骨質(zhì)疏松癥診療規(guī)范2023版

#骨質(zhì)疏松癥診療規(guī)范2023版骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病(WHO，1994)o其主要特點(diǎn)為單位體積內(nèi)骨組織量減少，骨皮質(zhì)變薄，松質(zhì)骨骨小梁數(shù)目及大小均減少，骨髓腔增寬，骨骼荷載能力減弱。另，美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)2001年提出骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強(qiáng)度反映了骨骼的兩個(gè)主要方面，即骨密度和骨質(zhì)量，更強(qiáng)調(diào)了骨強(qiáng)度的概念。骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于不同性別和任何年齡，但多見于絕經(jīng)后女性和老年男性。臨床上主要表現(xiàn)為腰背、四肢疼痛，脊柱畸形甚至骨折。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(I型)、老年性骨質(zhì)疏松癥(II型)和特發(fā)性骨質(zhì)疏松3種。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥一般發(fā)生在婦女絕經(jīng)后5~10年內(nèi)；老年性骨質(zhì)疏松癥一般指年齡70歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松；特發(fā)性骨質(zhì)疏松主要發(fā)生在青少年，病因尚不明確；而繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是指由任何影響骨代謝的疾病和/或藥物導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松(擴(kuò)展閱讀19-19-0-1)o本章主要介紹原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥?！玖餍胁W(xué)】我國目前是世界人口大國，也是世界上老年人口絕對(duì)數(shù)量最多的國家。2018年，國家衛(wèi)健委發(fā)布的中國骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國40-49歲人群骨質(zhì)疏松癥患病率為1.2%，50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率為19.2%，其中男性為1.0%，女性為32.1%。65歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率達(dá)到32.0%，其中男性為10.7%，女性為51.6%。骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為我國50歲以上人群的重要健康問題，中老年女性骨質(zhì)疏松問題尤為嚴(yán)重。骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折(脆性骨折)O骨質(zhì)疏松性骨折危害大，導(dǎo)致病殘率和死亡率增加，如發(fā)生髓部骨折后1年內(nèi)死于各種合并癥者達(dá)20%，而存活者中約50%致殘，造成沉重的家庭、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！静∫蚺c危險(xiǎn)因素】原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病因與發(fā)病機(jī)制未明，可能與以下因素有關(guān)：(-)遺傳因素骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生與遺傳因素密切相關(guān)，峰值骨量50%-80%由遺傳因素決定，骨質(zhì)疏松癥可能是多基因性疾病，文獻(xiàn)報(bào)道維生素D受體、I型膠原al鏈、雌激素受體、雄激素受體、甲狀旁腺激素、降鈣素受體、骨鈣素等基因的多態(tài)性與骨密度及骨折相關(guān)。骨質(zhì)疏松癥以白種人最多，其次黃種人，黑種人較少；可有家族史，如母親有骯部骨折史，其子女髓部骨折的危險(xiǎn)性增加。(-)內(nèi)分泌因素雌激素缺乏為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的主要病因。雌激素缺乏引起1，25(OH)2D3的生成與活性降低，致使腸道對(duì)食物中鈣的吸收減少；雌激素缺乏增強(qiáng)骨對(duì)甲狀旁腺激素的敏感性，使骨吸收增加，亦可能直接抑制成骨細(xì)胞活性使骨形成不足。由于骨吸收超過骨形成，導(dǎo)致絕經(jīng)后婦女容易發(fā)生骨質(zhì)疏松，尤其在絕經(jīng)后5年之內(nèi)常有顯著的骨量丟失，每年骨量丟失常為2%~5%。