眼科疾病眼眶炎癥診療規(guī)范

眼眶炎癥診療規(guī)范一、眼眶急性炎癥（一）急性眶骨膜炎【概述】眶骨膜炎是指在眶骨膜上發(fā)生的炎癥。其發(fā)病多因化膿性鼻竇炎蔓延所致，成年人由篩竇炎所引起，嬰兒化膿性上頜竇炎向上侵犯骨壁及骨膜；另外，猩紅熱、百日咳以及遠(yuǎn)處感染形成的膿毒性栓子，也可引起眶急性骨膜炎。【臨床表現(xiàn)】1.疼痛發(fā)生在眶緣部的骨膜炎有局部紅腫熱痛，后部眶骨膜炎有明顯的眼眶區(qū)疼痛及壓痛。2.眼球位置異常眶緣骨膜炎時(shí)眼球向相反方向移位，后部骨膜炎引起眼球向前突出。3.膿腫及竇道形成炎癥區(qū)的膿液沿骨壁向前引流，在眶緣形成膿腫，可見波動性腫物，如未及時(shí)切開引流則破潰形成竇道，經(jīng)常有膿液流出?！驹\斷要點(diǎn)】1.典型的臨床表現(xiàn)。2.CT掃描顯示局部眶骨膜增厚。骨膜下膿腫形成后，可見該部梭形高密度影，往往同時(shí)發(fā)現(xiàn)鼻竇密度增高。【治療方案及原則】1.抗菌藥物首先口服或靜脈給予廣譜抗菌藥物。待細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)后，改用敏感的抗菌藥物。2.切開引流膿腫形成后切開引流。（二）眼球筋膜炎【概述】眼球筋膜后起自視神經(jīng)周圍，向前至角膜緣附近。筋膜炎是發(fā)生在這層膜上的炎癥。眼外肌穿過筋膜，附著于鞏膜表面，所以筋膜炎可有眼肌癥狀。臨床上把筋膜炎分為漿液性及化膿性兩種。漿液性筋膜炎的病因尚不明確，常伴發(fā)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性動脈炎、紅斑狼瘡等，可能屬于自身免疫性疾病?；撔越钅ぱ资腔摼腥镜慕Y(jié)果，常由鄰近結(jié)構(gòu)的炎癥蔓延而來，如眼球膿炎，以及顏面部、牙根、腮腺、鼻竇等部位的化膿性病灶；眼瞼穿通傷也可將細(xì)菌直接帶入筋膜而引起感染?！九R床表現(xiàn)】1.漿液性筋膜炎發(fā)病急，進(jìn)展快，--般侵犯雙眼。眼部疼痛，結(jié)膜水腫、充血。如累及眼外肌，則眼球向病變方向運(yùn)動受限.且疼痛加劇。視力一般不受影響。2.化膿性筋膜炎臨床表現(xiàn)同漿液性筋膜炎，但較嚴(yán)重。多能查到原發(fā)化膿灶。炎癥向后部眶組織蔓延，引起眼球突出、視力下降。膿液向前引流，積存于結(jié)膜下，可見黃白色膿點(diǎn)?！驹\斷要點(diǎn)】1.漿液性筋膜炎多為雙側(cè)，化膿性筋膜炎為單側(cè)。2.發(fā)病急，進(jìn)展快，有急性炎癥表現(xiàn)?；撔哉呖梢娊Y(jié)膜下膿點(diǎn)。3.B型超聲探查眼球表面有無回聲帶及“T”形征。4.CT掃描可顯示眼環(huán)增厚?！局委煼桨讣霸瓌t】1.漿液性筋膜炎以糖皮質(zhì)激素治療為主，局部應(yīng)用抗菌藥物。2.化膿性筋膜炎應(yīng)用廣譜抗菌藥物。局部對癥處理。膿腫形成切開引流。（三）眶蜂窩織炎【概述】眶蜂窩織炎是眶內(nèi)軟組織的急性化膿性炎癥，可引起永久性視力喪失，甚至危及生命。致病菌以金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌多見，膿液培養(yǎng)尚可見流感桿菌、類白喉?xiàng)U菌、大腸桿菌和厭氧菌等。