慢性閉角型青光眼護(hù)理查房

慢性閉角型青光眼

護(hù)理查房宋燕紅2016.4.18眼外觀圖

眼球結(jié)構(gòu)圖房水的循環(huán)途徑睫狀體產(chǎn)生進(jìn)入后房越過(guò)瞳孔到達(dá)前房再?gòu)那胺拷堑男×壕W(wǎng)進(jìn)入Schlemm管然后通過(guò)集液管和房水靜脈匯入鞏膜表面的睫狀前靜脈回流到血循環(huán)青光眼概念

青光眼是由于眼壓超過(guò)了視神經(jīng)所能耐受的程度而引起視神經(jīng)損害和視野缺損的一組眼病。

眼壓是眼內(nèi)容物作用于眼球壁的壓力，正常人眼壓平均值為16mmHg,正常眼壓定義在10～21mmHg

什么是眼壓？

眼壓的測(cè)量自動(dòng)眼壓計(jì)（NCT）手持眼壓計(jì)青光眼分類原發(fā)性青光眼繼發(fā)性青光眼先天性青光眼混合型青光眼閉角型青光眼開角型青光眼青光眼的臨床診斷1、眼壓2、房角(裂隙燈；前房角鏡)3、視野4、視盤變化旁中心暗點(diǎn)弓形暗點(diǎn)管狀視野及顳側(cè)視島青光眼視野改變視野縮小的表現(xiàn)

病程先兆期急性發(fā)作期間歇期慢性期

絕對(duì)期臨床前期先兆期臨床前期

臨床表現(xiàn)Content03Content02當(dāng)一眼急性發(fā)作被確診為本病，另一眼只要具有淺前房、虹膜膨隆、房角狹窄等表現(xiàn)，即使患者沒(méi)有任何臨床癥狀也可以診斷為臨床前期。另外，部分患者在急性發(fā)作前沒(méi)有自覺(jué)癥狀，但具有上述的眼球解剖特征或青光眼家族史，尤其是在誘發(fā)因素如暗室實(shí)驗(yàn)后房角關(guān)閉，眼壓明顯升高，也可診斷為本病的臨床前期。

（一）臨床前期急閉青淺前房

臨床表現(xiàn)

（二）先兆期表現(xiàn)為一過(guò)性或反復(fù)多次的小發(fā)作,在情緒波動(dòng)、腦力或體力過(guò)度疲勞，閱讀過(guò)久或看電視、電影之后，輕度頭痛、眼脹、惡心、視朦、一時(shí)性虹視，休息后自行緩解。（三）急性發(fā)作期（1）劇烈的眼球脹痛，同側(cè)偏頭痛伴惡心、嘔吐等全身癥狀。（2）眼瞼水腫，球結(jié)膜混合性充血，伴球結(jié)膜水腫。（3）角膜水腫，呈霧狀或毛玻璃狀（4）瞳孔呈縱橢圓形中度散大，對(duì)光反射消失。（5）前房極淺，周邊部前房幾乎完全消失。（6）眼壓升高，50-100mmHg。臨床表現(xiàn)角膜水腫前房淺

臨床表現(xiàn)

（四）間歇期

急性發(fā)作期經(jīng)積極藥物治療后或小發(fā)作自行緩解后，小梁網(wǎng)尚未受到嚴(yán)重?fù)p害。房角開放或大部分開放，房水排除功能恢復(fù)正常，表現(xiàn)為眼壓下降至正常，癥狀消退，視力部分或全部恢復(fù)，但因瞳孔阻滯的病理基礎(chǔ)尚未解除，隨時(shí)有再發(fā)作的可能。（五）慢性期

急性大發(fā)作或多次小發(fā)作后，房角發(fā)生廣泛粘連，小梁功能嚴(yán)重?fù)p傷，表現(xiàn)為眼壓中度增高，視力進(jìn)行性下降，眼底可見青光眼性視盤凹陷，并伴有相應(yīng)的視野缺損。臨床表現(xiàn)（六）絕對(duì)期