雌激素缺乏也可能是男性骨質(zhì)疏松癥的致病因素之一O甲狀旁腺激素(parathyroidhormone，PTH)相對(duì)增多PTH參與血鈣水平的調(diào)節(jié)，當(dāng)血鈣降低時(shí)，PTH促進(jìn)破骨細(xì)胞的溶骨作用，動(dòng)員骨鈣轉(zhuǎn)入血液，從而維持血鈣在正常水平。隨著增齡，腎臟功能逐漸減退，1，25(0H)2D3生成減少，腸道吸收鈣減少，血鈣水平降低，從而刺激PTH分泌，促進(jìn)破骨細(xì)胞骨吸收，以保持血鈣穩(wěn)定。其他因素如降鈣素水平降低J，25(OH)2D3減少，可能也包括護(hù)骨素、核因子kB受體活化因子/核因子kB受體活化因子配體和許多細(xì)胞因子等。營養(yǎng)因素鈣是骨礦物質(zhì)中最主要的礦物質(zhì)，鈣不足必然影響骨礦化。在骨的生長發(fā)育期和鈣需要量增加時(shí)(妊娠、哺乳等)，攝入不足或老年人腸鈣吸收功能下降都可誘發(fā)骨質(zhì)疏松。生活方式和生活環(huán)境足夠的體力活動(dòng)有助于提高峰值骨量，減少骨丟失。成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞是具有接受應(yīng)力、負(fù)重等力學(xué)機(jī)械刺激的接受體，故成年后的體力活動(dòng)是刺激骨形成的基本方式，而活動(dòng)過少易于發(fā)生骨丟失。此外，吸煙、酗酒、高鹽飲食、大量飲用咖啡、維生素D攝入不足和光照減少等均為骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素。長期臥床和失重也常導(dǎo)致骨丟失?！九R床表現(xiàn)】疼痛、脊柱變形和發(fā)生脆性骨折是骨質(zhì)疏松癥最典型的臨床表現(xiàn)。但許多骨質(zhì)疏松癥患者早期常無明顯癥狀，往往在骨折發(fā)生后經(jīng)X線或骨密度檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)已患有骨質(zhì)疏松。(-)疼痛患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，負(fù)荷增加時(shí)疼痛加重或活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)翻身、起坐及行走有困難。(-)脊柱變形骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短、駝背、脊柱畸形和伸展受限。胸椎壓縮性骨折會(huì)導(dǎo)致胸廓畸形，影響心肺功能；腰椎骨折可能會(huì)改變腹部解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致便秘、腹疝、腹脹、食欲減低和過早飽脹感等。(三)骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如從站高或者低于站高跌倒或因其他日?；顒?dòng)而發(fā)生的骨折為脆性骨折。發(fā)生脆性骨折的常見部位為胸、腰椎，髓部，橈、尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端。發(fā)生過一次脆性骨折后，再次發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】自20世紀(jì)80年代以來逐漸研發(fā)出檢測骨吸收和骨形成指標(biāo)的新方法。主要包括以下幾方面：(-)骨形成指標(biāo)血清骨源性ALP由成骨細(xì)胞合成和分泌，其活性可以反映成骨細(xì)胞活性。骨鈣素是由成骨細(xì)胞合成的非膠原蛋白，可代表骨形成功能，反映成骨細(xì)胞活性。血I型前膠原前肽I型膠原占骨膠原總量的90%，成骨細(xì)胞合成并分泌前膠原后，在蛋白分解酶作用下兩端的短肽被切斷，形成成熟的膠原。被切除的短肽I型前膠原氨基端前肽(P1NP)分泌入血，其血中水平可作為成骨細(xì)胞活性和骨形成的指標(biāo)。骨吸收指標(biāo)空腹尿鈣/肌稈比值后半夜至清晨血鈣下降，PTH反應(yīng)性地分泌增加，促使骨鈣動(dòng)員釋放入血，故清晨空腹尿鈣升高主要來自骨組織脫鈣，空腹尿鈣/肌酹比值增高說明骨吸收增加。血抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)主要來源于骨，是存在于破骨細(xì)胞為主的一種同工酶，可反映骨吸收程度。血I型膠原交聯(lián)竣基末端肽(cTX)是敏感性和特異性均較好的骨吸收指標(biāo)。在以上諸多指標(biāo)中，國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)(I0F)推薦P1NP和cTX是敏感性相對(duì)較好的兩個(gè)骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物。