多由鄰近結(jié)構(gòu)化膿性炎性病灶所引起，如鼻竇、眼瞼、顏面、牙槽或海綿竇炎癥，或膿性栓子血行播散。偶見眼眶穿通傷感染或植物性異物滯留所致。【臨床表現(xiàn)】1.疼痛眶區(qū)疼痛。壓迫眼球及眼球運(yùn)動時(shí)疼痛加重。2.充血水腫眼瞼充血水腫，球結(jié)膜水腫常突出于瞼裂之外，瞼裂閉合不全，血管擴(kuò)張。3.眼球突出眶內(nèi)軟組織炎細(xì)胞浸潤、水腫，引起眼球突出，角膜暴露、感染、潰瘍，如得不到及時(shí)處理，可發(fā)展為眼球穿孔。4.眼球運(yùn)動障礙眼外肌水腫，眼肌運(yùn)動神經(jīng)受侵，眼球運(yùn)動各方向不足，甚者眼球固定。5.視力減退侵犯視神經(jīng)、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜出血滲出，均可引起視力減退，甚至視力完全喪失。6.眶緣膿腫炎細(xì)胞浸潤，組織壞死，形成膿液，向前引流至眶緣或結(jié)膜下，形成波動性腫物，可自行破潰流出膿液。【診斷要點(diǎn)】1.典型的臨床表現(xiàn)。2.超聲探查眶內(nèi)脂肪墊擴(kuò)大，眼外肌輕度腫大，眼球筋膜水腫，膿腫形成后出現(xiàn)透聲腔隙。3.CT掃描眶內(nèi)脂肪密度增高，有高密度斑點(diǎn)，眼外肌腫大，眼環(huán)增厚；鼻竇密度增高，眶內(nèi)壁梭形高密度影?！局委煼桨讣霸瓌t】1.抗菌藥物開始靜脈給予廣譜抗菌藥物，待鼻部或結(jié)膜囊分泌物細(xì)菌培養(yǎng)后再改用敏感的抗菌藥物。2.支持療法。3.膿腫形成后切開引流。4.治療原發(fā)灶。二、炎性假瘤【概述】炎性假瘤因其臨床表現(xiàn)如真性腫瘤，鏡下為炎性病變，故名炎性假瘤。病因尚不明確，可能與自身免疫反應(yīng)異常有關(guān)。多發(fā)生于中、老年人。一側(cè)眼眶患病者多見，約1/3的患者雙側(cè)眼眶受累。病變多發(fā)生于眶內(nèi)疏松結(jié)締組織，常伴有眼外肌和淚腺病變；也可發(fā)生于淚腺或眼外肌，稱為淚腺炎或肥大性肌炎，為炎性假瘤的亞型。病理改變分為三型：彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤、纖維增生和中間型。彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤型表現(xiàn)為成片的淋巴細(xì)胞浸潤，并有濾泡形成，間有漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞等，細(xì)胞成分復(fù)雜，但均為成熟細(xì)胞。纖維增生型臨床上常稱為硬化型炎性假瘤，鏡下有大量纖維組織增生及膠原化，發(fā)生于局部或侵犯全眶軟組織。中間型者居于前兩型之間，以血管纖維組織增生和淋巴細(xì)胞浸潤為特征。三種類型病變的臨床表現(xiàn)及對治療的反應(yīng)均不相同?！九R床表現(xiàn)】1.淋巴細(xì)胞浸潤型呈急性、亞急性或慢性過程。表現(xiàn)為眶區(qū)疼痛，眼瞼和結(jié)膜充血和水腫，眼球突出移位，眼球運(yùn)動受限。侵及眼后部或壓迫視神經(jīng)者可伴視力下降。由于炎性假瘤多發(fā)生于眶前、中段，因此在半數(shù)以上患者中可捫及腫物。2.