代謝性骨病診療規(guī)范2023版

代謝性骨病診療規(guī)范2023版代謝性骨病(metabolicbonediseases)是指各種原因所致的以骨代謝紊亂為主要特征的骨疾病。代謝性骨病屬于代謝性疾病(metabolicdiseases)中的一類特殊疾病，臨床上以骨重建(bonere-modeling)紊亂所致的骨轉(zhuǎn)換率異常、骨痛、骨畸形和骨折為特征。自1961年發(fā)現(xiàn)PTH和1962年提出激素受體學(xué)說(shuō)以來(lái)，代謝性骨病的研究與發(fā)展十分迅速，已闡明了一大批代謝性骨病的分子病因，如Gsa亞基基因突變所致的McCune-Albright綜合征和假性甲旁減、維生素D受體(VDR)基因突變所致的維生素D抵抗性佝僂病/骨軟化癥等；雙能X線吸收檢測(cè)法(dualenergyX-rayabsorptiometry，DXA)的廣泛應(yīng)用，在代謝性骨病的診斷方面有了突破性進(jìn)步；以二麟酸鹽、降鈣素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑和甲狀旁腺激素相關(guān)肽1-34為標(biāo)志的新的治療藥物已廣泛應(yīng)用于臨床，地舒單抗(denosumab)(RANKL抑制劑)、硬骨抑素抗體(Scl-Abs)等新一批靶向抑制劑的出現(xiàn)也標(biāo)志著代謝性骨病的治療進(jìn)入了精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代?！竟堑慕Y(jié)構(gòu)、代謝與功能】(-)骨結(jié)構(gòu)骨有皮質(zhì)骨和海綿骨之分，皮質(zhì)骨主要為管狀骨的骨干部，結(jié)構(gòu)致密，硬度較高，又稱密質(zhì)骨；海綿骨為脊椎骨等短骨和扁平骨的中心部以及長(zhǎng)管骨的骨端，結(jié)構(gòu)疏松，硬度較低，易受壓損，又稱松質(zhì)骨。(-)骨代謝骨組織由細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)構(gòu)成，后者含有機(jī)質(zhì)35%，無(wú)機(jī)質(zhì)65%。骨細(xì)胞有成骨細(xì)胞(osteoblast)、破骨細(xì)胞(osteoclast)和骨細(xì)胞(osteocyte)o細(xì)胞只占很小體積，其作用一是調(diào)節(jié)無(wú)機(jī)質(zhì)成分，協(xié)助維持血鈣濃度在一個(gè)很窄小的范圍；二是進(jìn)行骨重建。骨的無(wú)機(jī)鹽骨的無(wú)機(jī)鹽即骨鹽，約占骨干重的65%~70%，其余為基質(zhì)部分。骨骼含有體內(nèi)總鈣的99%。人體骨鈣總重量約為1.2~1.5kgo骨鹽中無(wú)機(jī)鈣、磷主要以輕磷灰石和膠體磷酸鈣形式分布在有機(jī)質(zhì)中。骨的有機(jī)基質(zhì)膠原是骨組織中最主要的蛋白，占基質(zhì)的絕大多數(shù)，90%-95%系I型膠原，其余為非膠原部分，包括多糖、脂類和糖蛋白復(fù)合體如骨連接蛋白、骨鈣素和骨橋蛋白等。細(xì)胞成分骨組織的細(xì)胞成分主要為成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞與骨細(xì)胞。成骨細(xì)胞含有特異的骨堿性磷酸酶，具有甲狀旁腺素和1，25(OH)2D3等的受體，能合成特異的基質(zhì)蛋白，如I型膠原、骨鈣素等。成骨細(xì)胞成骨過(guò)程中一旦被周圍骨基質(zhì)所包埋，即成為骨細(xì)胞，也稱骨陷窩細(xì)胞。骨細(xì)胞可保持骨的完整性，是骨存活的標(biāo)志。破骨細(xì)胞多見(jiàn)于骨吸收部位的邊緣。骨表面由一層成骨細(xì)胞組成的膜覆蓋，并和骨小窩中骨細(xì)胞相連，形成成骨細(xì)胞-骨細(xì)胞復(fù)合體，分隔骨液和細(xì)胞外液。這些細(xì)胞對(duì)激素和機(jī)械應(yīng)力的刺激均有反應(yīng)，代謝十分活躍。成骨細(xì)胞的功能：合成膠原纖維與糖蛋白復(fù)合體，自細(xì)胞外液運(yùn)送鈣離子經(jīng)骨液至骨基質(zhì)。