青光眼晚期，眼壓持續(xù)升高，眼組織特別是視神經(jīng)已遭到嚴(yán)重破壞，視功能完全喪失，視力已下降至無(wú)光感且無(wú)法挽救，偶爾可因眼壓升高或角膜變性出現(xiàn)劇烈的眼痛、頭痛、瞳孔極度散大強(qiáng)直等癥狀

治療原則

（1）迅速降低眼壓，使已閉塞的房角開放；（2）眼壓下降后及時(shí)選擇適當(dāng)手術(shù)降眼壓常用藥物分類

1、擬副交感神經(jīng)藥（縮瞳劑）常用劑型：最常用為1%-4%毛果蕓香堿滴眼液，每日3-4次或4%毛果蕓香堿凝膠，每晚一次滴眼。作用機(jī)制：直接興奮虹膜括約肌，縮小瞳孔和增加虹膜張力，解除周邊虹膜對(duì)小梁網(wǎng)的阻塞，使房角重新開放，為治療ACG的一線藥。對(duì)于OAG，它的降眼壓機(jī)制為刺激睫狀肌收縮，牽引鞏膜突和小梁網(wǎng)，減小房水外流阻力。副作用：可引起眉弓疼痛，視物發(fā)暗，近視加深等，若用高濃度制劑頻繁滴眼，還可能產(chǎn)生胃腸道反應(yīng)、頭痛、出汗等全身中毒癥狀。藥物治療

2、β腎上腺能受體阻滯劑常用劑型：0.25%-0.5%噻嗎洛爾、鹽酸卡替洛爾作用機(jī)制：通過(guò)抑制房水生成降低眼壓。副作用：對(duì)有心傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘者禁用。

3、腎上腺能受體激動(dòng)劑常用劑型：①β2受體激動(dòng)劑，主要有1%的腎上腺素，0.1%地匹福林②α2受體激動(dòng)劑，0.2%溴莫尼定作用機(jī)制：β2受體激動(dòng)劑：促進(jìn)房水經(jīng)小梁網(wǎng)及葡萄膜、鞏膜外流途徑引流，隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)又可抑制房水形成。

α2受體激動(dòng)劑：減少房水形成，促進(jìn)房水經(jīng)葡萄膜鞏膜排出。

藥物治療副作用：β2受體激動(dòng)劑：腎上腺素滴用后有短時(shí)間結(jié)膜貧血及瞳孔擴(kuò)大，因此禁用于ACG，也可以導(dǎo)致囊樣黃斑水腫，無(wú)晶體眼病人不宜使用，對(duì)于嚴(yán)重高血壓、冠心病患者禁用。α2受體激動(dòng)劑：對(duì)心肺功能無(wú)明顯影響。

4、前列腺素衍生類常用劑型：0.005%拉坦前列素作用機(jī)制：增加房水經(jīng)鞏膜葡萄膜外流通道排出，但不減少房水生成，不影響心肺功能。副作用：局部短暫性燒灼、刺痛、癢感、結(jié)膜充血，長(zhǎng)時(shí)間用藥，可使虹膜色素增加。

藥物治療藥物治療

5、碳酸酐酶抑制劑常用劑型：醋甲唑胺、乙酰唑胺、2%派立明作用機(jī)制：通過(guò)減少房水生成降低眼壓。副作用：久服可引起口唇、面部及指趾甲麻木，全身不適，腎絞痛、血尿等不宜長(zhǎng)期使用。