纖維增生型眶內(nèi)軟組織纖維化，出現(xiàn)各種結(jié)構(gòu)功能不足。眼球位置可能突出、正?；騼?nèi)陷，可捫及眶深部較平坦的腫物，缺乏明顯的邊界。視力減退，視乳頭萎縮。眼球各方向運(yùn)動受限。3.中間型有眼球突出、可捫及腫物、結(jié)膜充血等，類似于淋巴細(xì)胞浸潤型。4.淚腺炎型上瞼水腫、充血，瞼緣呈“S”形，淚腺區(qū)捫及腫大較硬的淚腺，一般光滑可以推動，有觸痛?？舨繙I腺明顯腫大，引起眼球向?qū)?cè)移位。5.肥大性肌炎型一條或多條眼外肌受累。眼球運(yùn)動時(shí)疼痛加劇，患側(cè)結(jié)膜充血水腫，眼球突出?！驹\斷要點(diǎn)】1.彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤型單側(cè)或雙側(cè)發(fā)生，可捫及腫物，伴有葡萄膜炎或鼻竇炎。超聲檢查可探及低或無回聲腫物。CT發(fā)現(xiàn)高密度塊影，形狀不規(guī)則，邊界不清楚。淚腺、眼外肌和眼環(huán)可增厚。MRI腫物在TiWI呈低信號，TIWI為高信號。2.纖維增生型眶內(nèi)各結(jié)構(gòu)功能減退，超聲發(fā)現(xiàn)衰減暗區(qū)。CT全眼眶呈高密度影，正常結(jié)構(gòu)被遮蔽。MRI的TiWI和T/WI均呈低信號。3.中間型單側(cè)或雙側(cè)發(fā)生，可捫及腫物。超聲檢查可探及不規(guī)則回聲區(qū)，內(nèi)回聲高低不等。CT發(fā)現(xiàn)不規(guī)則的高密度塊影。MRI的WI呈中信號，TzWI呈高信號。4.淚腺炎型眼瞼外側(cè)水腫，可捫及腫物。超聲檢查顯示腫大的淚腺內(nèi)缺乏回聲，CT發(fā)現(xiàn)淚腺杏仁狀腫大。5.肥大肌炎型B型超聲和CT顯示眼外肌腫大，侵犯肌腱及止點(diǎn)?！局委煼桨讣霸瓌t】1.彌漫性淋巴浸潤型 全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，效果甚佳。將藥物注射于病變區(qū)的療效更好。免疫抑制劑和放射療法也很有效。如以上治療效果不佳時(shí)可手術(shù)切除病變，應(yīng)做病理檢查除外惡性淋巴瘤，因兩者在臨床表現(xiàn)和影像圖上均較類似。2.纖維增生型各種治療均無明顯反應(yīng)。如功能繼續(xù)減退，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑等對癥療法。3.中間型手術(shù)切除局限的病變。也可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。4.淚腺炎型口服或局部注射糖皮質(zhì)激素，均很有效，但易復(fù)發(fā)。癥狀消退后，繼續(xù)口服小劑量糖皮質(zhì)激素。5.肥大性肌炎型同淚腺炎型。三、甲狀腺相關(guān)性眼病【概述】甲狀腺相關(guān)性眼病是最常見的眼眶疾病，目前尚不十分清楚其發(fā)病與甲狀腺功能亢進(jìn)的關(guān)系，可發(fā)生于甲狀腺功能亢進(jìn)、功能正?；蚬δ艿拖?，分別命名為甲狀腺相關(guān)性眼病I、II和III型。目前認(rèn)為本病是一種與遺傳相關(guān)的自身免疫性疾病.促甲狀腺素受體（TSH-R）可能是其共同的抗原。