護(hù)理記錄書寫規(guī)范課件

護(hù)理記錄書寫規(guī)范課件演講人目錄01護(hù)理記錄的重要性02護(hù)理記錄的內(nèi)容03護(hù)理記錄的書寫要求04護(hù)理記錄的管理護(hù)理記錄的重要性1記錄患者病情STEP4STEP3STEP2STEP1記錄患者病情變化：及時(shí)了解患者病情，為治療提供依據(jù)記錄患者治療過程：記錄治療過程，為后續(xù)治療提供參考記錄患者用藥情況：記錄患者用藥情況，為用藥安全提供保障記錄患者心理狀況：記錄患者心理狀況，為心理護(hù)理提供依據(jù)保障醫(yī)療安全01護(hù)理記錄是醫(yī)療活動(dòng)的重要依據(jù)，可以保障醫(yī)療安全02護(hù)理記錄可以提供患者病情變化的信息，幫助醫(yī)生做出正確的診斷和治療決策03護(hù)理記錄可以記錄護(hù)理人員的工作過程，保障護(hù)理工作的規(guī)范性和安全性04護(hù)理記錄可以提供法律依據(jù)，保障患者和護(hù)理人員的合法權(quán)益提高護(hù)理質(zhì)量01護(hù)理記錄是護(hù)士工作的重要依據(jù)，可以確保護(hù)理工作的準(zhǔn)確性和完整性。02護(hù)理記錄可以幫助護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)采取措施，提高護(hù)理質(zhì)量。03護(hù)理記錄可以提供護(hù)士工作的證據(jù)，保護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益。04護(hù)理記錄可以幫助護(hù)士總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理水平。護(hù)理記錄的內(nèi)容2基本信息護(hù)理記錄時(shí)間：記錄時(shí)間、記錄人、審核人等04護(hù)理措施：護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理實(shí)施、護(hù)理評價(jià)等03病情基本信息：主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史等02患者基本信息：姓名、年齡、性別、職業(yè)、婚姻狀況等01病情觀察生命體征：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等1病情變化：包括癥狀、體征、治療效果等2護(hù)理措施：包括護(hù)理操作、用藥、飲食等3病情評估：包括病情嚴(yán)重程度、預(yù)后等4護(hù)理措施1病情觀察：記錄患者的生命體征、病情變化、治療效果等2護(hù)理操作：記錄護(hù)士對患者的護(hù)理操作，如注射、輸液、換藥等3護(hù)理計(jì)劃：記錄護(hù)士根據(jù)患者病情制定的護(hù)理計(jì)劃，包括護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施等4護(hù)理評估：記錄護(hù)士對患者病情的評估，包括病情變化、治療效果等護(hù)理記錄的書寫要求3書寫格式標(biāo)題：護(hù)理記錄標(biāo)題應(yīng)簡潔明了，如“患者姓名+護(hù)理記錄”01時(shí)間：護(hù)理記錄應(yīng)記錄具體的時(shí)間，如“2022年10月10日”02內(nèi)容：護(hù)理記錄應(yīng)詳細(xì)記錄患者的病情、治療、護(hù)理等情況，如“患者病情穩(wěn)定，無特殊不適”03簽名：護(hù)理記錄應(yīng)由護(hù)士簽名，以確認(rèn)記錄的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。04書寫內(nèi)容患者基本信息：包括姓名、年齡、性別、職業(yè)、婚姻狀況等01病情描述：包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史等02護(hù)理措施：包括護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理實(shí)施、護(hù)理評價(jià)等03護(hù)理效果：包括護(hù)理效果評價(jià)、護(hù)理建議等04其他信息：包括醫(yī)囑、檢查結(jié)果、用藥情況等05書寫時(shí)間護(hù)理記錄應(yīng)在護(hù)理行為發(fā)生后立即書寫，不得拖延。護(hù)理記錄應(yīng)按照時(shí)間順序進(jìn)行書寫，不得顛倒。護(hù)理記錄應(yīng)按照護(hù)理行為的實(shí)際情況進(jìn)行書寫，不得虛構(gòu)。護(hù)理記錄應(yīng)按照護(hù)理行為的重要性進(jìn)行書寫，不得遺漏。護(hù)理記錄的管理4保存與歸檔護(hù)理記錄應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行保存，不得隨意丟棄或篡改01護(hù)理記錄應(yīng)按照時(shí)間順序進(jìn)行歸檔，便于查找和查閱02護(hù)理記錄應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行保密，不得隨意泄露患者信息03護(hù)理記錄應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行備份，防止丟失或損壞04查閱與使用查閱權(quán)限：根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，不同級別的醫(yī)護(hù)人員具有不同的查閱權(quán)限01使用目的：護(hù)理記錄用于指導(dǎo)護(hù)理工作，提高護(hù)理質(zhì)量02查閱方式：通過醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行查閱，需要輸入相應(yīng)的用戶名和密碼03使用注意事項(xiàng)：護(hù)理記錄屬于患者隱私，不得隨意泄露，使用過程中應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定。04保密與保護(hù)護(hù)理記錄應(yīng)嚴(yán)