6、高滲劑常用劑型：20%甘露醇、50%甘油作用機(jī)制：可在短之間內(nèi)提高血漿滲透壓，使組織特別是玻璃體內(nèi)的水分進(jìn)入血液，從而減少眼內(nèi)容，迅速降低眼壓，但降壓作用2-3h后即消失，用于治療ACG急性發(fā)作和某些有急性眼壓增高的繼發(fā)性青光眼。副作用：使用高滲劑后，因顱內(nèi)壓降低病人出現(xiàn)頭痛惡心，用藥后宜平臥休息，甘油糖尿病患者禁用。手術(shù)治療1建立新的眼內(nèi)房水流出途徑（如虹膜周切術(shù)）；建立新的眼外房水流出途徑（濾過(guò)性手術(shù)如小梁切除術(shù)，房水引流物植入術(shù)。2疏通原來(lái)的房水流出途徑（前房角切開、房角分離術(shù)、小梁切開）

3減少房水生成（睫狀體冷凍、透熱以及光凝術(shù)）護(hù)理查房---病情介紹

患者姓名：崔繼川性別：年齡：57歲民族：漢族婚姻：已婚主訴：右眼視物不清2年余?，F(xiàn)病史：患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右眼視物不清，無(wú)眼紅、眼疼，無(wú)頭痛、惡心、嘔吐，無(wú)虹視、復(fù)視，無(wú)畏光、流淚，無(wú)視物變形、變色，未予診療，現(xiàn)為求系統(tǒng)治療，前來(lái)我院，門診以“慢性閉角型青光眼/OU”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)飲食睡眠好，大小便正常。既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病史及結(jié)核、肝炎等傳染病接觸史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史及藥物、食物過(guò)敏史，否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。體格檢查

T36.0℃P86次/分R21次/分BP135/80mmHg。?？茩z查：視力右眼0.6左眼0.8，矯正視力右眼+1.75DS/--不提高，左眼+0.25DS/+0.25DC*150--1.0，眼壓OD33.7mmHgOS22.3mmHg，右眼結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，前房中深，虹膜紋理清，瞳孔圓，直徑約3.5mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，晶狀體皮質(zhì)輕混，玻璃體輕度混濁，眼底視盤色可，C/D約0.9，中心凹反光不清，視網(wǎng)膜在位，視網(wǎng)膜血管未見明顯異常；左眼結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，前房中深，虹膜紋理清，瞳孔圓，直徑約3mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，晶狀體皮質(zhì)輕混，玻璃體輕度混濁，眼底視盤色可，C/D約0.3，中心凹反光不清，視網(wǎng)膜在位，視網(wǎng)膜血管未見明顯異常。

體格檢查輔助檢查：2016-03-26UBM示：右眼前房軸深2mm，虹膜輕膨隆，6：00-9：00方位房角開放但較窄，余方位房角關(guān)閉，晶體位置可；左眼前房軸深2mm，虹膜輕膨隆，各方位房角開放但較窄，晶體位置可。初步診斷1.慢性閉角型青光眼/OU2.年齡相關(guān)性白內(nèi)障/OU3.屈光不正/OD治療措施入院給予眼科護(hù)理常規(guī)，三級(jí)護(hù)理，普通飲食，留陪人，視力檢查qd，裂隙燈檢查qd，眼底檢查qd，眼壓檢查每天6次；（1）0.5%左氧氟沙星滴眼液右眼qid（2）0.5%左氧氟沙星滴眼液左眼q2h（3）鹽酸卡替洛爾滴眼液右眼bid（4）酒石酸溴莫尼定滴眼液右眼bid（5）醋甲唑胺片25mg口服bid（首劑加倍）

治療措施完善術(shù)前準(zhǔn)備后患者于2016-04-1116:05-16:52在局麻下行右眼小梁切除術(shù)，術(shù)后給予右眼敷料包扎，眼科術(shù)后護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，普通飲食，留陪人，視力檢查qd，裂隙燈檢查qd，眼底檢查qd，小換藥qd，眼壓檢查qd，NS250ml地塞米松磷酸鈉注射液2ml靜滴qd。于2016-4-12給予二級(jí)護(hù)理；（1）0.5%左氧氟沙星滴眼液雙眼tid