在細(xì)胞因子作用下，刺激成纖維細(xì)胞增生，分泌糖胺聚糖，積聚水分，引起眶內(nèi)軟組織水腫及炎細(xì)胞浸潤，而出現(xiàn)復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。甲狀腺相關(guān)性眼病I型，多發(fā)生于成年女性，兩側(cè)眼眶侵犯；II、III型多發(fā)生于男性，臨床表現(xiàn)多為單側(cè)，但病理檢查顯示雙側(cè)往往均有改變。【臨床表現(xiàn)】1.自覺眼脹、流淚、異物感、視疲勞、復(fù)視、視力下降等?；佳鄢誓暊顟B(tài)，瞬目減少。2.眼瞼腫脹，眼窩消失。典型表現(xiàn)是眼瞼退縮，角膜緣與瞼緣之間露出鞏膜，眼球向下轉(zhuǎn)動時(shí)上瞼遲落，即Graefe征陽性。瞼裂擴(kuò)大，凝視。3.球結(jié)膜充血、水腫和血管擴(kuò)張，外眥部多見。眼外肌止端特異性暗紅色充血，肌肉形態(tài)外露。4.眼球突出為單側(cè)或雙側(cè)軸性突出，眼球回納有阻力。晚期向下方突出多見。5.復(fù)視和眼外肌運(yùn)動障礙眼外肌肌腹呈梭形肥厚，肌腱一般不受累。下直肌最易受累，其次為內(nèi)直肌、外直肌和上直肌。眼球運(yùn)動受限.出現(xiàn)復(fù)視。但當(dāng)雙眼的眼外肌受累程度相似時(shí)，反而沒有復(fù)視。6.可發(fā)生淺層點(diǎn)狀角膜病變，活動期患者嚴(yán)重時(shí)因瞼裂閉合不全致角膜潰瘍、穿孔失明。7.靜止期患者可發(fā)生牽制性斜視。8.由于瞬目減少，淚液不能經(jīng)常均勻分布于角膜表面，可發(fā)生結(jié)膜、角膜干燥癥。9.眼壓升高。10.肥厚的眼外肌在眶尖部壓迫視神經(jīng)時(shí)，會有傳入性瞳孔反應(yīng)障礙、色覺障礙、視野缺損和視力下降、視乳頭水腫。輕度眼球突出也可能發(fā)生眼外肌壓迫視神經(jīng)。當(dāng)不止一條眼外肌受累，而且眼球向上和水平轉(zhuǎn)動受限時(shí)，可能會發(fā)生這種嚴(yán)重情況。11.常有甲狀腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn)，如脈率加快、皮膚發(fā)熱干燥、甲狀腺彌漫性腫大、體重減輕、消瘺、肌無力、手震顫、脛前皮膚病變或黏液性水腫，有時(shí)會有心律失常?！驹\斷要點(diǎn)】1.根據(jù)病史、眼部表現(xiàn)和全身狀況確定診斷。2.應(yīng)請內(nèi)分泌科醫(yī)師會診，了解甲狀腺疾病及全身狀況?！局委煼桨讣霸瓌t】1.無自覺癥狀和體征時(shí)，無須眼科治療。2.具有眼瞼征有異物感時(shí)可滴用人工淚液、抗菌藥物滴眼液，睡時(shí)涂抗菌藥物眼膏。如果有眼瞼水腫，睡時(shí)應(yīng)抬高床頭。滴用交感神經(jīng)阻滯劑，如10%肌乙咤滴眼液。當(dāng)病情穩(wěn)定6--8個月，肌肉炎癥和充血消退后，為矯正眼瞼回縮，可采用提上瞼肌延長術(shù)、MMer肌切除等手術(shù)。3.眼球突出當(dāng)眼球突出不伴有角膜暴露和視力減退時(shí)可觀察?？魞?nèi)壓明顯增高時(shí)應(yīng)及時(shí)治療。（1）免疫抑制劑：對于活動期患者可采用口服、靜脈輸入、球后或結(jié)膜下注射方式給予糖皮質(zhì)激素。