骨骼的機(jī)械應(yīng)力，如負(fù)重，可以加強(qiáng)成骨細(xì)胞的活性。生長(zhǎng)激素、性激素、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-p(TGF-B)I和n型、酸性和堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、血小板衍生生長(zhǎng)因子和胰島素樣生長(zhǎng)因子I和D等對(duì)成骨細(xì)胞的活性也起重要作用。破骨細(xì)胞的功能：破骨細(xì)胞主要促進(jìn)骨吸收。破骨細(xì)胞含有許多酶系統(tǒng)，包括氧化酶和膠原酶等，與骨質(zhì)溶解和吸收有關(guān)。甲狀旁腺素及破骨細(xì)胞激活因子均能影響破骨細(xì)胞的形成，并可加強(qiáng)骨吸收活性，而降鈣素及雙麟酸鹽則起抑制作用。此外，有些細(xì)胞因子，如IL-1、TNF、IFN-y可通過(guò)破骨細(xì)胞促進(jìn)骨吸收。骨細(xì)胞的功能：骨細(xì)胞位于廣泛的樹(shù)狀骨網(wǎng)絡(luò)中，功能多樣，與成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞溝通密切。骨細(xì)胞可調(diào)控局部骨組織環(huán)境，通過(guò)控制成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞活動(dòng)，維持骨形成和骨吸收。骨形成骨形成與軟骨細(xì)胞及成骨細(xì)胞的作用密切相關(guān)，成骨細(xì)胞能合成并分泌膠原和糖蛋白等基質(zhì)成分，然后基質(zhì)進(jìn)行骨鹽沉著(礦化)形成骨質(zhì)。血漿中鈣、磷乘積對(duì)骨鈣的沉積也很重要。低于正常值35-40時(shí)，不利于骨鈣沉積或發(fā)生脫鈣，乘積過(guò)高易發(fā)生異位鈣化。骨的重建(remodeling)舊骨不斷被吸收，新骨不斷形成，稱為骨的重建。骨的重建是在全身激素及局部骨細(xì)胞旁分泌和自分泌因子調(diào)控下不斷進(jìn)行的。正常情況下，骨膜、骨內(nèi)膜、骨小梁及骨皮質(zhì)內(nèi)表面的骨重建在骨吸收及骨形成上保持破骨細(xì)胞及成骨細(xì)胞協(xié)調(diào)活動(dòng)。放射性核素研究表明每年約有18%的總骨鈣參與骨骼的重建過(guò)程，故骨骼是一個(gè)代謝活躍的組織。骨代謝中，如骨吸收和骨形成失去平衡便可出現(xiàn)各種代謝性骨病?！敬x性骨病的分類】骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis)o佝僂病/骨軟化癥(osteomalacia)。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。原發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥。中毒性骨病(維生素D、氟、鎘、鉛、磷等中毒)。其他如黏多糖代謝異常、馬方綜合征(Marfansyndrome，MFS)A佩吉特骨病(Pagetdiseaseofthebone)、氟骨癥、腎性骨病、繼發(fā)性甲旁亢、體質(zhì)性骨病等。[代謝性骨病的診斷與防治原則】代謝性骨病診斷的基礎(chǔ)和關(guān)鍵首先是要收集完整而有價(jià)值的病史資料，通過(guò)體格檢查發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征并確定有意義的陰性體征。如診斷仍有困難，應(yīng)根據(jù)需要選擇必要的實(shí)驗(yàn)室檢查或特殊檢查，以便早期診斷。代謝性骨病的預(yù)防主要以加強(qiáng)鍛煉、均衡飲食并注意攝取充足的鈣元素，以及接受充足的陽(yáng)光照射為主。治療原則以病因治療為主，骨質(zhì)疏松癥主要以補(bǔ)鈣、應(yīng)用維生素D或其活性成分，并根據(jù)具體情況選擇抗骨吸收或促進(jìn)骨形成藥物；骨軟化癥則以補(bǔ)鈣與應(yīng)用大劑量維生素D和適量活性維生素D治療為主。推薦閱讀WEBERTJ.Approachtothepatientwithmetabolic