（2）普拉洛芬滴眼液雙眼qid

（3）硫酸阿托品眼用凝膠右眼tid治療措施

（4）0.5%托吡卡按滴眼液左眼qid

（5）妥布霉素地塞米松滴眼液雙眼qid

（6）妥布霉素地塞米松眼膏雙眼qn

（7）琥乙紅霉素片0.375g口服tid護(hù)理診斷（術(shù)前）1、疼痛與眼壓增高有關(guān)。2、焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后和日常生活質(zhì)量有關(guān)。3、睡眠形態(tài)紊亂與眼壓升高導(dǎo)致頭痛、眼痛有關(guān)。4、有受傷的危險(xiǎn)與視力下降有關(guān)5、知識(shí)缺乏缺乏相關(guān)的防治及護(hù)理知識(shí)。護(hù)理診斷護(hù)理措施（術(shù)前）（一）疼痛

1、密切觀察患者眼痛、頭痛、惡心嘔吐情況及視力變化，估計(jì)眼壓增高的程度和疼痛的程度。

青光眼

2、降低眼壓：遵醫(yī)囑靜脈快速滴入20%甘露醇250ml，使組織處于相對(duì)脫水狀態(tài)，口服乙酰唑胺抑制房水分泌，快速降低眼壓；注意觀察用藥反應(yīng)。

3、飲食與休息：指導(dǎo)患者采取頭高足低位，臥床休息，保證充足睡眠；進(jìn)低鹽清淡飲食，一次飲水量不超過(guò)200ml，每日總量控制在1500ml以內(nèi)，使體液相對(duì)減少，以降低眼壓。

4、對(duì)患者的疼痛作出反應(yīng)，給予安慰，向患者解釋說(shuō)明引起眼壓增高的誘發(fā)因素及有效地控制眼壓的方法。護(hù)理措施（術(shù)前）（二）焦慮1、向患者及家屬介紹主管醫(yī)生、護(hù)士、同室病友，介紹病房環(huán)境、設(shè)施及有關(guān)規(guī)章制度。青光眼2、主動(dòng)了解和觀察患者的各種需求，及時(shí)給予幫助、滿足其需要。3、指導(dǎo)患者掌握自我調(diào)整的方法，如同病友談心，外出散步，聽廣播、音樂(lè)等。護(hù)理措施（術(shù)前）

（三）睡眠形態(tài)紊亂

1.引導(dǎo)患者說(shuō)出睡眠醒他改變的性質(zhì)（入睡困難、早醒、多夢(mèng)等）分析原因）2.晚間睡前溫水泡腳或溫水浴，200ml溫?zé)狨r牛奶，使機(jī)體充分放松，促進(jìn)睡眠。3.提供安靜舒適的睡眠環(huán)境，避免聲音和光線的刺激，減少干擾。4、必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥或鎮(zhèn)痛藥。青光眼護(hù)理措施（術(shù)前）（四）有受傷的危險(xiǎn)

1、為患者提供安全的活動(dòng)場(chǎng)所。保證充足的照明，室內(nèi)物品擺放有序,地面防水、防滑。

2、下床活動(dòng)時(shí)，動(dòng)作宜緩慢。

青光眼護(hù)理措施（術(shù)前）

（五）知識(shí)缺乏

鼓勵(lì)患者及家屬提出有關(guān)疾病與治療方面的問(wèn)題，給予解釋說(shuō)明，介紹有關(guān)眼病的基本知識(shí)、治療方法和效果，使患者了解疾病的轉(zhuǎn)歸，以減輕對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂。

青光眼護(hù)理診斷（術(shù)后）術(shù)后護(hù)理診斷

1、疼痛—與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)3、潛在并發(fā)癥—前房積血、眼內(nèi)炎2、感知的改變—與患眼手術(shù)包扎有關(guān)護(hù)理措施（術(shù)后）（一）疼痛

1、觀察術(shù)后疼痛情況.