【影像學(xué)檢查】(-)X線檢查主要改變?yōu)楣瞧べ|(zhì)變薄，骨小梁減少、變細(xì)，以脊椎和骨盆較明顯，特別是胸腰段負(fù)重節(jié)段。一般當(dāng)X線片呈現(xiàn)改變時(shí)，骨礦物質(zhì)已減少達(dá)30%~50%。小梁骨較皮質(zhì)骨更易脫鈣，故椎體受椎間盤壓迫可呈雙凹變形，也可見脊椎壓縮性骨折或其他部位的病理性骨折。定量超聲測定除能反應(yīng)骨密度外，尚能對(duì)骨結(jié)構(gòu)、骨質(zhì)量進(jìn)行分析，并可預(yù)測骨折危險(xiǎn)性，具有經(jīng)濟(jì)、無輻射損傷等優(yōu)點(diǎn)，但應(yīng)用范圍較窄，僅能測定跟骨、橈骨、離骨或脛骨。定量磁共振成像(QMRI)測定可衡量骨強(qiáng)度和預(yù)測骨折危險(xiǎn)性。骨密度測定骨密度是指單位體積(體積密度)或者單位面積(面積密度)的骨量，骨密度測量方法較多，臨床應(yīng)用的有雙能X線吸收測定法(DXA)、外周雙能X線吸收測定法(pDXA)以及定量計(jì)算機(jī)控制斷層X線掃描法(QCT)等。其中，DXA測量值是目前國際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。詳見后述?！驹\斷與鑒別診斷】(-)診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床上用于診斷骨質(zhì)疏松癥的通用指標(biāo)是：發(fā)生了脆性骨折(詳見臨床表現(xiàn)部分)和/或骨密度低下。脆性骨折指非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折，這是骨強(qiáng)度下降的明確體現(xiàn)，故也是骨質(zhì)疏松癥的最終結(jié)果及合并癥。發(fā)生了髓部或椎體脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥。診斷標(biāo)準(zhǔn)(基于骨密度測定)臨床上常釆用骨密度(BMD)測量作為診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)、監(jiān)測自然病程以及評(píng)價(jià)藥物干預(yù)療效的最佳定量指標(biāo)?；贒XA骨密度測定的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)(表19-19-0-1)建議參照世界衛(wèi)生組織1994年(WHO，1994)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)：骨密度值低于同性別、同種族正常成人的骨峰值不足1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差屬正常；降低1~2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間為骨量低下(骨量減少)；降低程度等于和大于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松；骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)伴有一處或多處脆性骨折時(shí)為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。骨密度通常用T-Score(T值)表示，丁值=(測定值-骨峰值)/正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。T值用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平。對(duì)于兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50歲的男性，其骨密度水平建議用Z值表示，而且骨質(zhì)疏松的診斷不能僅根據(jù)骨密度值作出決定。Z值=(測定值-同齡人骨密度均值)/同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。表19-19-0-1基于DXA骨密度測定的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷T值正常T值M-1骨量低下-1.0>T值>-2.5骨質(zhì)疏松T值W-2.5(-)骨代謝轉(zhuǎn)換率評(píng)價(jià)多數(shù)情況下，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥早期為高轉(zhuǎn)換型，而老年性骨質(zhì)疏松癥多為正常轉(zhuǎn)換型或低轉(zhuǎn)換型。可根據(jù)骨形成指標(biāo)與骨吸收指標(biāo)進(jìn)行判斷，骨吸收指標(biāo)和骨形成指標(biāo)明顯升高提示骨代謝轉(zhuǎn)換率增高。骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)測試可根據(jù)IOF骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)1分鐘測試內(nèi)容進(jìn)行。亞洲人骨質(zhì)疏松癥自測指數(shù)(osteoporosisriskassessmenttoolforAsians，OSTA)OSTA=［體重(kg)-年齡］x0.2，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是：>-1為低度風(fēng)險(xiǎn)；-1~-4為中度風(fēng)險(xiǎn)，<-4為高度風(fēng)險(xiǎn)。FRAX骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估算法WHO骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(fractureriskassessmenttool，F(xiàn)RAX)是根據(jù)股骨頸BMD和骨折風(fēng)險(xiǎn)因子，通過大樣本循證醫(yī)學(xué)原始數(shù)據(jù)建立的骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件。無論是否有BMD結(jié)果，F(xiàn)RAX均可預(yù)測10年發(fā)生髏部骨折和任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率。目前尚無中國依據(jù)FRAX結(jié)果計(jì)算的治療閾值。Q骨折風(fēng)險(xiǎn)計(jì)分系統(tǒng)主要用于10年的骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，特點(diǎn)為不需測定骨密度，且充分考慮到了心血管病、T2DM、慢性肝病和跌倒對(duì)骨折的影響。鑒別診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷，需要排除其他原因所致的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，并且需要和骨軟化癥、成骨不全等鑒別。1-內(nèi)分泌代謝疾病如甲旁亢、皮質(zhì)醇增多癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、高泌乳素血癥和泌乳素瘤、生長激素缺乏癥等。根據(jù)需要選擇必要的生化或特殊檢查逐一排除。血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)腫瘤的骨損害有時(shí)酷似骨質(zhì)疏松，此時(shí)有賴于骨髓檢查、腫瘤特異標(biāo)志物或骨掃描等鑒別。骨軟化癥骨有機(jī)基質(zhì)增多，但礦化發(fā)生障礙。臨床上常有胃腸吸收不良、脂肪瀉、胃大部切除病史或腎病病史，常有繼發(fā)性甲旁亢。成骨不全骨損害特征是骨脆性增加，多數(shù)是由于I型膠原基因缺陷所致，其臨床表現(xiàn)因缺陷的類型和程度而異。其他繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要包括腎性骨病、風(fēng)濕免疫相關(guān)疾病、胃腸疾病和藥物所致骨質(zhì)疏松等。有時(shí)原發(fā)性與繼發(fā)性骨質(zhì)疏松可同時(shí)或先后發(fā)生?！局委煛抗琴|(zhì)疏松癥的治療包括基礎(chǔ)措施與藥物干預(yù)兩個(gè)方面。(-)基礎(chǔ)措施基礎(chǔ)措施主要包括調(diào)整生活方式與骨健康基本補(bǔ)充劑。調(diào)整生活方式富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食。適當(dāng)戶外活動(dòng)和日照有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療。避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物。采取防止跌倒的各種措施，注意是否有增加跌倒危險(xiǎn)的疾病和藥物。加強(qiáng)自身和環(huán)境的保護(hù)措施(包括各種關(guān)節(jié)保護(hù)器)等。骨健康基本補(bǔ)充劑鈣劑：可減緩骨丟失，改善骨礦化。我國營養(yǎng)學(xué)會(huì)制訂成人每日鈣攝入推薦量800mg(元素鈣)是獲得理想骨峰值、維護(hù)骨骼健康的適宜劑量，絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1OOOrng；鈣劑的補(bǔ)充應(yīng)首先提倡食物補(bǔ)鈣，如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補(bǔ)充。目前的膳食營養(yǎng)調(diào)查顯示我國老年人平均每日從飲食中獲取元素鈣約400mg，故平均每日應(yīng)補(bǔ)充元素鈣500~600mgo常用的鈣劑有碳酸鈣、枸椽酸鈣、氨基酸螯合鈣等制劑，高鈣血癥時(shí)應(yīng)該避免使用鈣劑。