一般采用大劑量療法。環(huán)抱素（cyclosporIII）5~10mg/（kg-d），不但可改善眼球突出，還可恢復(fù)眼外肌和視功能。對于非急性眶壓增加病例，免疫抑制劑無明顯效果。（2）眶內(nèi)放射治療是一種非特異性抗炎治療，適用于初發(fā)期和活動期患者，顯效時(shí)間為治療后幾天到幾周，部分病人需3個月。（3）放射與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療，適合于重度患者。4.眼外肌受侵（1）對于初起和活動期患者可給予糖皮質(zhì)激素治療。（2）為了克服復(fù)視可戴用三棱鏡。（3）手術(shù)治療：當(dāng)有明顯復(fù)視、眼球運(yùn)動受限、代償頭位時(shí)可考慮手術(shù)。應(yīng)在眼外肌功能障礙穩(wěn)定1--2年后、牽拉試驗(yàn)證實(shí)肌肉已失去彈性時(shí)進(jìn)行。選擇產(chǎn)生牽拉最嚴(yán)重的肌肉進(jìn)行手術(shù)松解后徙。牽拉纖維化肌肉時(shí)對眼球產(chǎn)生的壓迫力，與眶內(nèi)軟組織水腫、眼球突出相互作用，降低了眼動脈的血流速度。當(dāng)手術(shù)解除牽拉后，松解了對眶內(nèi)軟組織的壓力，使眼部血流供應(yīng)得到改善，慢性缺血狀態(tài)得到部分緩解，因此可能會恢復(fù)部分視野及視力。5.角膜受侵（1）采取保護(hù)角膜的措施：戴濕房或簡便潛水鏡，滴入工淚液，涂抗生素眼膏，保持角膜濕潤。（2）預(yù)防感染：局部或全身應(yīng)用廣譜抗生素。對于暴露性角膜潰瘍、細(xì)菌感染，應(yīng)用敏感藥物結(jié)膜下注射。（3）瞼裂縫合。（4）行眼眶減壓術(shù)。6.視神經(jīng)受侵（1）糖皮質(zhì)激素沖擊療法。（2）眶內(nèi)放射治療。（3）眼眶減壓術(shù)：切除眶下壁和內(nèi)壁，可緩解視神經(jīng)的壓迫。四、特殊性炎癥（一）眶結(jié)核性骨膜骨髓炎【概述】原發(fā)性結(jié)核性骨膜骨髓炎很少發(fā)生在眼眶，一般是由鄰近結(jié)構(gòu)蔓延而來，如眼球、淚腺結(jié)核。先侵犯骨膜，繼而骨髓。由結(jié)核菌血行播散引起的骨膜骨髓炎更為少見。本病好發(fā)于兒童和青年人，外傷常為誘因。多發(fā)生在眼眶外上和外下部分，呈慢性過程，最終由皮膚破潰，形成髏道，久治不愈。【臨床表現(xiàn)】1.眶緣局部輕度充血、水腫。2.捫診可發(fā)現(xiàn)骨膜肥厚、壓痛，或有波動感。3.骨膜骨髓炎癥形成干酪樣物、液化，沿眼眶壁向前引流至皮下，扁平隆起，形成寒性膿腫，缺乏明顯的充血水腫，有波動感。4.皮下膿腫破潰形成瘺道，經(jīng)常溢出米甜樣液。破口瘺愈瘺潰，增長多量瘢痕組織，與骨膜粘連，引起眼瞼外翻，后期仍需整形?！驹\斷要點(diǎn)】1.根據(jù)眶部的局部改變，骨膜增厚，寒性膿腫。2.有櫻道液體，米潸樣，內(nèi)有結(jié)核桿菌。3.CT顯小眶骨破壞?！局委煼桨讣霸瓌t】1.應(yīng)用抗結(jié)核類藥物。2.手術(shù)引流取出病變組織。（二）眶結(jié)核【概述】眶結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的軟組織干酪壞死性肉芽腫，在我國已經(jīng)非常少見。