術(shù)后24小時(shí)傷口疼痛屬于正?，F(xiàn)象，口服或肌注一般止痛劑可以緩解，如果不能緩解或術(shù)后2-3天又出現(xiàn)劇烈疼痛，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，查找原因以便合理處理。

2、分散病人的注意力，可聽輕音樂(lè)緩解頭痛護(hù)理措施（術(shù)后）（二）感知的改變

1、觀察患者生活自理能力的程度，根據(jù)其自理能力的程度，制定相應(yīng)的防護(hù)措施。

2、病房?jī)?nèi)應(yīng)光線充足，地面應(yīng)防水、防滑、防止障礙物阻擋患者經(jīng)?；顒?dòng)的區(qū)域。

3、病房燈光開關(guān)及呼叫器應(yīng)放在患者能夠觸及的地方。護(hù)理措施（術(shù)后）（三）潛在并發(fā)癥

1、觀察眼部情況，有無(wú)分泌物及疼痛，觀察充血及切口愈合情況。

2、加強(qiáng)下列預(yù)防性保護(hù)措施：（1）限制頭部用力活動(dòng)（2）避免突然翻身和坐起（3）避免劇烈咳嗽及用力閉眼（4）保持大便通暢

3、換藥、點(diǎn)眼藥時(shí)動(dòng)作輕柔、避免按壓眼球。

4、避免眼外傷：術(shù)眼紗布遮蓋，避免受壓或碰傷。

5、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。健康教育

青光眼護(hù)理注意事項(xiàng)1.閉角型青光眼病人在暗室內(nèi)不宜久留，否則會(huì)使瞳孔散大，眼壓增高。

健康教育

2.控制飲水量，一次飲水量不宜超過(guò)200毫升。一次飲水過(guò)多，血液稀釋，血漿滲透，眼壓降低，可使房水增加，眼壓升高。

健康教育3.衣服要寬松，睡眠時(shí)枕頭要墊高。這樣有利于血液回流，使眼壓降低。

健康教育

4.少喝濃茶、咖啡，少吃辛辣等刺激性食物。因?yàn)檫@些東西可使血管神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞發(fā)生紊亂，導(dǎo)致血管舒縮功能失調(diào)，使眼壓升高

5、保持每天的大便通暢。對(duì)同時(shí)伴有習(xí)慣性便秘的青光眼病人，每日可服蜂蜜通便，同時(shí)也要多吃蔬菜水果及粗纖維食物，也可多吃植物油來(lái)改善腸內(nèi)潤(rùn)滑度。肉類、糖類宜少食，因肉類、糖類不含纖維素，會(huì)減弱胃腸的蠕動(dòng)功能?？捎蒙徸尤?0克，百合30克，加水適量用文火燉爛。每日1劑，臨睡前食用。

健康教育

患者出院情況右眼0.6左眼0.8眼壓OD14mmHgOS17mmHg，右眼結(jié)膜無(wú)充血，上方結(jié)膜面切口對(duì)合好，縫線在位，濾過(guò)泡彌散，角膜透明，前房淺II，房閃（+），上方虹膜周切口暢，瞳孔藥物性散大，眼底視盤色可，C/D約0.9，中心凹反光不清，視網(wǎng)膜在位，視網(wǎng)膜血管未見明顯異常。左眼結(jié)膜無(wú)充血，縫線在位，角膜透明，前房中深，虹膜周切口暢，晶體皮質(zhì)混濁，視盤色可，C/D約0.3，中心凹反光不清，視網(wǎng)膜在位，視網(wǎng)膜血管未見明顯異常。

出院指導(dǎo)

（一）衣衣領(lǐng)、衣服都不要過(guò)緊，男士最好不要系領(lǐng)帶，女士最好不要長(zhǎng)時(shí)間佩戴過(guò)重、過(guò)緊的項(xiàng)鏈飾品。避免頸靜脈回流受阻，房水循環(huán)障礙。