維生素D：促進(jìn)鈣的吸收、對(duì)骨骼健康、保持肌力、改善身體穩(wěn)定性、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)有益。維生素D缺乏可導(dǎo)致繼發(fā)性甲旁亢，增加骨吸收，從而引起或加重骨質(zhì)疏松。我國成年人推薦劑量為200IU(5|xg)/d，老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，故推薦劑量為400~800IU(10~20，ig)/do維生素D用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，劑量可為800-1200IU/do有條件時(shí)酌情檢測血清25(OH)D濃度，以了解維生素D的營養(yǎng)狀態(tài)，適當(dāng)補(bǔ)充維生素D。國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)建議老年人血清25(OH)D水平M30ng/ml(75nmol/L)以降低跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)。(-)藥物干預(yù)抗骨質(zhì)疏松藥物有多種，其主要作用機(jī)制也有所不同?；蛞砸种乒俏諡橹鳌⒒蛞源龠M(jìn)骨形成為主，也有一些多重作用機(jī)制的藥物。臨床上抗骨質(zhì)疏松藥物的療效判斷應(yīng)當(dāng)包括是否能提高骨量和骨質(zhì)量，最終降低骨折風(fēng)險(xiǎn)?？构琴|(zhì)疏松藥物主要有三類，骨吸收抑制劑、骨形成刺激劑和多重作用機(jī)制的藥物。骨吸收抑制劑雙麟酸鹽：雙麟酸鹽(bisphosphonates)是焦麟酸鹽的穩(wěn)定類似物，其特征為含有P-C-P基團(tuán)。雙麟酸鹽與骨骼甕磷灰石有高度親和力，特異性結(jié)合到骨轉(zhuǎn)換活躍的骨表面，抑制破骨細(xì)胞的成熟與活性，從而抑制骨吸收，不僅可防止骨丟失，還可使骨量增加，降低發(fā)生椎體或非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)，已成為治療骨質(zhì)疏松癥的重要藥物。目前常用的雙麟酸鹽為阿侖麟酸鈉70mg，每周1次；利塞麟酸鈉35mg，每周1次。陞來麟酸5mg，每年1次靜脈滴注，在降低骨吸收方面的作用強(qiáng)于口服雙麟酸鹽。雙麟酸鹽在腸道的吸收率僅為攝入量的1%~3%，并受食物、鈣劑、鐵劑、咖啡、茶和橙汁等的影響，因此，建議晨起空腹用200-300ml水送服，并保持坐位或立位至少半小時(shí)，之后可以進(jìn)餐。雙麟酸鹽口服后可引起消化道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、反流性食管炎、食管糜爛和食管潰瘍等，有食管憩室和食管裂孔疝或胃、十二指腸潰瘍的患者慎用。瞠來麟酸的主要不良反應(yīng)為類流感樣癥狀，如發(fā)熱、乏力、肌肉疼痛等，常在用藥后24-48小時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)3~5天后逐漸好轉(zhuǎn)，這些癥狀尤其出現(xiàn)在首次應(yīng)用時(shí)。另，雙麟酸鹽尚有腎毒性、非典型股骨骨折與下頜骨壞死的報(bào)道。降鈣素：降鈣素(calcitonin)是一種鈣調(diào)節(jié)激素，可抑制破骨細(xì)胞活性，減少破骨細(xì)胞數(shù)量，從而抑制骨吸收，減慢骨量丟失的速度；另外，降鈣素尚有促進(jìn)骨形成作用，也是其重要藥效之一。降鈣素類藥物的另一突出特點(diǎn)是能明顯緩解骨痛，對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更適合有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松癥患者。目前應(yīng)用于臨床的降鈣素類制劑有2種：①鮭魚降鈣素，注射劑量為50IU/次，皮下或肌內(nèi)注射，根據(jù)病情每周2~7次；鼻噴制劑為200IU/d，宜雙鼻孔交替使用；②鰻魚降鈣素，注射劑量為10-20IU/次，肌內(nèi)注射，每周2次，或根據(jù)病情酌情增減。因其長期應(yīng)用有致腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，故建議短期使用，時(shí)間一般不超過4周。雌激素類：雌激素類(estrogen)藥物能抑制骨轉(zhuǎn)換，阻止骨丟失。臨床研究證明絕經(jīng)激素治療(menopausalhormonetherapy，MHT)，包括雌激素補(bǔ)充療法和雌、孕激素補(bǔ)充療法，能阻止骨丟失，降低骨質(zhì)疏松性椎體、非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。因其副作用目前少用于治療骨質(zhì)疏松癥。