僅予補(bǔ)充小劑量枸椽酸鈉和鉀，糾正酸中毒和低鉀。除非發(fā)生容量不足及脫水癥狀，尿濃縮功能障礙亦無(wú)需特別治療。當(dāng)有腎小球病變時(shí)，首先要區(qū)分為SS原