細(xì)菌來源可以是血行播散，也可由鄰近結(jié)構(gòu)蔓延，如鼻竇結(jié)核。病變區(qū)周邊部肉芽組織增生，炎癥細(xì)胞、類上皮樣細(xì)胞和郎罕細(xì)胞浸潤。病變區(qū)中央部干酪樣變。最后病灶纖維化或鈣化。【臨床表現(xiàn)】1.眶內(nèi)結(jié)核多發(fā)生于淚腺，引起淚腺腫大，在眶外上角可捫及，無明顯疼痛。2.結(jié)核桿菌侵犯眼外肌、肌肉腫大，可引起眼球運(yùn)動障礙、復(fù)視。3.眶軟組織大范圍受侵犯，引起無痛性漸進(jìn)性眼球突出?！驹\斷要點(diǎn)】1.結(jié)核桿菌素試驗(yàn)身體其他部位有結(jié)核病灶，結(jié)核桿菌素試驗(yàn)陽性，可作為診斷參考。2.影像學(xué)檢查CT和超聲顯示淚腺腫大、眼外肌腫大，或眶內(nèi)腫塊?！局委煼桨讣霸瓌t】藥物治療同結(jié)核性骨膜骨髓炎。（三）眶梅毒【概述】梅毒螺旋體侵入人體，可分布于各種組織結(jié)構(gòu)內(nèi)，經(jīng)過下疳期、梅毒疹期而至晚期梅毒。晚期病變不僅發(fā)生于黏膜皮膚，還可侵犯人體各種組織結(jié)構(gòu)，偶見于眼眶，發(fā)生眶梅毒性骨膜炎和樹膠腫?！九R床表現(xiàn)】1.局部病變處疼痛及壓痛，有時(shí)有三叉神經(jīng)痛。2.如病變侵犯視神經(jīng)，會導(dǎo)致視力減退，視乳頭水腫、萎縮。3.梅毒性樹膠腫位于眶深部，可引起眼球向前突出，位于前部則向一側(cè)移位。4.病變侵犯眼外肌，發(fā)生眼球轉(zhuǎn)動受限及復(fù)視?！驹\斷要點(diǎn)】1.傳染史冶游史，并有下疳、皮疹過程。2.血清檢驗(yàn)梅毒血清檢驗(yàn)陽性。3.典型的臨床表現(xiàn)。4.影像學(xué)檢查骨膜肥厚，骨破壞，眶內(nèi)軟組織塊影?！局委煼桨讣霸瓌t】采用驅(qū)梅療法。（四）眶放線菌病【概述】原發(fā)于眼眶的放線菌病甚為少見，多由鼻竇感染蔓延而來，也可由口腔病灶沿上頜骨表面蔓延至眼眶，偶見穿通傷直接感染所致。病變基本形式為慢性肉芽腫，向周圍組織浸潤?！九R床表現(xiàn)】1.炎癥發(fā)生于眼球后時(shí)，可引起眼球向前突出。病變侵犯眼眶前部時(shí)，則使眼球向一側(cè)移位。由于病變多由篩竇繼發(fā)感染所致，因此眼球向顆側(cè)移位。2.病變位于眶前部時(shí)，可捫及眶內(nèi)硬性腫物。3.皮膚破潰可形成瘺道。4.當(dāng)病變侵犯眼外肌、眼球運(yùn)動神經(jīng)時(shí)，或因機(jī)械性障礙可引起眼球運(yùn)動受限及復(fù)視。5.病變由眶上裂向頓內(nèi)蔓延，可侵犯腦膜引起腦膜炎、腦膿腫而危及生命?！驹\斷要點(diǎn)】1.有鼻竇、口腔病灶。2.瘺道引流液中發(fā)現(xiàn)放線菌?！局委煼桨讣霸瓌t】1.應(yīng)用抗真菌藥物。2.肉芽腫性病變久治不愈時(shí)，應(yīng)予手術(shù)切除。（五）真菌感染【概述】真菌廣泛存在于空氣、土壤以及腐質(zhì)物中。當(dāng)人體抵抗力降低時(shí)，可發(fā)生真菌病。眼眶真菌病多由鄰近結(jié)構(gòu)蔓延而來，特別是鼻竇病變。感染眼眶的真菌，除以上所述的放線菌外，還可有毛真菌、曲真菌、念珠菌、隱球菌等，這些真菌侵犯眼眶的基本病理過程為炎性肉芽腫，引起類似于放線