主要適應(yīng)證為：＜60歲或絕經(jīng)10年內(nèi)伴有絕經(jīng)期癥狀(如潮熱、出汗等)或泌尿生殖道萎縮癥狀的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女。副作用：乳腺癌、靜脈血栓栓塞癥與缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用MHT治療時(shí)應(yīng)取得患者的知情同意，并堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測(尤其是乳腺和子宮)。選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑：選擇性作用于雌激素的靶器官，與不同形式的雌激素受體結(jié)合后，發(fā)生不同的生物效應(yīng)。如雷洛昔芬在骨骼上與雌激素受體結(jié)合，表現(xiàn)出類雌激素活性，抑制骨吸收，降低椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)，而在乳腺和子宮上則表現(xiàn)為抗雌激素活性，因而不刺激乳腺和子宮。雷洛昔芬60mg/d，他莫昔芬20mg/do主要適應(yīng)于治療無更年期癥狀、無血栓栓塞疾病的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。地舒單抗：地舒單抗(denosumab)是一種RANKL抑制劑，可抑制破骨細(xì)胞的生成、功能和存活，因此可減少骨吸收，增加骨量和骨強(qiáng)度，用于治療骨折風(fēng)險(xiǎn)高的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。地舒單抗60mg，每6個(gè)月皮下注射1次。骨形成刺激劑甲狀旁腺激素類似物：甲狀旁腺激素類似物，特立帕肽(teriparatide)(rhPTH(1-34))有促進(jìn)骨形成作用。研究表明特立帕肽能有效治療絕經(jīng)后嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，提高骨密度、降低椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。特立帕肽于2002年獲FDA批準(zhǔn)用于治療嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。每天20憾，皮下注射。用藥期間監(jiān)測血鈣，防止高鈣血癥的發(fā)生。阿巴帕肽(abaloparatide)為選擇性甲狀旁腺激素受體1激動(dòng)劑，作用類似特立帕肽，較少引起高鈣血癥，2017年獲FDA批準(zhǔn)用于治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，每天80憾，皮下注射。上述兩藥治療時(shí)間均不宜超過2年。硬骨抑素抗體：硬骨抑素抗體(romosozumab)是Wnt通路抑制劑的拮抗劑，能拮抗硬骨抑素對(duì)成骨細(xì)胞骨形成的抑制作用，發(fā)揮骨形成促進(jìn)作用；2019年獲FDA批準(zhǔn)用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性骨折高危人群。多重作用機(jī)制的藥物活性維生素D及其類似物：包括1，25(OH)2D3(骨化三醇)和la(0H)D3(阿法骨化醇)。前者因不需要經(jīng)過肝臟和腎臟徑化酶輕化即有活性效應(yīng)，故得名為活性維生素D，而la(0H)D3則需要經(jīng)25輕化酶輕化為1，25(OH)2D3后才具有活性效應(yīng)。主要作用為增加腸道對(duì)鈣和磷的吸收，抑制PTH分泌，促進(jìn)骨細(xì)胞分化而增加骨量?；钚跃S生素D及其類似物主要用于治療骨質(zhì)疏松癥、腎性骨病和甲狀旁腺功能減退癥及其伴有的維生素D代謝異常。阿法骨化醇0.5ji^d，骨化三醇0.25~0.5|xg/do維生素K2(四烯甲蔡醍)：四烯甲荼醞是維生素K2的一種同型物，是Y-竣化酶的輔酶，在Y-竣基谷氨酸形成過程中起著重要的作用。Y-竣基谷氨酸是骨鈣素發(fā)揮正常生理功能所必需的。四烯甲荼醞可以促進(jìn)骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用。通常成人口服每次15mg，每日3次，飯后服用。禁用于服用華法林鈉的患者。雷奈酸穗：人工合成的雷奈酸總同時(shí)具有促進(jìn)骨形成、抑制骨吸收的作用。適應(yīng)于沒有禁忌證且不能選用其他抗骨質(zhì)疏松藥物的嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。因可能增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，偶可發(fā)生超敏反應(yīng)綜合征，目前已少用。.中藥：國內(nèi)已有數(shù)種經(jīng)國家市場監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的